PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS NARMADA
Jln. Raya Sembung - Desa Mekarsari - Kecamatan Narmada
E-mail :pkm.narmada@gmail.com

EVALUASI PERAN LINTAS SEKTOR BULAN JUNI

LINTAS RENCANA TINDAK

NO HASIL MONITORING ANALISA TINDAK LANJUT EVALUASI
SEKTOR LANJUT
1 Kepala Dusun 100% kepala dusun semua tugas sudah dijalankan koordinasi rutin dan terpadu tetap dilakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan berjalan
memberikan dukungan atas dengan baik dengan kepala dusun rutin dan terpadu dengan baik
terlaksananya skreening
program kegatan HIV

2 KADER 100% kader melaksanakan semua tugas sudah dijalankan Koordinasi Rutin dan Terpadu tetap di lakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan berjalan
tugasnya dengan baik dengan baik dengan kader rutin dan terpadu dengan baik

Mengetahui
Penanggung jawab UKM Esensial Programer HIV

I Mde Wiryasa HALIMAH

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS NARMADA
Jln. Raya Sembung - Desa Mekarsari - Kecamatan Narmada
E-mail :pkm.narmada@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PERAN PIHAK TERKAIT

LINTAS SEKTOR : KADES

NO URAIAN TUGAS
DILAKSANAKAN
TIDAK BERJALAN
YA TIDAK
1 Apakah Kepala desa memberikan
dukungan terhadap kegiatan yang
dilakukan di desanya?
1
2 Apakah kepala desa pernah ikut dalam
pelaksanaan kegiatan penyuluhan HIV di 1
desanya?

Pelaksana/Auditor

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS NARMADA
Jln. Raya Sembung - Desa Mekarsari - Kecamatan Narmada
E-mail :pkm.narmada@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PERAN PIHAK TERKAIT

LINTAS SEKTOR : KADUS

DILAKSANAKAN
NO URAIAN TUGAS TIDAK BERJALAN
YA TIDAK
1 Apakah Kepala dusun memberikan
dukungan terhadap kegiatan yang
dilakukan di desanya?
1
2 Apakah kepala dusun ikut dalam
pelaksanaan kegiatan penyuluhan HIV di 1
desanya?

BOBOT CR %

Pelaksana/Auditor

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS NARMADA
Jln. Raya Sembung - Desa Mekarsari - Kecamatan Narmada
E-mail :pkm.narmada@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PERAN PIHAK TERKAIT

LINTAS SEKTOR : KADER

DILAKSANAKAN
NO URAIAN TUGAS TIDAK BERJALAN
YA TIDAK
1 Apakah Kader ikut berperan aktif
dalam pelaksanaan kegiatan HIV di
wilayahnya?
1
2 Apakah kader ikut mengawasi pasien
HIV yang berobat diwilayahnya? 1

JUMLAH

BOBOT CR %

Pelaksana/Auditor

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS NARMADA
Jln. Raya Sembung - Desa Mekarsari - Kecamatan Narmada
E-mail :pkm.narmada@gmail.com

IDENTIFIKASI PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

DALAM KEGIATAN PUSKESMAS KOTA MUNGKID

Lintas Program lintas sektor

Leading
No Kegiatan Kesehatan Kesehatan
sector KIA Gizi Promkes P2 Kesling UKS Perkesmas Camat Kades Pertanian PLKB Dinkes DisdikbudPKK / Kader Polsek Koramil KUA
Jiwa lansia

1 Posyandu KIA pemantaua integrasi penyuluha penyuluha - - - - menggera menggera - penyuluha pembina - motivator, pendampi pendampi -
balita n penyuluha n n dampak kkan kkan n dan dan penggerak ngan ngan
tumbang, n gizi, imunisasi lingkunga sasaran & sasaran & pendataan pendataan sasaran,
pemantaua KIA - KB, n (diare) motivator membuat sasaran kesehatan penyuluh,
n gizi bayi Imunisasi kebijakan KB KIA dan
- balita, pelaksana
ibu hamil
dan nifas

2 Kelas Ibu KIA Penyuluha penyuluha pemantaua - - - - - menggera menggera - penyuluha pembina - motivator, - - -
hamil n gizi ibu n PHBS n ibu kkan kkan n dan dan penggerak
hamil, ASI Ibu hamil hamil sasaran & sasaran & pendataan pendataan sasaran,
ekslusif dan dengan motivator membuat sasaran kesehatan penyuluh,
keluarga, penyakit kebijakan KB KIA dan
ASI menular pelaksana
ekslusif dan tidak
menular
 Lintas Program lintas sektor

Leading
No Kegiatan Kesehatan Kesehatan
sector KIA Gizi Promkes P2 Kesling UKS Perkesmas Camat Kades Pertanian PLKB Dinkes DisdikbudPKK / Kader Polsek Koramil KUA
Jiwa lansia

3 Kelas Ibu KIA Penyuluha penyuluha penyuluha - - - - - menggera menggera - - pembinaan - motivator, - - -
Balita n gizi n PHBS n TB anak kkan kkan dan penggerak
balita dan balita sasaran & sasaran & pelaporan sasaran,
tumbuh motivator membuat n penyuluh,
kembang kebijakan dan
pelaksana

4 kelas Ibu KIA Penyuluha penyuluha pemantaua - - - - menggera menggera - penyuluha pembina - motivator, - -
hamil dengan n gizi ibu n PHBS n ibu kkan kkan n dan dan penggerak
pendamping hamil Ibu hamil hamil sasaran & sasaran & pendataan pendataan sasaran,
dan dengan motivator membuat sasaran kesehatan penyuluh,
keluarga penyakit kebijakan KB KIA dan
menular pelaksana
dan tida
menular

5 Kunjungan KIA Penyuluha penyuluha pemantaua - - - - pemanta menggera menggera - penyuluha pembina - motivator, pendampi pendampi -
bumil resti n gizi n ANC n bumil uan ibu kkan kkan n KB dan dan ngan nga
bumil resti dan resti hamil sasaran & sasaran & pendataan pemantaua
persalinan disertai resti motivator membuat kesehatan n, deteksi
nakes penyakit kebijakan KIA dini resti

6 Kunjungan KIA penyuluha penyuluha - - - - - pemanta menggera menggera - - pembina - motivator pendampi pendampi -
Neonatus & n gizi n PHBS uan kkan kkan dan dan ngan nga
nifas neonatus neonatus sasaran & sasaran & pendataan pemantaua
dan ibu resti motivator membuat kesehatan n
nifas kebijakan KIA

7 Pemeriksaan KIA pemantaua sosialisasi - - - - - - menggera menggera - - pembina penggerak - - - -

TK dan n tumbuh CTPS kkan kkan dan ,
PAUD kembang sasaran & sasaran & pendataan motivator,
dan gizi motivator membuat kesehatan dan
balita kebijakan KIA pembuat
kebijakan
 Lintas Program lintas sektor

Leading
No Kegiatan Kesehatan Kesehatan
sector KIA Gizi Promkes P2 Kesling UKS Perkesmas Camat Kades Pertanian PLKB Dinkes DisdikbudPKK / Kader Polsek Koramil KUA
Jiwa lansia

8 TT catin KIA penyuluha penyuluha - - - - - - - menggera menggera - - pembina - motivator, - - motivator

n kia n gizi kkan kkan dan penggerak &
calon sasaran & sasaran & pendataan sasaran, pendataa
pengantin motivator membuat kesehatan penyuluh, nan catin,
kebijakan KIA dan pembuat
pelaksana kebijakan

9 pendataan Gizi pendataan penyuluha - - - - - - menggera menggera - - penyedia - pendataan, - - -

dan dan n Vitamin kkan kkan vit A dan distribusi
pemberian pendistrib A sasaran & sasaran & evaluasi
sasaran usian motivator membuat
vitamin A vitamin A kebijakan

9 ASI ekslusif Gizi integrasi penyuluha - - - - - menggera menggera - pembina - motivator, - - -

penyuluha n ASI kkan kkan dan penggerak
n ekslusif sasaran & sasaran & pendataan sasaran,
motivator membuat kesehatan penyuluh,
kebijakan dan
pelaksana

10 Gizi Gizi koordinasi koordinasi - - koordinasi - menggera menggera - - pembina penyedia - - - -

seimbang dengan sd penyuluha penyuluha kkan kkan dan dan
pada anak n n sasaran & sasaran & pendataan motivator
sekolah motivator membuat kesehatan
kebijakan

11 pemantauan Gizi pemantaua integrasi - - pemantaua - - - - - pemberian - pembina penyedia - - - -

status gizi n tumbuh penyuluha n tumbuh data rawan dan dan
kembang n kembang gizi pendataan motivator
kesehatan
 Lintas Program lintas sektor

Leading
No Kegiatan Kesehatan Kesehatan
sector KIA Gizi Promkes P2 Kesling UKS Perkesmas Camat Kades Pertanian PLKB Dinkes DisdikbudPKK / Kader Polsek Koramil KUA
Jiwa lansia

12 penanganan Gizi Pemantaua penyuluha integrasi - - - - pemanta - memotifas - - pembina, - motivator, pendampi pendampi
gizi buruk n tumbuh n Gizi penyuluha uan gizi i keluarga pendataan, penggerak ngan,dana ngan
kembang, seimbang n buruk untuk dan sasaran,
status gizi periksa ke penanggun penyuluh,
tenaga g jawab dan
kesehatan pelaksana

13 pemberian Gizi pemantaua integrasi pemantaua - - - - pemanta menggera menggera - - penyedia - pelaksana, pendampi pendampi -
PMT pada n tumbang penyuluha n gizi uan gizi kkan kkan PMT,eval pemantaua ngan ngan
gizi buruk n buruk buruk sasaran & sasaran & uasi n
dan KEK dengan motivator membuat
penyerta kebijakan

14 pendataan Promkes fasilitator fasilitator - - - - - - menggera menggera - - pembina pelaksana - - -

data dasar kkan kkan
posyandu sasaran & sasaran &
motivator membuat
kebijakan

15 penyuluhan Promkes integrasi integrasi integrasi integrasi - integrasi integrasi menggera menggera - penyuluha pembina - motivator, penyuluha penyuluha -
kesehatan di penyuluha penyuluha penyuluha penyuluha penyuluha penyuluha kkan kkan n dan dan penggerak n rokok n rokok
paguyuban n n n n n n sasaran & sasaran & pendataan pendataan sasaran, dan dan
kader motivator membuat sasaran kesehatan penyuluh, NAZPA MAPZA
kesehatan kebijakan KB dan
pelaksana

16 penyuluhan
individu
masyarakat,
kelompok
 Lintas Program lintas sektor

Leading
No Kegiatan Kesehatan Kesehatan
sector KIA Gizi Promkes P2 Kesling UKS Perkesmas Camat Kades Pertanian PLKB Dinkes DisdikbudPKK / Kader Polsek Koramil KUA
Jiwa lansia

17 pembinaan Promkes pembinaan pembinaan pembinaan pembinaan pembinaan - - - - menggera menggera pendataan pembina - motivator, pendampi pendampi -
FKD/ desa dan kkan kkan akseptor dan penggerak ngan ngan
siaga koordinasi sasaran & sasaran & KB pendataan sasaran,
motivator membuat penyuluh,
kebijakan dan
pelaksana

18 refreshing Promkes integrasi integrasi integrasi integrasi - - - - menggera menggera integrasi penyuluha pembina - motivator, pendampi pendampi -
kader penyuluha penyuluha penyuluha penyuluha kkan kkan penyuluha n dan dan penggerak ngan ngan
posyandu n n n n sasaran & sasaran & n pendataan pendataan sasaran,
balita motivator membuat sasaran penyuluh,
kebijakan KB dan
pelaksana

19 refreshing Promkes integrasi integrasi integrasi integrasi - - - menggera menggera pembina,e - menghadir -
kader PHBS penyuluha penyuluha penyuluha penyuluha kkan kkan valuasi,pe i
n n n n sasaran & sasaran & nyedia pertemuan
motivator membuat dana refresing
kebijakan melalui kader
BOK PHBS

20 pembinaan di Promkes pelayanan membina integrasi integrasi - - - kunjung menggera menggera penyuluha pembina - motivator pendampi pendampi -
posyandu di meja kader di penyuluha penyuluha an kkan kkan n dan dan penggerak ngan ngan
balita v,pendataa meja n n rumah sasaran & sasaran & pendataan evaluasi pelaksana
n KIA III,IV,pela gizi motivator membuat sasaran penyedia
poran gizi buruk kebijakan KB SIP
dan
ganggua
n
21 pembinaan di P2 integrasi integrasi koordinato integrasi - menggera menggera penyuluha pembina - motivator pendampi pendampi -
posbindu penyuluha penyuluha r penyuluha kkan kkan n dan dan penggerak ngan ngan
n n penyuluha n sasaran & sasaran & pendataan menfasilit sasaran
n motivator membuat sasaran asi penyuluh
kebijakan KB kebutuhan pelaksana
alat
 Lintas Program lintas sektor

Leading
No Kegiatan Kesehatan Kesehatan
sector KIA Gizi Promkes P2 Kesling UKS Perkesmas Camat Kades Pertanian PLKB Dinkes DisdikbudPKK / Kader Polsek Koramil KUA
Jiwa lansia

21 penanggulan P2 - integrasi integrasi integrasi - - - pemanta menggera menggera - - penyedia - motivator, - - -

gan TB pemantaua penyuluha penyuluha uan kkan kan kader vaksin penggerak
n gizi n n melaui sasaran & kesehatan bcg,penye sasaran,
kunjung motivator dia obat penyuluh,
an TB,Evalua dan
rumah si pelaksana

22 pelatihan P2 - integrasi integrasi integrasi menggera menggera - - pembinaan - sebagai - - -

kader TB penyuluha penyuluha penyuluha kkan kkan ,evaluasi,p sasaran
n n n sasaran & sasaran & enyedia pelatihan
motivator membuat dana bok kader TB
kebijakan

23 penyuluhan P2 - integrasi integrasi - - - penyulu menggera menggera - - pembinaan menggera menjadi - -

penyakit penyuluha penyuluha han kkan kkan kkan tangan
menular n n perorang sasaran & sasaran & sasaran di panjang di
an dan motivator membuat sekolah puskesmas
keluarga kebijakan
dengan
kunjung
an
rumah

23 sosialisasi P2 - integrasi - - menggera menggera - - pembinda menggera penggerak pendampi pendampi -

BIAS penyuluha kkan kkan dan kkan sasaran ngan ng
n sasaran & sasaran & penyedia sasaran dan
motivator membuat pelaksana
kebijakan n

24 Pelaksanaan P2 pelaksana - integrasi - - menggera menggera - - pembina menggera penggerak pendampi pendampi -
kegiatan penyuluha kkan kkan dan kkan sasaran ngan ngan
BIAS n sasaran & sasaran & penyedia sasaran dan
motivator membuat pelaksana
kebijakan n
 Lintas Program lintas sektor

Leading
No Kegiatan Kesehatan Kesehatan
sector KIA Gizi Promkes P2 Kesling UKS Perkesmas Camat Kades Pertanian PLKB Dinkes DisdikbudPKK / Kader Polsek Koramil KUA
Jiwa lansia

24 Sweeping P2 pelaksana - - - menggera menggera - - pembina menggera penggerak penggerra -

BIAS kkan kkan dan kkan sasaran k
sasaran & sasaran & penyedia sasaran dan
motivator membuat pelaksana
kebijakan n

25 penanganan P2 - - integrasi integrasi pemanta menggera menggera - - pembinaan - motivator, menggera menggera -
DB penyuluha penyuluha uan kkan kkan dan penggerak kkan kkan
n n melaui sasaran & sasaran & pendataan sasaran, masyarak masyaraka
kunjung motivator membuat penyuluh, at t
an kebijakan dan
rumah pelaksana
PSN

25 pengawasan kesling - - penyuluha - - menggera menggera - - pembinaan - penyuluh, - -

TTU n PHBS kkan kkan dan pelaksana
sasaran & sasaran & pendataan
motivator membuat
kebijakan

26 pengawasan kesling - penyuluha penyuluha - - menggera menggera - - pembinaan - penyuluh, - - -

TPM n gizi n PHBS kkan kkan dan pelaksana
dalam sasaran & sasaran & pendataan
makanan motivator membuat
kebijakan

26 pengawasan kesling - - penyuluha penyuluha - menggera menggera - - pembinaan - penyuluh, - - -

rumah sehat n PHBS n tentang kkan kkan dan pelaksana
pengendali sasaran & sasaran & pendataan
an motivator membuat
penyakit kebijakan

27 pengambilan kesling - - - - - - pembina - - pembinaan - - - -

sampel wilayah, dan
penyedia pendataan
 Lintas Program lintas sektor

Leading
No Kegiatan Kesehatan Kesehatan
sector KIA Gizi Promkes P2 Kesling UKS Perkesmas Camat Kades Pertanian PLKB Dinkes DisdikbudPKK / Kader Polsek Koramil KUA
Jiwa lansia

27 IS kesling - - - - - pembina pembina - - pembinaan - - - - -

SAB/Sarana wilayah wilayah, dan
Air Minum penyedia pendataan

28 Inspeksi kesling - - PHBS - - motivator, pembina - - pembinaan penyedia - - - -

Sanitasi pembina wilayah, dan dan
Institusi wilayah penyedia pendataan motivator

29 Sosialisasi kesling PHBS - - menggera menggera - - pembinaan - penyuluh, - - -

STBM kkan kkan dan pelaksana
sasaran & sasaran & pendataan
motivator membuat
kebijakan

29 Pemicuan kesling pemantaua - PHBS - - menggera menggera - - pembinaan - penyuluh, - - -

n kes ibu kkan kkan dan pelaksana
dan anak sasaran & sasaran & pendataan
motivator membuat
kebijakan

30 Pertemuan kesling - - - - - motivator penggerak - - pembinaan - penyuluh, - - -

IMAS & masy & dan pelaksana
penggerak membuat pendataan
masy kebijakan
30 Kampanye kesling - - penyuluha - motivator penggerak - - pembinaan menggera pendampi pendampi -
CTPS n CTPS & masy & dan kan ngan ngan
penggerak membuat pendataan sasaran
masy kebijakan
31 HS Sekolah kesling - - penyuluha penyuluha - motivator penggerak - - pembinaan penyedia -
n PHBS ncara & masy & dan dan
sekolah penularan penggerak membuat pendataan motivator
penyakit masy kebijakan

31 pertemuan kesling - - penyuluha - - motivator penggerak - - pembinaan - penyuluh, -

verifikasi n PHBS & masy & dan pelaksana
jamban penggerak membuat pendataan
masy kebijakan
 Lintas Program lintas sektor

Leading
No Kegiatan Kesehatan Kesehatan
sector KIA Gizi Promkes P2 Kesling UKS Perkesmas Camat Kades Pertanian PLKB Dinkes DisdikbudPKK / Kader Polsek Koramil KUA
Jiwa lansia

32 pelayanan Perkesm integrasi integrasi koordinasi integrasi integrasi integrasi - - - - - - - - - -

klinis as rujukan rujukan penyuluha rujukan P2 rujukan kunjung
KIA gizi n kesling an
rumah

33 pembinaan di Kes integrasi integrasi integrasi integrasi - menggera menggera pembina - motivator, pendampi pendampi -
posyandu Lansia penyuluha penyuluha penyuluha penyuluha kkan kkan dan penggerak ngan ngan
lansia n n n n sasaran & sasaran & pendataan sasaran,
motivator membuat penyuluh,
kebijakan dan
pelaksana

34 Home Visit Keswa integrasi - menggera menggera pembina - motivator, pendampi pendampi -
ODGJ penyuluha kkan kkan dan penggerak ngan ngan
n sasaran & sasaran & pendataan sasaran,
motivator membuat penyuluh,
kebijakan dan
pelaksana

35 Evakuasi Keswa integrasi - menggera menggera pembina - motivator, pendampi pendampi -

ODGJ penyuluha kkan kkan dan penggerak ngan ngan
n sasaran & sasaran & pendataan sasaran,
motivator membuat penyuluh,
kebijakan dan
pelaksana

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kota Mungkid Koordinator UKM

dr Herlina Nung Rahmasari Arif Nurhidayati R, Amd.Gz

NIP: 19680701 201001 2 001 NIP. 19770525 199903 2 005
 EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT

Program :TB PARU ………………………….

URAIAN KEGIATAN
NO YA TIDAK TB
APAKAH
1
Petugas / pengelola program menyusun rencana kegiatan evaluasi ya
2
Petugas berkonsultasi atau koordinasi dengan Kepala Puskesmas ya
3 Kepala Puskesmas menyetujui rencana kegiatan ya
4 Petugas melalui bagian Tata usaha membuat undangan ya
5 Penanggungjawab program mendistribusikan undangan kepada
ya
pihak terkait yang berhubungan dengan program
6 Petugas menyiapkan tempat dan perlengkapan lainnya
( kelengkapan bisa berupa daftar hadir, notulen, konsumsi, proyektor, ya
laptop dll )
7 Peserta mengisi daftar hadir ya
8
Petugas menyampaikan hasil dari kegiatan yang telah dilaksanakan ya
9 Masing-masing pihak yang terkait menyampaikan peran yang telah
ya
dilaksanakan dan yang belum dilaksanakan
10 Membuat kesepakatan baru berhubungan dengan hasil evaluasi
ya
peran serta pihak terkait
11 Hasil pertemuan ditulis dalam Notulen ya
JUMLAH 11
% BOBOT CR 1.00

Kepatuhan : …………………
Narmada

Pelaksana/Auditor

( )
 EVALUASI PERAN LINTAS PROGRAM

LINTAS RENCANA TINDAK

NO HASIL MONITORING ANALISA
SEKTOR
1 Kepala desa 90.9 % KIA melaksanakan 9.1 % tugas belum
tugas dengan baik dilaksanakan karena belum
membuat kesepakatan baru
berhubungan dengan hasil
evaluasi peran serta pihak
terkait
TINDAK LANJUT EVALUASI
LANJUT
Menyiapkan tempat dan Koordinasi Rutin dan Terpadu Dokumen terkait
perlengkapan lainnya
( kelengkapan bisa berupa
daftar hadir, notulen,
konsumsi, proyektor, laptop
dll )

2 PROMKES 100 % PROMKES semua tugas sudah dijalankan Koordinasi Rutin dan Terpadu Pertemuan linprog Dokumen terkait
melaksanakan tugas dengan oleh Promkes
baik
3 KESLING 100% KESLING menjalankan semua tugas sudah dijalankan Koordinasi Rutin dan Terpadu Pertemuan linprog Dokumen terkait
tugasnya oleh Kesling
4 P2P 90.9% P2P menjalankan 9.1 % tugas belum Menyiapkan tempat dan Koordinasi Rutin dan Terpadu Dokumen terkait
tugasnya dilaksanakan karena belum perlengkapan lainnya
menyiapkan tempat dan ( kelengkapan bisa berupa
perlengkapan lainnya daftar hadir, notulen,
( kelengkapan bisa berupa konsumsi, proyektor, laptop
daftar hadir, notulen, dll )
konsumsi, proyektor, laptop
dll )

5 GIZI 100% GIZI menjalankan semua tugas sudah dijalankan Koordinasi Rutin dan Terpadu Pertemuan linprog Dokumen terkait
perannya dengan baik oleh Gizi
6 PERKESMAS 81.81% PERKESMAS 18.19 % tugas belum Koordinasi Rutin dan Terpadu Penyusunan Jadwal Lokmin Undangan dan Persiapan
menjalankan perannya dengan dilaksanakan karena belum Linsek Acara
baik menyiapkan tempat dan
perlengkapan lainnya
( kelengkapan bisa berupa
daftar hadir, notulen,
konsumsi, proyektor, laptop
dll )

7 UKS 100% UKS menjalankan semua tugas sudah dijalankan Koordinasi Rutin dan Terpadu Pertemuan linprog Dokumen terkait
perannya dengan baik oleh UKS
 LINTAS
NO HASIL MONITORING ANALISA
SEKTOR
8 KESEHATAN 90.9% KESEHATAN JIWA 9.1 % tugas belum
JIWA menjalankan perannya dilaksanakan karena belum
menyiapkan tempat dan
perlengkapan lainnya
( kelengkapan bisa berupa
daftar hadir, notulen,
konsumsi, proyektor, laptop
dll )
RENCANA TINDAK
TINDAK LANJUT EVALUASI
LANJUT
Menyiapkan tempat dan Koordinasi Rutin dan Terpadu Dokumen terkait
perlengkapan lainnya
( kelengkapan bisa berupa
daftar hadir, notulen,
konsumsi, proyektor, laptop
dll )

9 KESEHATAN 81.81% KESEHATAN 18.19 % tugas belum
LANSIA LANSIA menjalankan dilaksanakan karena belum
perannya dibidang kesehatan menyiapkan tempat dan
perlengkapan lainnya
( kelengkapan bisa berupa
daftar hadir, notulen,
konsumsi, proyektor, laptop
dll )
Menyiapkan tempat dan Koordinasi Rutin dan Terpadu Dokumen terkait
perlengkapan lainnya
( kelengkapan bisa berupa
daftar hadir, notulen,
konsumsi, proyektor, laptop
dll )

Meengetahui
Kepala Puskesmas Kota Mungkid Koordinator UKM

dr Herlina Nung Rahmasari Arif Nurhidayati R, Amd.Gz

NIP.19680701 201001 2 001 NIP. 19770525 199903 2 005
Peran Lintas Sektor

No Sektor Peran
1 Kecamatan a penanggung jawab pembangunan kesehatan tingkat kecamatan
b koordinator pembangunan kesehatan tingkat kecamatan
c motivator pembangunan kesehatan tingkat kecamatan
d promotor pembangunan kesehatan tingkat kecamatan

2 Kelurahan a penanggung jawab pembangunan kesehatan tingkat desa

b koordinator pembangunan kesehatan tingkat desa
c motivator pembangunan kesehatan tingkat desa
d promotor pembangunan kesehatan tingkat desa

3 KUA a konseling pranikah

b koordinator pencegahan pernikahan dini
c motivator pencegahan pernikahan dini

4 TP PKK a Sebagai motivator kader kesehatan

b Penanggungjawab pembinaan posyandu
c motivator peningkatan pendapatan keluarga
d melakukan pembinaan ibu, balita dan bayi melalui kunjungan rumah

memberi rasa aman kepada masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan di bidang

5 POLSEK a kesehatan
pos komando meningkatkan kepercayaan dan minat masyarakat untuk berperan
b di bidang kesehatan

memberi rasa aman kepada masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan di bidang

6 KORAMIL a kesehatan
pos komando meningkatkan kepercayaan dan minat masyarakat untuk berperan
b di bidang kesehatan

7 PLKB a Melakukan pembinaan kader

b melakukan pengawasan dan penilaian pelaksanaan posyandu
c menyediakan sarpras KB
melakukan motivasi peningkatan pelayanan program BKB, BKR, KS, KIA-KB
d dan Lansia

melakukan motivasi peningkatan kecerdasan masyarakat melalui pendidikan

8 SEKOLAH a terutama dalam pelaksanaan PHBS
merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan intra / ekstra kurikuler
b dengan menyertakan materi kesehatan

9 KADER a memberi motivasi keluarga dan masyarakat dalam bidang kesehatan

memberi informasi data terutama data kesehatan di wilayah tempat tinggal

b
c ikut serta dalam pendataan program kesehatan
d melakukan penyuluhan dimasyarakat tentang kesehatan
e melakukan pemantauan tumbuh kembang anak balita diposyandu

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kota Mungkid
No Sektor Peran

dr Herlina Nung Rahmasari

NIP.19680701 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MUNGKID

Jl. Soekarno Hatta no 47, Sawitan, Kec Mungkid Telp. (0293) 789941
E-Mail : pkmkotamungkid@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PERAN PIHAK TERKAIT

LINTAS SEKTOR : KADER

DILAKSANAKAN
NO URAIAN TUGAS TIDAK BERJALAN
YA TIDAK

Apakah petugas memberi motivasi keluarga dan

1 1
masyarakat dalam bidang kesehatan

Apakah petugas ikut serta dalam pendataan

2 1
program kesehatan

Apakah petugas memberi informasi data terutama

3 1
data kesehatan di wilayah tempat tinggal

Apakah petugas melakukan penyuluhan

4 1
dimasyarakat tentang kesehatan

5 Apakah petugas melakukan pemantauan tumbuh 1

kembang anak balita diposyandu

JUMLAH 5

BOBOT CR % 100%

Kota Mungkid,

Pelaksana/Auditor

( )
 EVALUASI PERAN LINTAS SEKTOR

LINTAS RENCANA TINDAK

NO HASIL MONITORING ANALISA TINDAK LANJUT EVALUASI
SEKTOR LANJUT
2 Desa 100 % kelurahan semua tugas sudah dijalankan Memotivasi dengan kader Pertemuan tingkat desa Pertemuan musrengbang des
melaksanakan tugas dengan oleh kelurahan kesehatan, PKK, Forum desa dibidang perencanaan
baik siaga dan lembaga pembangunan tingkat
permasyarakatan desa untuk kecamatan (musrengbang des)
mengusulkan anggaran
kegiatan di bidang kesehatan

4 TP PKK 50% TP PKK menjalankan 50 % tugas belum Koordinasi dengan membahas Undangan koordinasi dengan Jadwal dan usulann Anggaran
tugasnya dengan baik dilaksanakan karena belum Feed back cakupan hasil PKK keg penggalangan
melakukan motivasi kepada Pelaksanaan Program yang Komitmen
masyarakat dalam hal melibatkan PKK
peningkatan pendapatan dan
belum melakukan pembinaan
pada ibu,balita dan bayi
melalui kunjungan rumah

5 POLSEK 100% polsek menjalankan peran sebagai lintas sektor di Koordinasi Rutin dan Terpadu Penyusunan Jadwal Lokmin Undangan dan Persiapan Acara
perannya dengan baik bidang kesehatan sudah Linsek dan Pokjanal DBD
dijalankan dengan baik
6 KORAMIL 100% koramil menjalankan peran sebagai lintas sektor di Koordinasi Rutin dan Terpadu Penyusunan Jadwal Lokmin Undangan dan Persiapan Acara
perannya dengan baik bidang kesehatan sudah Linsek
dijalankan dengan baik
7 PLKB 100% PLKB menjalankan peran sebagai lintas sektor di Koordinasi Terpadu pada Penyusunan Rencana Notulen Kegiatan
perannya dengan baik bidang kesehatan sudah media Pertemuan Tri Kegiatan Bersama
dijalankan dengan baik Komponen
8 SEKOLAHAN 100% sekolah menjalankan Sekolah sudah menjalankan Koordinasi Terpadu dan Kajian MOU jejaring MOU
perannya dibidang kesehatan perannya dibidang kesehatan monitoring kegiatan yang
tertuang dalam MOU
 LINTAS RENCANA TINDAK
NO HASIL MONITORING ANALISA TINDAK LANJUT EVALUASI
SEKTOR LANJUT
9 KADER 100% kader menjalankan peran Kader sebagai Koordinasi Rutin dan Terpadu Penyusunan Jadwal Jadwal dan usulann Anggaran
perannya dibidang kesehatan Pelaksanan dan pengerak Pertemuan Rutin dan
program di bidang kesehatan Refresing serta Peningkatan
sudah dijalankan dengan baik Kapasitas Kader melalui
latihan sesuai peran msing2
Program

Meengetahui
Kepala Puskesmas Kota Mungkid Koordinator UKM

dr Herlina Nung Rahmasari Arif Nurhidayati R, Amd.Gz

NIP.19680701 201001 2 001 NIP. 19770525 199903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS NARMADA
Jln. Raya Sembung - Desa Mekarsari - Kecamatan Narmada
E-mail :pkm.narmada@gmail.com

EVALUASI PERAN LINTAS SEKTOR

LINTAS RENCANA TINDAK

NO HASIL MONITORING ANALISA TINDAK LANJUT EVALUASI
SEKTOR LANJUT
1 Desa 100 % desa melaksanakan semua tugas sudah dijalankan Memotivasi kader kesehatan, Pertemuan tingkat desa Pertemuan musrengbang des
tugas dengan baik oleh desa PKK, Forum desa siaga dan dibidang perencanaan
lembaga permasyarakatan pembangunan tingkat
desa untuk mengusulkan kecamatan (musrengbang des)
anggaran kegiatan di bidang
kesehatan

1 Kepala Dusun 100% kepala dusun peran sebagai lintas sektor di Memberikan motovasi pada Penyusunan Rencana Notulen Kegiatan
memberikan dukungan atas bidang kesehatan sudah kader dalam rangka Kegiatan Penyuluhan di desa
terlaksananya program dijalankan dengan baik penjaringan kaus di lapanagan (kegiatan CBA)
kegatan TB dan memberikan dukungan
atas terlaksanya program TB
di dusun

9 KADER 100% kader menjalankan peran Kader sebagai Koordinasi Rutin dan Terpadu Penyusunan Jadwal Jadwal dan usulann Anggaran
perannya dibidang kesehatan Pelaksanan dan pengerak dengan kader Pertemuan Rutin dan evaluasi
program di bidang kesehatan kegiatan pengumpulan sputum
sudah dijalankan dengan baik oleh kader

Mengetahui
Penanggung jawab UKM Esensial Programer TB

I Mde Wiryasa Hasanah

 PEMERINTAH KABUPATEN MAGELANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MUNGKID

Jl. Soekarno Hatta no 47, Sawitan, Kec Mungkid Telp. (0293) 789941
E-Mail : pkmkotamungkid@gmail.com

CHECK LIST MONITORING PERAN PIHAK TERKAIT

LINTAS SEKTOR : KADER

DILAKSANAKAN
NO URAIAN TUGAS TIDAK BERJALAN
YA TIDAK

Apakah petugas memberi motivasi keluarga dan

1 1
masyarakat dalam bidang kesehatan

Apakah petugas ikut serta dalam pendataan

2 1
program kesehatan

Apakah petugas memberi informasi data terutama

3 1
data kesehatan di wilayah tempat tinggal

Apakah petugas melakukan penyuluhan

4 1
dimasyarakat tentang kesehatan

5 Apakah petugas melakukan pemantauan tumbuh 1

kembang anak balita diposyandu

JUMLAH 5

BOBOT CR % 100%

Kota Mungkid,

Pelaksana/Auditor

( )