Original Copia Del Empleador

CAJA NACIONAL DE SALUD

Form. AVC - 01
DEPARTAMENTO DE AFILIACION
AVISO DE AFILIACION DEL EMPLEADOR

(1) Nombre o Razón Social del Empleador (2) Número del Empleador

(3) Ubicación del Centro de trabajo (4) Domicilio Legal

Departamento Localidad Zona Calle N° Teléfono

(5) Nombre del Propietario o Representante Legal (6) Fecha Iniciación de Actividades

(7) Actividad Económica (8) Número Trabajadores (9) N° Padrón Renta

(12
(10)………………………………………………………………………………………………………..
Lugar y fecha de Presentación
SELLO
(11)…........................................................................................................................................................ FECHA DE
Sello y Firma del Propietario o RECEPCIÓN
Representante Legal
Edit. Offset C.N.S. Ingavi 1066 – 200 Bls. – 50 x 3 – del 0001 al