PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPTD PUSKESMAS KILAN

Alamat. Jalan Poros Desa Bukit Lipai No.Tlp/Hp 082269111952
email:puskesmaskilan1@gmail.com

KECAMATAN BATANG CENAKU

left right
PENGKAJIAN LANJUTAN/MENDALAM PASIEN DENGAN NYERI

Nama : Diagnosis :
No. Rekam Medis : Tgl. Masuk :
Ruangan/Kamar : Nama DPJP :

1. Lokasi nyeri (silakan beri tanda pada gambar)

right
right
left
left

2. Skala nyeri (lihat gambar, pilih salah satu angka yang sesuai)

Di Di Mana Nyeri Anda?

Mana
0 2 4 6 8 10
Tidak Ada Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Nyeri Ringan Ringan- Sedang Hebat Sangat
Sedang Hebat
3. Karakteristik nyeri
□ Mengiris □ Menusuk □ Menekan □
Menyebar

4. Durasi (lamanya waktu jika nyeri timbul)

□ 1-2” □ 2-3” □ 3-4” □ >5”

5. Kondisi bagaimana nyeri timbul

□ bila bergerak □ tiba-tiba □ hilang timbul □
6. History/riwayat:
a. Sebutkan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan nyeri

b. Apakah sudah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri? □ sudah □belum

c. Apakah nyeri ini mengganggu aktivitas sehari-hari? □ ya □ tidak

Bukit Lipai,
Petugas Yang melakukan pengkajian

( )
 PETUNJUK PENGKAJIAN MENDALAM PASIEN NYERI

1 Isi pengajian awal keperawatan dan kebidanan terlebih dahulu

2 Bila hasil pengkajian awal pasien terdapat nyeri, lakukan pengkajian mendalam nyeri
ini

3 Pengkajian ulang terhadap nyeri dilakukan bila:

3a. 30 menit setelah pasien diberi analgesik parenteral

3b. 60 menit setelah pasien diberi analgesik oral

3c. bila ada laporan perubahan nyeri

4 Hasil pengkajian ulang dicatat di lembaran perkembangan pasien berbentuk SOAP