FM-UAD-PBM-02-08/R1

SURAT PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI

Kepada :
Yth Bapak Rektor
c.q Kepala Biro Akademik dan Admisi
Universtas Ahmad Dahlan

Assalamu'alaikum Wr. Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Fakultas :
Jumlah Sks yg ditempuh :
IPK :
No Telp/HP :

Nama Orang Tua :

Alamat Orang Tua :

Mengajukan Surat Permohonan Pengunduran Diri sebagai mahasiswa Universitas Ahmad Dahlan, dengan alasan :
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Keterangan bebas tanggungan laboratorium
2. Surat Keterangan bebas tanggungan perpustakaan
3. Surat Keterangan lunas administrasi keuangan yang lalu
4. Surat Keterangan pendukung jika ada/diperlukan.
5. KTM Asli yang berlaku
Demikianlah Surat Permohonan Pengunduran Diri Mahasiswa ini diajukan untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya, diucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr Wb.

Yogyakarta, ……………
Mengetahui, Mengajukan,
Penasehat Akademik Mahasiswa
Bermaterai
Rp. 10.000

NIM.

Dekan Kaprodi

*). Surat ini resmi bila dibubuhi Stempel Fakultas

======= potong disini oleh BAA =========================================

Kartu Pengambilan Surat Pengunduran Diri

Nama : .............................................................
NIM : .............................................................
Prodi & Fak : .............................................................

Pengambilan Surat dapat dilayani tggl ........................... di BAA -UAD dg membawa kartu ini.