PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN
Jl. Ahmad Yani No. 11 Telp. (0343) 631539 Pasrepan 67156
E-mail : pkmPasrepan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASREPAN

NOMOR: 440/35/424.072.09/2022

TENTANG

PELAYANAN KLINIS DIPUSKESMAS PASREPAN

KEPALA PUSKESMAS PASREPAN

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis merupakan elemen penting dalam

upaya untuk menjaga kualitas pelayanan dan pelaksanaan program
di Puskesmas Pasrepan;
b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, dapat dicapai
dengan meningkatkan mutu Pelayanan Klinis di Puskesmas Pasrepan
;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan huruf b, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Pelayanan klinis di Puskesmas Pasrepan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290/
Menkes/ PER /III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomer 55 tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 tahun
2019 tentang Keperawatan ;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/2320/2020 Tentang standar profesi bidan;

1
 2

6. Keputusan Menteri Kesehatan No Hk01.07/ Menkes/1186 tahun

2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama ;
7. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Kesehatan Nomor HK
.02.02/ D/4871 / 2023 tentang Instrumen Survey Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat ;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomor 4 tahun 2019 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 2 tahun 2014 tentang
Retribusi Pelayanan di UPTD Kesehatan Puskesmas dan UPTD
Kesehatan Laboratorium Kesehatan Daerah;
9. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia 2013.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PASREPAN TENTANG PELAYANAN KLINIS
DI PUSKESMAS PASREPAN

KESATU : Menetapkan Pelayanan klinis mulai dari pendaftaran sampai dengan

pemulangan dan Rujukan di Puskesmas Pasrepan.
KEDUA : Menetapkan Kebijakan Pelayanan Klinis Di Puskesmas Pasrepan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pasrepan
Pada tanggal : 03 Januari
2022
KEPALA PUSKESMAS
PASREPAN

ARIS KURNIAWAN

NIP. 198312242010011018
 3

LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PASREPAN NOMOR :
TANGGAL : 03 Januari 2022.

1. BAGAN ALUR PELAYANAN DAN PENDAFTARAN

ALUR PELAYANAN

Pasien datang mengambil

No. Antrian

Pendaftaran Pasien

Rujukan Rujukan
External Internal
1. Poli Umum
2. Poli Lansia 1. Tindakan
Rumah 3. Poli MTBS (UGD)
Sakit 4. Poli Gigi 2. Laboratorium
5. Poli KIA 3. Gizi
6. Tindakan (UGD) 4. Rawat Inap
7. Rawat Inap

Kasir

Pengambilan Obat

Pasien Pulang
 4

ALUR PENDAFTARAN

Antrian warna merah

Usia >60 tahun(Lansia)
Pasien datang mengambil Penyandang Disabilitas
No. Antrian
Antrian warna biru
Usia <60 tahun

Pasien dipanggil sesuai No.

Urut Antrian

Baru

Menanyakan: KTP, Menanyakan: Kartu

KK, BPJS/KIS jika Berobat Pasien,
pasien mempunyai BPJS/KIS jika pasien
mempunyai

Pasien didaftarkan oleh petugas dengan Menyiapkan rekam

memasukkan identitas pasien kedalam E-Puskesmas medis pasien

Pasien dipersilahkan menuju

poli yang dituju

Petugas Pendaftaran
mengantar Rekam Medis ke
poli yang dituju pasien
 5

2. Petugas dan Kompetensinya

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PASREPAN NOMOR :
TANGGAL : 03 Januari 2022.

SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

Nama : No Rekam Medis
Tanggal
Tanda dan Kuning
Gejala Hijau Merah

□ Tampak
□ Sadar mengantuk /
KESADARAN □ Tidak sadar
penuh gelisah bicara
tidak jelas
□ Nafas □ Tampak
PERNAFASAN □ Tidak bernapas
normal sesak

RESIKO □ Resiko □ Resiko

□ Resiko Tinggi
JATUH rendah sedang

□ Ada (Tingkat □ Nyeri dada kiri

NYERI DADA □ Tidak ada
sedang) tembus punggung

SKALA NYERI

Lokasi :

□ 1-3 □ 4-6 □ 6 - 10

BATUK □ Tidak ada □ Batuk > 2

minggu

KEPUTUSAN □ Sesuai □ Poli □ IGD

Antrian disegerakan
 6

1. Jenis dan Jadwal Pelayanan.

NO JENIS PELAYANAN JADWAL PELAKSANAAN JAM
1 Pelayanan Pendaftaran Senin s/d Kamis 07.00 – 11.00
Jum’at 07.00 – 10.00
Sabtu 07.00 – 10.30

2 Pemeriksaan Umum Senin s/d Kamis 07.30 - 12.00

Jumat 07.30 - 11.00
Sabtu 07.30 - 11.30
3 Kesehatan Gigi dan Mulut Senin s/d Kamis 07.30 - 12.00
Jumat Sabtu 07.30 - 11.00
07.30 - 11.30
4 KIA (Kesehatan Ibu dan Anak) dan Imunisasi
a. Pemeriksaan ibu hamil Senin s/d Kamis 07.30 - 12.00
dan nifas Jumat Sabtu 08.00 - 10.00
-
c. Pemeriksaan calon Rabu 07.30-12.00
pengantin
Imunisasi
a. Pelayanan dasar imunisasi Senin & Kamis 07.30 - 12.00
DPT, HB, HIB,Polio, HB
inject, IPV, PCV

b. Imunisasi TT Senin s/d Kamis 07.30 - 12.00

Jum’at 08.00 - 10.00
Sabtu 07.30 - 11.30
c. Imunisasi Pelayanan Rabu kedua 07.30 - 12.00
Dasar
Imunisasi Campak dan
BCG
5 KB
a. IUD atau Implant Kamis 08.00- 11.00
b. Suntik astau pil Senin s/d Sabtu 07.30 - 12.00
Jumat 08.00 - 10.00
Senin s/d Kamis 08.00 - 11.00
c. Pemeriksaan IVA Sabtu
6 Pelayanan Laboratorium Senin s/d Kamis 07.30 - 12.00
Jumat 08.00 - 10.00
Sabtu 08.00 - 11.00
7 Pelayanan Kefarmasian Senin s/d Kamis 07.30 - 12.00
Jumat Sabtu 08.00 - 10.00
08.00 - 11.00
8 Pelayanan Gizi Senin s/d Kamis 07.30 - 12.00
Jumat 08.00 - 10.00
Sabtu 08.00 - 11.00
9 Pelayanan Terpadu
a. Konsultasi Sanitasi Senin & Kamis 07.30 – 12.00
b. Konsultasi Gizi Senin s/d Kamis 07.30 – 12.00
Jum’at 08.00 – 10.00
Sabtu 07.30 – 11.30
c. Konsultasi Jiwa Selasa 07.30 – 12.00
Jum’at 08.00 – 10.00
10 UGD dan Rawat Inap Senin - Minggu 24 JAM

11 Pelayanan ISPA Senin s/d Kamis 07.30 – 12.00

 7

Jum’at 08.00 – 10.00

Sabtu 08.00 – 11.00

12 Pelayanan Poli MTBS Senin s/d Kamis 07.30 – 12.00

Jum’at 08.00 – 10.00
Sabtu 08.00 – 11.00

13 Pelayanan Pengendalian P2
Konsultasi TB Selasa 07.30 – 12.00
Kamis 07.30 – 12.00
Sabtu 08.00 – 11.00
Konsultasi Kusta Senin s/d Kamis 07.30 – 12.00
Jum’at 08.00 – 10.00
Sabtu 08.00 – 11.00
Konsultasi HIV Selasa 07.30 – 12.00
Kamis 07.30 – 12.00
 8

2. Syarat – SyarSat pendaftaran

a. Membawa KTP atau KK
b. Membawa kartu BPJS/Jamkesmas/Askes bila ada
c. Membawa Kartu Indentitas Berobat ( KIB) / Kartu Kuning

3. Tarif Pendaftaran

Sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomor 4 tahun 2019 tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Nomor 2 tahun 2014 tentang Retribusi Pelayanan di UPTD Kesehatan
Puskesmas dan UPTD Kesehatan Laboratorium Kesehatan Daerah;
9
 10

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PASREPAN
NOMOR :
TANGGAL : 03 Januari 2022.

A. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal / Skrining dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang
kompeten.
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian
lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan.
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi kedokteran dan standar asuhan
keperawatan, Asuhan kebidanan , Asuhan Keperawatan gigi dan Asuhan gizi
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang
tidak perlu.
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP.
7. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional
yang kompeten.
8. Petugas kesehatan harus mengetahui tentang alur pelayanan yang ada di Puskesmas
Pasrepan
9. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan.
10. Petugas Unit Gawat Darurat wajib melakukan proses triase untuk memperioritaskan
pasien sesuai dengan kebutuhan emergensi.
11. Petugas Unit Gawat Darurat harus melakukan pemeriksaan dan memastikan pasien
dalam kondisi stabil saat proses rujukan.
12. Petugas Kesehatan harus mampu memberikan pelayanan anastesi ( Anastesi lokal
terdiri dari Anatesi blok, Anastesi Topikal dan Anastesi Infiltrat) serta tersedia obat
anatesi lidocain,Pehacain dan Spray Ethyl Chloride.
13. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus tersedia.
14. Dilakukan transfer pasien atau rujukan internal antar setiap bagian apabila
diperlukan pelayanan secara tim.
15. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan dan
tempat yang memadai.
 11

16. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas
kesehatan.
17. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan harus sesuai dengan SOP
18. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu.
19. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien.
20. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien.
21. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan meperhatikan
efisiensi sumber daya.
22. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
23. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus
diinformasikan kepada pasien.
24. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
25. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
B. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan panduan ditiap unit layanan
klinis.
2. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan.
3. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis.
4. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis.
5. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan.
6. Selama proses pemberian anestasi lokal dilakukan monitoring status fisilogi pasien
baik sebelum saat maupun sesudah pemberian anestesi lokal.
7. Tindakan medis yang beresiko wajib diinformasikan kepada pasien sebelum
mendapat persetujuan.
8. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan.
9. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut.
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus berisiko tinggi.
 12

12. Pada saat tindakan pembedahan minor dilakukan monitoring kepada pasien sebelum
saat dan sesudah tindakan.
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian
obat/cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang
jelas.
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak lanjuti.
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu.
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan
pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan dipandu oleh prosedur yang ada.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi
tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
23. Pelayanan anestesi dan bedah minor dipandu dengan prosedur tetap.

24. Jenis –jenis obat anastesi antara lain : Lidokain, Spray ethyl chloride
25. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
kompeten.
26. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed consent.
27. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi sampai dengan
selesainya tindakan pasien dan pasien pulang.
28. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana
layanan.
C. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN
1. Pemulangan pasien rawat inap harus sesuai dengan SOP
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
pemulangan/rujukan.
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani pasien.
 13

4. Prosedur menerima rujuk balik pasien dari Rumah Sakit ke Puskesmas

a. Prosedur Klinis
1) Memperhatikan anjuran pengobatan / tindakan yang disampaikan oleh Rumah
sakit terakhir merawat pasien tersebut
2) Memantau kondisi klinis pasien
3) Melakukan tindak lanjut atau perawatan pasien
b. Prosedur Administratif
1) Meneliti isi surat balasan rujukan / surat rujuk balik dan mencatat informasi
tersebut di buku register pasien rujuk balik
2) Mencatat informasi, tindak lanjut sesuai umpan balik rujukan, serta
pemantauan (monitoring) pada rekam medis pasien
3) Pada program rujuk balik pasien BPJS kesehatan, obat rujuk balik diambil ke
apotek PRB yang bekerjasama dengan BPJS, dengan membawa kelengkapan
administratif : Resep PRB dari dokter FKTP, surat kunjungan BPJS yang
dicetak dari aplikasi Pcare, buku catatan kontrol obat bila perlu
4) Pada pasien non BPJS Kesehatan, obat rujuk balik diambil di Farmasi
Puskesmas Pasrepan
c. Jenis Penyakit yang termasuk dalam Program Rujuk Balik
1) BPJS Kesehatan
a. Diabetus Mellitus
b. Hipertensi
c. Jantung
d. Asma
e. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
f. Epilepsy
g. Schizophrenia
h. Stroke
i. Systemic Lupus Erythematosus 2).
Non BPJS Kesehatan
a. TB Paru
b. Kusta
c. HIV
 14

5. Daftar Nama Rumah Sakit Rujukan

1. RSUD BANGIL 0343-744900 JL.RAYA RACI –

KABUPATEN PASURUAN BANGIL

3. RSUD GRATI PASURUAN 0343-4508999 JL. RAYA

GRATI NO. 199, KEC.
GRATI

4 RSUD dr.R SOEDARSONO 0343-428290 JL. Dr. WAHIDON

KOTA PASURUAN SUDIRO HUSODO NO. 1-
4 PURUTREJO, KEC.
PURWOREJO KOTA
PASURUAN

6. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif

pelayanan.
7. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis.
8. Selama Pasien Dirujuk dilakukan Monitoring.
9. Resume klinis meliputi: identitas pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjut.
10. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
11. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh keluarga.
12. Kriteria merujuk meliputi pasien yang tidak mampu ditangani oleh Puskesmas
karena ketidaksesuaian kompetensi petugas dan tidak lengkapnya peralatan di
Puskesmas.
13. Pada saat proses rujukan pasein, petugas harus terus melakukan identifikasi
kebutuhan dan monitoring terhadap pasien untuk keamanan dan keselamatan pasien.
14. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang tindak
lanjut layanan dan diberikan resume medis pada saat pemulangan pasien
 15

LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PASREPAN NOMOR :
TANGGAL : Mei 2023.

Petugas Pemberi Layanan Klinis

 Jenis Layanan Nama Profesi

Pemeriksaan Umum Dr. Zauharotul Umdah Dokter Umum

16
Dr. Umi Mazidah DokterUmum
Sujono, Amd.Kep Perawat
Yanuari Tri
Perawat

Kesehatan Gigi dan Dr. Yunda Sis Wulandari Dokter gigi

Mulut Bandi Siswanto Perawat

KIA Bumil dan Nifas Rosati Bidan

Pelayanan KB Warita istiana Bidan

Pelayanan Nita Cipta Ningrum Analis Kesehatan

Laboratorium Rina Ika
Kesehatan Novinda Sanitarian
Lingkungan
Pelayanan Umi Bariroh Apoteker
Kefarmasian Aulia Pratiwi Asisten Apoteker
Nadifatus sania Staf
MTBS Ida Sulistyowati Perawat
Wahidah Bidan
Pelayanan Gizi Ikan Nur intan sari Gizi
Pelayanan TB / Kusta Wahyu tin Sudirman Perawat

Pelayanan ISPA Primanda ardhiansyah Perawat

Pendaftaran dan Rekam Bunga Diandra Alif Perekam Medis

Medis Habibah Staf
Ahmad arifin Staf

Pelayanan TB Yanuari Tri Perawat

Pelayanan Jiwa Laura Viqa Ainur P Perawat

Pelayanan Imunisasi Marodi Mubarok Perawat

UGD ,Rawat inap Aris rizal, S.Kep,ns Perawat

Laura viqa AP, Amd,Kep Perawat
Dian Nugra, Amd.Kep Perawat
Perawat
Wahyu tin Sudirman, S.Kep.,Ns Perawat
Sujono, Amd,Kep Perawat
Marodi Mubarok, Amd,Kep Perawat
Primanda ardhi., Amd,Kep Perawat
Maria Ulfa, Amd.Kep Perawat
Nina Rakhmania, Amd,Kep Perawat
Irna Wulandari, S.Kep.,Ns Perawat
Dwi Rosiydatun, Amd,Kep Perawat
Syafii rifan., Amd,Kep Perawat
M. Firman, Amd,Kep Perawat
Suciati, Amd,Kep Perawat
musdalifah, Amd,Kep. Perawat
M. Samsul Arifin, Amd,Kep. Perawat
Eka Silvia, Amd,Kep. Perawat
 17

LAMPIRAN V : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PASREPAN

NOMOR :
TANGGAL : 2 Mei 2023.

FORM LAPORAN TINDAKAN OPERASI

LAPORAN NAMA PASIEN NO. RM :
TINDAKAN / UNIT /RUANG : UMUR :
OPERASI
Nama Dokter Nama Perawat

Jenis Anestesi

Nama/Macam oprasi/Tindakan

Tanggal oprasi/Tindakan Jam Tindakan Jam Tindakan Lama Operasi/ Tindakan

Dimulai selesai

Diagnosis Prabedah

Diagnosis Pascabedah

Paraf (√) Klasifikasi

Tindakan Pembedahan :
Ya Tidak Mayor
1. Petugas melakukan pemeriksaan subjektif (anamnesa) dan pemeriksaan Medium
objektif (TTV) sesuai dengan data pada kolom PRE ANASTESI Minor
2. Petugas melakukan asepsis dan isolasi daerah kerja (gusi daerah sekitar akar gigi emergency
yang akan dicabut) Elektif
3. Petugas melakukan anastesi lokal gigi sesuai indikasi (infiltrasi atau blok) Poliklinik
dengan cara aspirasi lalu deponir cairan anastesi
4. Petugas melakukan pemeriksaan subjektif dan pemeriksaan objektif (TTV)
kembali sesuai dengan data pada kolom PRA ANASTESI
5. Petugas melakukan separasi gigi dan dilanjutkan tindakan pencabutan gigi
dengan gerakan luksasi dan rotasi
6. Petugas memeriksa kelengkapan gigi dan kuret soket gigi
7. Petugas melakukan instruksi post ekstraksi
a. Tampon harus digigit 30 menit;
b. Jika daerah bekas pencabutan berdarah, darah tidak boleh dihisap-hisap;
c. Daerah bekas pencabutan tidak boleh dibuat berkumur, tidak boleh disikat;
d. Pasien tidak boleh makan/minum yang panas ± 2 jam setelah pencabutan;
e. Pasien tidak boleh merokok (bila merokok);
8. Petugas memberikan medikasi (bila perlu)
9. Petugas melakukan pemeriksaan subjektif dan pemeriksaan objektif (TTV)
kembali sesuai dengan data pada kolom POST ANASTESI
KONDISI TINDAKAN ANASTESI
PRE ANASTESI PRA ANASTESI POST ANASTESI
S / Keluhan = S / Keluhan = S / Keluhan =

O (TTV) = O (TTV) = O (TTV) =

TD = N= TD = N= TD = N=
S= RR = S= RR = S= RR =
GCS = ANEMIS = GCS = ANEMIS = GCS = ANEMIS =

A = Pro................................. A = Pro................................. A=
P = Lanjutkan anastesi P = Lanjutkan intervensi P = Instruksi Post Ekstraksi
Tanda tangan dan nama dokter yang mengerjakan
 18

LAPORAN NAMA PASIEN NO. RM :

TINDAKAN / UNIT /RUANG : UMUR :
OPERASI
Nama Dokter Nama Perawat

Jenis Anestesi TOPIKAL

Nama/Macam oprasi/Tindakan

Tanggal oprasi/Tindakan Jam Tindakan Jam Tindakan Lama Operasi/ Tindakan

Dimulai selesai

Diagnosis Prabedah

Diagnosis Pascabedah

Paraf (√) Klasifikasi

Tindakan Pembedahan :
Ya Tidak Mayor
1. Petugas Mengidentifikasi pasien ,mencocokan identitas pasien dengan rekam Medium
medis Minor
2,Petugas melakukan pemeriksaan subjektif (anamnesa) dan pemeriksaan objektif emergency
(TTV) sesuai dengan data pada kolom PRE ANASTESI Elektif
3. Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan dan meminta Poliklinik
persetujuan
4. Petugas melakukan cuci tangan , mempersiapkan alat dan memakai APD

5. Petugas menyemprotkan chloretyl pada bagian yang dianestesi

6. Petugas menunggu beberapa saat kemudian cek rangsang nyeri

7. Petugas melakukan pemeriksaan subjektif dan pemeriksaan objektif (TTV) kembali

sesuai dengan data pada kolom POST ANASTESI
KONDISI TINDAKAN
ANASTESI
PRE ANASTESI PRA ANASTESI POST ANASTESI
S / Keluhan = S / Keluhan = S / Keluhan =

O (TTV) = O (TTV) = O (TTV) =

TD = N= TD = N= TD = N=
S= RR = S= RR = S= RR =
GCS = ANEMIS = GCS = ANEMIS = GCS = ANEMIS =

A = Pro................................. A = Pro................................. A=
P = Lanjutkan anastesi P = Lanjutkan intervensi P = Instruksi Post Ekstraksi
Tanda tangan dan nama petugas yang mengerjakan
19
 20

LAPORAN NAMA PASIEN NO. RM :

TINDAKAN / UNIT /RUANG : UMUR :
OPERASI
Nama Dokter Nama Perawat

Jenis Anestesi INFILTRASI

Nama/Macam oprasi/Tindakan

Tanggal oprasi/Tindakan Jam Tindakan Jam Tindakan Lama Operasi/ Tindakan

Dimulai selesai

Diagnosis Prabedah

Diagnosis Pascabedah

Paraf (√) Klasifikasi

Tindakan Pembedahan :
Ya Tidak Mayor
1. Petugas Mengidentifikasi pasien ,mencocokan identitas pasien dengan rekam Medium
medis Minor
2,Petugas melakukan pemeriksaan subjektif (anamnesa) dan pemeriksaan emergency
objektif (TTV) sesuai dengan data pada kolom PRE ANASTESI Elektif
3. Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang akan dilakukan dan meminta Poliklinik
persetujuan

4. Petugas melakukan mempersiapkan alat, Cuci tangan dan memakai APD

5.6. Petugas mengaspirasi obat anestesi (5-10 ml seuai kebutuhan)

6. Petugas melakukan disinfeksi area yang akan diinjeksi

7. Petugas memasukkan jarum disekitar tumor atau area yang akan di lakukan
tindakan lalu melakukan aspirasi dan menginjeksikan obat anestesi dengan
8. Petugas melakukan observasi pasien untuk alergi atau reaksi keracunan
saat memasukkan obat anestesi dan menunggu sampai semua stimulus nyeri
9. Petugas mencabut jarum, tunggu 5-10 menit kemudian cek rangsang nyeri

10. Petugas melakukan pemeriksaan subjektif dan pemeriksaan objektif (TTV) kembali
sesuai dengan data pada kolom POST ANASTESI
KONDISI TINDAKAN
ANASTESI
PRE ANASTESI PRA ANASTESI POST ANASTESI
S / Keluhan = S / Keluhan = S / Keluhan =

O (TTV) = O (TTV) = O (TTV) =

TD = N= TD = N= TD = N=

S= RR = S= RR = S= RR =

GCS = ANEMIS = GCS = ANEMIS = GCS = ANEMIS =

A = Pro................................. A = Pro................................. A=

P = Lanjutkan anastesi P = Lanjutkan intervensi P = Instruksi Post Ekstraksi

Tanda tangan dan nama petugas yang mengerjakan
 21

FORM MONITORING SELAMA RUJUKAN

NO.RM :
NAMA :
TANGGAL LAHIR/UMUR :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI KONDISI DALAM KONDISI
AWAL PERJALANAN DITEMPAT
RUJUKAN
- Airway
- Breathing
- RR
- Circulation
*TD
*Nadi
*Spo2
- GCS
E E E
V V V
M M M

KONDISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN/TERAPI

Mengetahui,

(Penerima) (Pengirim)
 22

FORM SURAT KONTROL/ FORMAT DISCHARGE PLANNING

UOBF PUSKESMAS
PASREPAN KABUPATEN
Kode Dok :
PASURUAN
Jalan Raya Bromo Nomor 04 Pasrepan Kode Pos 67175
Telp. (0343) 441845
Desa Pasrepan Kecamatan Pasrepan Kabupaten Pasuruan
Nama
SURAT PASIEN PULANG
Jenis Kelamin
Tanggal Opname : Tanggal Pulang Opname
Ruangan : Ruangan
Dipulangkan dari keadaan
□ Sembuh □ Pulang Paksa
□ Meneruskan denghan obat jalan □ Lari
□ Pindah ke RS lain □ Meninggal
A. Kontrol

Waktu :
Tempat :
B. Lanjutan keperawatan di rumah (luka operasi, pemasangan gift, pengobatan dll)

C. Aturan Diet/Nutrisi :

D. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya :

E. Aktivitas :

F. Komplikasi penyakit yang diderita :

G. Istirahat :

Hal yang dibawa pulang (hasil laboratorium, foto, EKG, obat, lainnya):

Lain-lain:

Pasien Keluarga, Perawat,

(......................................) (....................................)
23
 24

FORM SURAT RUJUKAN

No. : 445 / / 429 .112.13 / 20

Dari : Puskesmas PASREPAN

No.Register :
Kepada Yth. :
Di RS :
Mohon Pemeriksaan dan penanganan Lebih Lanjut Penderita :
Nama : Umur : L / P
Alamat :
Keluhan / Gejala :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang :
Diagnosa :
Terapi yang sudah diberikan :
Demikian atas kerjasamanya disampaikan banyak terimakasih.

Pasuruan,........................
Dokter Pemeriksa

KEPALA PUSKESMAS
PASREPAN