PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No.1 Kode Pos : 83363

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : 470 / / TP / X / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ,Desa Tempos Kecamatan Gerung Kabupaten
Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama Lengkap : MAHNUN
Tempat/Tgl. lahir : Lombok Barat, 12-10-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Cerai Hidup
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Kayu Putih, Desa Tempos, Kec.Gerung,
Kabupaten Lombok Barat .
Yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan, Pengecekan serta Pemeriksaan
kami adalah penduduk yang bertempat tinggal di wilayah kami Dusun Kayu Putih, Desa
Tempos Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan memang benar
dalam keadaan tidak mampu / miskin untuk Membiayai pengobatan dirumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Lombok Barat ( RSUD TRIPAT GERUNG ).
Apabila pernyataan saya ini tidak benar berdasarkan hasil temuan uji petik oleh pengawas
fungsional (BPK, BPKP, Insfektorat) dll, Kami bersedia mengembalikan biaya yang telah
dikeluarkan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempos, 31 Oktober 2019
A.n KEPALA DESA TEMPOS
Sekretaris Desa

( SAMSUDIN )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No.1 Kode Pos : 83363

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : 470 / / TP / III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ,Desa Tempos Kecamatan Gerung Kabupaten
Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama Lengkap : HERYANTO
NIK : 5201011310890002
Tempat/Tgl. lahir : Batu Goleng, 13-10-1989
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun Batu Goleng, Desa Tempos, Kec.Gerung,
Kabupaten Lombok Barat .
Yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan, Pengecekan serta Pemeriksaan
kami adalah penduduk yang bertempat tinggal di wilayah kami Dusun Batu Goleng, Desa
Tempos Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan memang benar
dalam keadaan tidak mampu untuk membiayai perawatan/pengobatan istri / anaknya yang
melahirkan di Rumah Sakit Umum Daerah P3 Gerung Kabupaten Lombok Barat,adapun nama
anggota keluarga sbb :
No Nama L/P Tanggal lahir Hubungan Alamat
1 Heryanto L 13-10-1989 Kep.Keluarga Batu Goleng
2 Elia almin Relawati P 12-02-1983 Istri Batu Goleng
3 Herliandita Yolanda P 24-12-2012 Anak Batu Goleng
4 Tasya Ananda P 23-01-2016 Anak Batu Goleng

Apabila pernyataan saya ini tidak benar berdasarkan hasil temuan uji petik oleh pengawas
fungsional (BPK, BPKP, Insfektorat) dll, Kami bersedia mengembalikan biaya yang telah
dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempos, 17 Maret 2020
A.n KEPALA DESA TEMPOS
Sekretaris Desa

( SAMSUDIN )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
KECAMATAN GERUNG
DESA TEMPOS
Sekretariat : Jalan Gunung Sasak No.1 Kode Pos : 83363

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)

Nomor : 470 / / TP / III / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ,Desa Tempos Kecamatan Gerung Kabupaten
Lombok Barat, menerangkan dengan sebenarnya kepada :
Nama Lengkap : BAYI NYONYA ELIA ALMIN RELAWATI
NIK : 52010152028330004
Tempat/Tgl. lahir : Bile Kedit, 12-02-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Batu Goleng, Desa Tempos, Kec.Gerung,
Kabupaten Lombok Barat .
Yang namanya tersebut diatas sepanjang pengetahuan, Pengecekan serta Pemeriksaan
kami adalah penduduk yang bertempat tinggal di wilayah kami Dusun Batu Goleng, Desa
Tempos Kecamatan Gerung Kabupaten Lombok Barat dan yang bersangkutan memang benar
dalam keadaan tidak mampu untuk membiayai perawatan/pengobatan Bayi Nyonya Elia Almin
Relawati, di Rumah Sakit Umum Daerah P3 Gerung Kabupaten Lombok Barat.
Apabila pernyataan saya ini tidak benar berdasarkan hasil temuan uji petik oleh pengawas
fungsional (BPK, BPKP, Insfektorat) dll, Kami bersedia mengembalikan biaya yang telah
dikeluarkan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tempos, 17 Maret 2020
A.n KEPALA DESA TEMPOS
Sekretaris Desa

( SAMSUDIN )