Permenkes Nomor 52 Tahun 2016-70-83

-70-
Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Rumah Sakit B Pemerintah
Raw at I nap
NO Kode INA‐CBG Deskripsi Kode INA‐CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A‐4‐10‐I SEPTIKEMIA (RINGAN) 2,583,900 3,100,700 3,617,500

2 A‐4‐10‐II SEPTIKEMIA (SEDANG) 4,414,400 5,297,300 6,180,100
3 A‐4‐10‐III SEPTIKEMIA (BERAT) 5,952,000 7,142,400 8,332,800
4 A‐4‐11‐I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (RINGAN) 3,357,700 4,029,200 4,700,700
5 A‐4‐11‐II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (SEDANG) 4,779,000 5,734,700 6,690,500
6 A‐4‐11‐III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA (BERAT) 6,614,500 7,937,400 9,260,300
7 A‐4‐12‐I DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (RINGAN) 2,690,500 3,228,600 3,766,700
8 A‐4‐12‐II DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (SEDANG) 3,350,600 4,020,800 4,690,900
9 A‐4‐12‐III DEMAM YANG TIDAK DITENTUKAN (BERAT) 3,686,600 4,424,000 5,161,300
10 A‐4‐13‐I INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (RINGAN) 2,029,100 2,434,900 2,840,700
11 A‐4‐13‐II INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (SEDANG) 2,589,700 3,107,600 3,625,600
12 A‐4‐13‐III INFEKSI VIRAL & NON‐BAKTERIAL LAIN (BERAT) 3,107,700 3,729,200 4,350,800
13 A‐4‐14‐I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,202,600 2,643,100 3,083,600
14 A‐4‐14‐II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,673,700 3,208,400 3,743,200
15 A‐4‐14‐III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,208,500 3,850,200 4,491,900
16 A‐4‐15‐I INFEKSI HIV (RINGAN) 14,748,600 17,698,400 20,648,100
17 A‐4‐15‐II INFEKSI HIV (SEDANG) 18,367,000 22,040,300 25,713,700
18 A‐4‐15‐III INFEKSI HIV (BERAT) 20,749,500 24,899,400 29,049,300
19 B‐1‐01‐I PENCANGKOKAN HATI (RINGAN) 40,339,300 48,407,200 56,475,100
20 B‐1‐01‐II PENCANGKOKAN HATI (SEDANG) 44,504,900 53,405,900 62,306,800
21 B‐1‐01‐III PENCANGKOKAN HATI (BERAT) 98,100,700 117,720,900 137,341,000
22 B‐1‐10‐I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (RINGAN) 6,520,600 7,824,800 9,128,900
23 B‐1‐10‐II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (SEDANG) 14,472,900 17,367,500 20,262,100
24 B‐1‐10‐III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS (BERAT) 28,571,500 34,285,800 40,000,100
25 B‐1‐11‐I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 7,128,600 8,554,400 9,980,100
26 B‐1‐11‐II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 9,523,900 11,428,700 13,333,500
27 B‐1‐11‐III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 12,304,700 14,765,700 17,226,600
28 B‐1‐12‐I CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (RINGAN) 7,176,000 8,611,200 10,046,400
29 B‐1‐12‐II CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (SEDANG) 7,981,000 9,577,200 11,173,400
30 B‐1‐12‐III CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK (BERAT) 12,485,400 14,982,400 17,479,500
31 B‐1‐13‐I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (RINGAN) 5,715,800 6,858,900 8,002,100
32 B‐1‐13‐II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (SEDANG) 9,404,600 11,285,500 13,166,400
33 B‐1‐13‐III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN‐LAIN (BERAT) 12,168,700 14,602,500 17,036,200
34 B‐1‐14‐I CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (RINGAN) 7,853,700 9,424,400 10,995,200
35 B‐1‐14‐II CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (SEDANG) 8,734,700 10,481,600 12,228,600
36 B‐1‐14‐III CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK (BERAT) 13,664,500 16,397,400 19,130,200
37 B‐4‐10‐I SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (RINGAN) 2,357,000 2,828,400 3,299,800
38 B‐4‐10‐II SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (SEDANG) 3,762,500 4,515,000 5,267,500
39 B‐4‐10‐III SIROSIS HATI DAN HEPATITIS ALKOHOLIK (BERAT) 5,190,500 6,228,600 7,266,700
40 B‐4‐11‐I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (RINGAN) 4,969,500 5,963,400 6,957,300
41 B‐4‐11‐II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (SEDANG) 6,957,400 8,348,900 9,740,300
42 B‐4‐11‐III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS (BERAT) 8,428,800 10,114,500 11,800,300
43 B‐4‐12‐I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 4,493,000 5,391,600 6,290,200
44 B‐4‐12‐II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 6,595,700 7,914,900 9,234,000
45 B‐4‐12‐III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 9,813,000 11,775,600 13,738,200
46 B‐4‐13‐I GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,286,000 5,143,100 6,000,300
47 B‐4‐13‐II GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,993,000 5,991,500 6,990,100
48 B‐4‐13‐III GANGGUAN HATI LAIN‐LAIN (BERAT) 6,878,200 8,253,900 9,629,500
49 B‐4‐14‐I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,281,400 5,137,700 5,993,900
50 B‐4‐14‐II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,994,800 5,993,700 6,992,700
51 B‐4‐14‐III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN‐LAIN (BERAT) 6,690,600 8,028,700 9,366,900
52 C‐4‐10‐I LEUKEMIA AKUT (RINGAN) 4,083,500 4,900,300 5,717,000
53 C‐4‐10‐II LEUKEMIA AKUT (SEDANG) 7,835,300 9,402,400 10,969,400
54 C‐4‐10‐III LEUKEMIA AKUT (BERAT) 13,415,100 16,098,100 18,781,100
55 C‐4‐11‐I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (RINGAN) 4,513,800 5,416,500 6,319,300
56 C‐4‐11‐II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (SEDANG) 6,040,100 7,248,100 8,456,100
57 C‐4‐11‐III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT (BERAT) 9,573,900 11,488,700 13,403,500
58 C‐4‐12‐I RADIOTERAPI (RINGAN) 3,005,400 3,606,500 4,207,600
59 C‐4‐12‐II RADIOTERAPI (SEDANG) 6,102,600 7,323,100 8,543,600
60 C‐4‐12‐III RADIOTERAPI (BERAT) 15,673,100 18,807,700 21,942,400
61 C‐4‐13‐I KEMOTERAPI (RINGAN) 2,259,500 2,711,400 3,163,200
62 C‐4‐13‐II KEMOTERAPI (SEDANG) 4,252,300 5,102,800 5,953,300
63 C‐4‐13‐III KEMOTERAPI (BERAT) 5,756,200 6,907,500 8,058,700
64 C‐4‐14‐I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,754,200 4,505,000 5,255,900
65 C‐4‐14‐II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,429,300 6,515,100 7,601,000
66 C‐4‐14‐III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN‐LAIN (BERAT) 8,089,500 9,707,400 11,325,300
67 D‐1‐10‐I PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (RINGAN) 22,455,000 26,945,900 31,436,900
68 D‐1‐10‐II PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (SEDANG) 34,200,500 41,040,600 47,880,700
69 D‐1‐10‐III PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG (BERAT) 54,458,900 65,350,600 76,242,400
70 D‐1‐11‐I PROSEDUR LIMPA (RINGAN) 6,260,600 7,512,800 8,764,900
71 D‐1‐11‐II PROSEDUR LIMPA (SEDANG) 15,506,800 18,608,100 21,709,500
-71-

Raw at I nap
72 D‐1‐11‐III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 20,774,900 24,929,900 29,084,900

PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN
73 D‐1‐20‐I (RINGAN) 5,264,400 6,317,300 7,370,200
74 D‐1‐20‐II (SEDANG) 14,508,000 17,409,600 20,311,200
75 D‐1‐20‐III (BERAT) 23,014,000 27,616,800 32,219,500
76 D‐4‐10‐I AGRANULOSITOSIS (RINGAN) 2,595,200 3,114,300 3,633,300
77 D‐4‐10‐II AGRANULOSITOSIS (SEDANG) 4,259,000 5,110,800 5,962,600
78 D‐4‐10‐III AGRANULOSITOSIS (BERAT) 6,700,500 8,040,600 9,380,700
79 D‐4‐11‐I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (RINGAN) 4,121,300 4,945,600 5,769,900
80 D‐4‐11‐II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (SEDANG) 7,405,900 8,887,100 10,368,200
81 D‐4‐11‐III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH (BERAT) 10,488,500 12,586,200 14,683,900
82 D‐4‐12‐I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (RINGAN) 3,553,200 4,263,800 4,974,400
83 D‐4‐12‐II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (SEDANG) 4,928,300 5,914,000 6,899,600
84 D‐4‐12‐III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 7,567,600 9,081,200 10,594,700
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
85 D‐4‐13‐I (RINGAN) 3,045,000 3,654,000 4,263,000
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
86 D‐4‐13‐II (SEDANG) 4,309,700 5,171,600 6,033,500
87 D‐4‐13‐III GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE (BERAT) 5,512,200 6,614,600 7,717,100
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN‐LAIN
88 D‐4‐14‐I (RINGAN) 3,265,900 3,919,000 4,572,200
89 D‐4‐14‐II (SEDANG) 5,347,000 6,416,500 7,485,900
90 D‐4‐14‐III (BERAT) 6,540,000 7,848,000 9,156,000
91 E‐1‐01‐I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (RINGAN) 7,161,100 8,593,400 10,025,600
92 E‐1‐01‐II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (SEDANG) 9,776,000 11,731,200 13,686,400
93 E‐1‐01‐III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL (BERAT) 23,571,000 28,285,200 32,999,400
94 E‐1‐10‐I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (RINGAN) 7,445,300 8,934,300 10,423,400
95 E‐1‐10‐II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (SEDANG) 10,334,900 12,401,900 14,468,900
96 E‐1‐10‐III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL (BERAT) 19,526,000 23,431,300 27,336,500
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
97 E‐1‐20‐I (RINGAN) 7,662,400 9,194,900 10,727,300
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
98 E‐1‐20‐II (SEDANG) 10,313,400 12,376,000 14,438,700
99 E‐1‐20‐III PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL (BERAT) 14,653,500 17,584,200 20,514,900
100 E‐4‐10‐I PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (RINGAN) 3,570,700 4,284,900 4,999,000
101 E‐4‐10‐II PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (SEDANG) 4,989,500 5,987,400 6,985,300
102 E‐4‐10‐III PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK (BERAT) 6,384,500 7,661,400 8,938,200
103 E‐4‐11‐I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (RINGAN) 3,012,200 3,614,700 4,217,100
104 E‐4‐11‐II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (SEDANG) 4,734,400 5,681,300 6,628,200
105 E‐4‐11‐III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT (BERAT) 6,415,500 7,698,600 8,981,700
106 E‐4‐12‐I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (RINGAN) 3,461,000 4,153,200 4,845,400
107 E‐4‐12‐II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (SEDANG) 5,993,600 7,192,400 8,391,100
108 E‐4‐12‐III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN (BERAT) 7,104,600 8,525,600 9,946,500
109 E‐4‐13‐I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,768,900 4,522,700 5,276,500
110 E‐4‐13‐II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,520,800 6,624,900 7,729,100
111 E‐4‐13‐III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,440,000 8,927,900 10,415,900
112 F‐4‐10‐I SCHIZOFRENIA (RINGAN) 3,939,600 4,727,500 5,515,400
113 F‐4‐10‐II SCHIZOFRENIA (SEDANG) 4,527,700 5,433,200 6,338,800
114 F‐4‐10‐III SCHIZOFRENIA (BERAT) 5,433,300 6,520,000 7,606,600
115 F‐4‐11‐I DEPRESI MAYOR (RINGAN) 4,000,700 4,800,900 5,601,000
116 F‐4‐11‐II DEPRESI MAYOR (SEDANG) 4,661,300 5,593,500 6,525,800
117 F‐4‐11‐III DEPRESI MAYOR (BERAT) 5,977,500 7,173,000 8,368,400
118 F‐4‐12‐I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (RINGAN) 2,127,300 2,552,700 2,978,200
119 F‐4‐12‐II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (SEDANG) 3,024,300 3,629,200 4,234,000
120 F‐4‐12‐III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE (BERAT) 6,570,100 7,884,100 9,198,200
121 F‐4‐13‐I GANGGUAN BIPOLAR (RINGAN) 3,222,700 3,867,200 4,511,800
122 F‐4‐13‐II GANGGUAN BIPOLAR (SEDANG) 4,252,400 5,102,900 5,953,400
123 F‐4‐13‐III GANGGUAN BIPOLAR (BERAT) 5,505,300 6,606,300 7,707,400
124 F‐4‐14‐I DEPRESI (RINGAN) 1,838,700 2,206,400 2,574,200
125 F‐4‐14‐II DEPRESI (SEDANG) 2,358,400 2,830,100 3,301,700
126 F‐4‐14‐III DEPRESI (BERAT) 3,173,400 3,808,100 4,442,800
127 F‐4‐15‐I FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,928,200 3,513,900 4,099,500
128 F‐4‐15‐II FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,232,600 5,079,100 5,925,600
129 F‐4‐15‐III FOBIA,ANXIETAS DAN NEUROSIS LAIN‐LAIN (BERAT) 5,588,300 6,706,000 7,823,600
-72-

Raw at I nap
GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL

130 F‐4‐16‐I (RINGAN) 5,761,500 6,913,800 8,066,100
131 F‐4‐16‐II (SEDANG) 6,698,700 8,038,400 9,378,100
132 F‐4‐16‐III (BERAT) 8,941,600 10,729,900 12,518,200
133 F‐4‐17‐I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (RINGAN) 1,319,800 1,583,800 1,847,700
134 F‐4‐17‐II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (SEDANG) 3,868,200 4,641,900 5,415,500
135 F‐4‐17‐III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK‐KANAK (BERAT) 4,127,000 4,952,400 5,777,800
136 F‐4‐18‐I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (RINGAN) 5,006,300 6,007,600 7,008,800
137 F‐4‐18‐II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (SEDANG) 5,508,300 6,610,000 7,711,700
138 F‐4‐18‐III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF (BERAT) 8,491,500 10,189,800 11,888,100
139 F‐4‐19‐I GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,826,000 4,591,200 5,356,400
140 F‐4‐19‐II GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,899,300 5,879,200 6,859,100
141 F‐4‐19‐III GANGGUAN MENTAL LAIN‐LAIN (BERAT) 6,099,600 7,319,600 8,539,500
142 G‐1‐01‐I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (RINGAN) 17,317,600 20,781,100 24,244,700
143 G‐1‐01‐II PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (SEDANG) 24,837,700 29,805,200 34,772,700
144 G‐1‐01‐III PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL (BERAT) 37,703,900 45,244,700 52,785,500
145 G‐1‐10‐I KRANIOTOMI (RINGAN) 17,731,300 21,277,600 24,823,800
146 G‐1‐10‐II KRANIOTOMI (SEDANG) 20,876,800 25,052,100 29,227,500
147 G‐1‐10‐III KRANIOTOMI (BERAT) 23,001,800 27,602,200 32,202,600
148 G‐1‐11‐I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (RINGAN) 12,048,300 14,458,000 16,867,700
149 G‐1‐11‐II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (SEDANG) 22,027,200 26,432,600 30,838,100
150 G‐1‐11‐III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT (BERAT) 36,544,800 43,853,700 51,162,700
151 G‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (RINGAN) 5,030,600 6,036,700 7,042,800
152 G‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (SEDANG) 9,721,800 11,666,100 13,610,500
153 G‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL (BERAT) 13,248,900 15,898,600 18,548,400
154 G‐1‐13‐I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (RINGAN) 1,517,600 1,821,100 2,124,600
155 G‐1‐13‐II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (SEDANG) 4,075,500 4,890,600 5,705,700
156 G‐1‐13‐III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE (BERAT) 9,196,100 11,035,300 12,874,500
157 G‐1‐20‐I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 8,980,300 10,776,400 12,572,400
158 G‐1‐20‐II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 14,619,300 17,543,100 20,467,000
159 G‐1‐20‐III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 22,435,700 26,922,800 31,409,900
160 G‐1‐30‐I PROSEDUR TULANG BELAKANG (RINGAN) 11,426,400 13,711,700 15,997,000
161 G‐1‐30‐II PROSEDUR TULANG BELAKANG (SEDANG) 23,858,700 28,630,400 33,402,200
162 G‐1‐30‐III PROSEDUR TULANG BELAKANG (BERAT) 32,503,700 39,004,400 45,505,200
163 G‐4‐10‐I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (RINGAN) 4,318,200 5,181,900 6,045,500
164 G‐4‐10‐II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (SEDANG) 5,278,300 6,334,000 7,389,700
165 G‐4‐10‐III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG (BERAT) 7,466,800 8,960,100 10,453,500
166 G‐4‐11‐I TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (RINGAN) 4,660,300 5,592,400 6,524,400
167 G‐4‐11‐II TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (SEDANG) 6,190,700 7,428,800 8,666,900
168 G‐4‐11‐III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF (BERAT) 9,096,200 10,915,400 12,734,600
169 G‐4‐12‐I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (RINGAN) 5,170,100 6,204,100 7,238,100
170 G‐4‐12‐II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (SEDANG) 6,334,300 7,601,100 8,868,000
171 G‐4‐12‐III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR (BERAT) 9,199,700 11,039,700 12,879,600
172 G‐4‐13‐I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (RINGAN) 3,012,600 3,615,100 4,217,600
173 G‐4‐13‐II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (SEDANG) 5,253,300 6,304,000 7,354,700
174 G‐4‐13‐III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK (BERAT) 6,230,600 7,476,700 8,722,800
175 G‐4‐14‐I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (RINGAN) 5,110,500 6,132,600 7,154,700
176 G‐4‐14‐II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (SEDANG) 7,043,600 8,452,400 9,861,100
177 G‐4‐14‐III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK (BERAT) 8,840,600 10,608,700 12,376,800
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK & PENYUMBATAN
178 G‐4‐15‐I PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (RINGAN) 4,175,700 5,010,800 5,846,000
179 G‐4‐15‐II PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (SEDANG) 4,983,500 5,980,200 6,976,900
180 G‐4‐15‐III PRE‐CEREBRAL TANPA INFARK (BERAT) 7,033,800 8,440,500 9,847,300
181 G‐4‐16‐I ISKEMIK TRANSIENT (RINGAN) 3,442,300 4,130,800 4,819,200
182 G‐4‐16‐II ISKEMIK TRANSIENT (SEDANG) 4,570,100 5,484,100 6,398,200
183 G‐4‐16‐III ISKEMIK TRANSIENT (BERAT) 6,508,200 7,809,900 9,111,500
184 G‐4‐17‐I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (RINGAN) 4,584,900 5,501,900 6,418,900
185 G‐4‐17‐II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (SEDANG) 6,011,800 7,214,200 8,416,600
186 G‐4‐17‐III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER (BERAT) 7,787,800 9,345,300 10,902,900
187 G‐4‐18‐I INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (RINGAN) 4,515,400 5,418,500 6,321,600
188 G‐4‐18‐II INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (SEDANG) 6,035,800 7,242,900 8,450,100
189 G‐4‐18‐III INFEKSI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (BERAT) 6,753,500 8,104,300 9,455,000
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
190 G‐4‐19‐I MENINGITIS VIRUS) (RINGAN) 3,767,300 4,520,800 5,274,300
191 G‐4‐19‐II MENINGITIS VIRUS) (SEDANG) 6,367,700 7,641,200 8,914,800
-73-

Raw at I nap

192 G‐4‐19‐III MENINGITIS VIRUS) (BERAT) 8,360,500 10,032,600 11,704,700
193 G‐4‐20‐I MENINGITIS VIRUS (RINGAN) 2,635,400 3,162,500 3,689,600
194 G‐4‐20‐II MENINGITIS VIRUS (SEDANG) 3,725,700 4,470,800 5,216,000
195 G‐4‐20‐III MENINGITIS VIRUS (BERAT) 6,153,900 7,384,700 8,615,500
196 G‐4‐21‐I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 2,744,400 3,293,300 3,842,100
197 G‐4‐21‐II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 4,644,900 5,573,900 6,502,900
198 G‐4‐21‐III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 5,627,700 6,753,200 7,878,700
199 G‐4‐22‐I SERANGAN KEJANG (RINGAN) 2,707,400 3,248,900 3,790,400
200 G‐4‐22‐II SERANGAN KEJANG (SEDANG) 3,459,300 4,151,100 4,843,000
201 G‐4‐22‐III SERANGAN KEJANG (BERAT) 4,042,000 4,850,400 5,658,800
202 G‐4‐23‐I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 2,701,600 3,241,900 3,782,200
203 G‐4‐23‐II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN ((SEDANG) 3,389,500 4,067,500 4,745,400
204 G‐4‐23‐III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 4,825,900 5,791,100 6,756,300
205 G‐4‐24‐I TRAUMA KEPALA (RINGAN) 3,102,200 3,722,700 4,343,100
206 G‐4‐24‐II TRAUMA KEPALA (SEDANG) 3,875,800 4,650,900 5,426,100
207 G‐4‐24‐III TRAUMA KEPALA (BERAT) 6,456,900 7,748,300 9,039,700
208 G‐4‐25‐I GEGAR OTAK (RINGAN) 2,571,300 3,085,500 3,599,800
209 G‐4‐25‐II GEGAR OTAK (SEDANG) 3,251,700 3,902,000 4,552,300
210 G‐4‐25‐III GEGAR OTAK (BERAT) 4,309,100 5,170,900 6,032,700
211 G‐4‐26‐I GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,657,000 4,388,400 5,119,800
212 G‐4‐26‐II GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,385,800 5,262,900 6,140,100
213 G‐4‐26‐III GANGGUAN ‐ PENYAKIT SISTEM PERSARAFAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,361,300 7,633,600 8,905,800
214 H‐1‐20‐I PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (RINGAN) 10,379,900 12,455,900 14,531,900
215 H‐1‐20‐II PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (SEDANG) 11,471,500 13,765,800 16,060,100
216 H‐1‐20‐III PROSEDUR EKSTRAOKULER DAN ORBITA (BERAT) 15,600,400 18,720,500 21,840,600
217 H‐1‐30‐I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (RINGAN) 7,599,100 9,118,900 10,638,700
218 H‐1‐30‐II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (SEDANG) 9,441,100 11,329,300 13,217,500
219 H‐1‐30‐III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER (BERAT) 13,223,600 15,868,400 18,513,100
220 H‐4‐10‐I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 3,481,000 4,177,200 4,873,400
221 H‐4‐10‐II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 4,723,000 5,667,600 6,612,200
222 H‐4‐10‐III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 9,283,300 11,140,000 12,996,700
223 H‐4‐11‐I GANGGUAN PERSARAFAN MATA (RINGAN) 3,004,200 3,605,000 4,205,800
224 H‐4‐11‐II GANGGUAN PERSARAFAN MATA (SEDANG) 3,426,800 4,112,200 4,797,600
225 H‐4‐11‐III GANGGUAN PERSARAFAN MATA (BERAT) 4,907,000 5,888,400 6,869,800
226 H‐4‐12‐I GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,541,900 4,250,300 4,958,700
227 H‐4‐12‐II GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,362,900 5,235,400 6,108,000
228 H‐4‐12‐III GANGGUAN MATA LAIN‐LAIN (BERAT) 7,311,400 8,773,600 10,235,900
229 I‐1‐01‐I TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (RINGAN) 47,574,500 57,089,400 66,604,400
230 I‐1‐01‐II TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (SEDANG) 48,621,200 58,345,400 68,069,600
231 I‐1‐01‐III TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG (BERAT) 76,747,800 92,097,400 107,447,000
232 I‐1‐02‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (RINGAN) 26,394,200 31,673,000 36,951,800
233 I‐1‐02‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (SEDANG) 34,048,100 40,857,800 47,667,400
234 I‐1‐02‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI (BERAT) 41,966,400 50,359,700 58,753,000
235 I‐1‐03‐I OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (RINGAN) 15,245,300 18,294,400 21,343,500
236 I‐1‐03‐II OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (SEDANG) 21,133,200 25,359,800 29,586,500
237 I‐1‐03‐III OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG ANOMALI (BERAT) 27,649,100 33,178,900 38,708,800
238 I‐1‐04‐I PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 23,684,400 28,421,300 33,158,200
239 I‐1‐04‐II PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 37,380,400 44,856,500 52,332,600
240 I‐1‐04‐III PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 59,715,000 71,658,000 83,601,000
PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN KATETERISASI
241 I‐1‐05‐I JANTUNG (RINGAN) 55,696,400 66,835,700 77,974,900
242 I‐1‐05‐II JANTUNG (SEDANG) 68,073,400 81,688,000 95,302,700
243 I‐1‐05‐III JANTUNG (BERAT) 92,827,300 111,392,800 129,958,200
244 I‐1‐06‐I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (RINGAN) 22,404,700 26,885,600 31,366,600
245 I‐1‐06‐II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (SEDANG) 32,455,000 38,946,000 45,437,000
246 I‐1‐06‐III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN (BERAT) 38,724,800 46,469,800 54,214,800
247 I‐1‐07‐I PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 49,507,900 59,409,500 69,311,100
248 I‐1‐07‐II PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 61,884,900 74,261,800 86,638,800
249 I‐1‐07‐III PROSEDUR BYPASS KORONER TANPA KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 92,827,300 111,392,800 129,958,200
DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM BANTUAN JANTUNG
250 I‐1‐11‐I (RINGAN) 4,264,000 5,116,800 5,969,600
251 I‐1‐11‐II (SEDANG) 4,741,100 5,689,300 6,637,600
252 I‐1‐11‐III (BERAT) 6,309,000 7,570,800 8,832,600
253 I‐1‐12‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (RINGAN) 12,273,700 14,728,500 17,183,200
254 I‐1‐12‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (SEDANG) 19,444,100 23,332,900 27,221,800
-74-

Raw at I nap
255 I‐1‐12‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS (BERAT) 25,581,700 30,698,000 35,814,300
256 I‐1‐13‐I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (RINGAN) 11,905,400 14,286,400 16,667,500
257 I‐1‐13‐II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (SEDANG) 15,854,400 19,025,300 22,196,200
258 I‐1‐13‐III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK (BERAT) 19,552,900 23,463,400 27,374,000
259 I‐1‐14‐I PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (RINGAN) 24,367,300 29,240,800 34,114,300
260 I‐1‐14‐II PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (SEDANG) 30,285,000 36,342,000 42,399,000
261 I‐1‐14‐III PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN (BERAT) 39,683,800 47,620,600 55,557,300
262 I‐1‐15‐I KATETERISASI JANTUNG (RINGAN) 4,629,100 5,554,900 6,480,700
263 I‐1‐15‐II KATETERISASI JANTUNG (SEDANG) 6,464,400 7,757,300 9,050,200
264 I‐1‐15‐III KATETERISASI JANTUNG (BERAT) 12,447,900 14,937,500 17,427,100
REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK TERMASUK
265 I‐1‐16‐I PENGGANTIAN ALAT (RINGAN) 11,640,300 13,968,300 16,296,400
266 I‐1‐16‐II PENGGANTIAN ALAT (SEDANG) 27,151,800 32,582,200 38,012,600
267 I‐1‐16‐III PENGGANTIAN ALAT (BERAT) 31,319,200 37,583,100 43,846,900
268 I‐1‐17‐I LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) 13,895,200 16,674,200 19,453,300
269 I‐1‐17‐II LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) 17,398,100 20,877,700 24,357,300
270 I‐1‐17‐III LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) 21,521,200 25,825,400 30,129,600
271 I‐1‐20‐I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 15,662,300 18,794,700 21,927,200
272 I‐1‐20‐II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 19,566,500 23,479,800 27,393,100
273 I‐1‐20‐III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 20,568,400 24,682,100 28,795,800
274 I‐1‐30‐I PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (RINGAN) 11,847,600 14,217,200 16,586,700
275 I‐1‐30‐II PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (SEDANG) 24,645,700 29,574,800 34,504,000
276 I‐1‐30‐III PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER JANTUNG (BERAT) 38,192,000 45,830,300 53,468,700
277 I‐1‐40‐I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (RINGAN) 10,934,100 13,120,900 15,307,700
278 I‐1‐40‐II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (SEDANG) 26,220,000 31,464,000 36,708,000
279 I‐1‐40‐III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN (BERAT) 35,021,000 42,025,300 49,029,500
280 I‐4‐10‐I INFARK MYOKARD AKUT (RINGAN) 4,121,500 4,945,800 5,770,100
281 I‐4‐10‐II INFARK MYOKARD AKUT (SEDANG) 7,359,400 8,831,300 10,303,200
282 I‐4‐10‐III INFARK MYOKARD AKUT (BERAT) 10,603,900 12,724,700 14,845,500
283 I‐4‐11‐I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (RINGAN) 6,150,700 7,380,800 8,611,000
284 I‐4‐11‐II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (SEDANG) 7,611,500 9,133,800 10,656,100
285 I‐4‐11‐III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT (BERAT) 14,080,500 16,896,600 19,712,700
286 I‐4‐12‐I KEGAGALAN JANTUNG (RINGAN) 3,471,500 4,165,800 4,860,100
287 I‐4‐12‐II KEGAGALAN JANTUNG (SEDANG) 4,024,000 4,828,800 5,633,600
288 I‐4‐12‐III KEGAGALAN JANTUNG (BERAT) 4,828,800 5,794,600 6,760,300
289 I‐4‐13‐I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (RINGAN) 3,709,400 4,451,200 5,193,100
290 I‐4‐13‐II THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (SEDANG) 6,623,500 7,948,200 9,272,900
291 I‐4‐13‐III THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA (BERAT) 9,543,500 11,452,200 13,360,900
292 I‐4‐14‐I CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,397,800 4,077,300 4,756,900
293 I‐4‐14‐II CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 3,623,400 4,348,100 5,072,700
294 I‐4‐14‐III CARDIAC ARREST DAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,161,300 7,393,500 8,625,800
295 I‐4‐15‐I PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 4,351,800 5,222,200 6,092,500
296 I‐4‐15‐II PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,920,300 7,104,400 8,288,400
297 I‐4‐15‐III PENYAKIT PEMBULUH DARAH DAN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,104,400 8,525,300 9,946,200
298 I‐4‐16‐I ATHEROSKLEROSIS (RINGAN) 2,105,500 2,526,600 2,947,700
299 I‐4‐16‐II ATHEROSKLEROSIS (SEDANG) 3,381,000 4,057,200 4,733,400
300 I‐4‐16‐III ATHEROSKLEROSIS (BERAT) 4,057,200 4,868,600 5,680,100
301 I‐4‐17‐I HIPERTENSI (RINGAN) 1,851,200 2,221,400 2,591,700
302 I‐4‐17‐II HIPERTENSI (SEDANG) 2,155,100 2,586,100 3,017,100
303 I‐4‐17‐III HIPERTENSI (BERAT) 2,586,100 3,103,300 3,620,500
304 I‐4‐18‐I PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (RINGAN) 4,136,500 4,963,800 5,791,100
305 I‐4‐18‐II PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (SEDANG) 6,492,700 7,791,300 9,089,800
306 I‐4‐18‐III PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL DAN KATUP JANTUNG (BERAT) 8,550,500 10,260,600 11,970,700
307 I‐4‐19‐I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (RINGAN) 3,990,900 4,789,100 5,587,200
308 I‐4‐19‐II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (SEDANG) 6,230,000 7,476,000 8,722,000
309 I‐4‐19‐III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG (BERAT) 7,437,400 8,924,900 10,412,400
310 I‐4‐20‐I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (RINGAN) 4,284,200 5,141,000 5,997,900
311 I‐4‐20‐II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (SEDANG) 4,948,300 5,937,900 6,927,600
312 I‐4‐20‐III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA (BERAT) 7,176,700 8,612,100 10,047,400
313 I‐4‐21‐I SYNCOPE & COLLAPSE (RINGAN) 3,205,800 3,847,000 4,488,200
314 I‐4‐21‐II SYNCOPE & COLLAPSE (SEDANG) 4,061,800 4,874,200 5,686,600
315 I‐4‐21‐III SYNCOPE & COLLAPSE (BERAT) 5,862,800 7,035,400 8,208,000
316 I‐4‐22‐I KARDIOMIOPATHI (RINGAN) 3,233,900 3,880,700 4,527,500
317 I‐4‐22‐II KARDIOMIOPATHI (SEDANG) 4,025,700 4,830,900 5,636,000
318 I‐4‐22‐III KARDIOMIOPATHI (BERAT) 5,884,300 7,061,200 8,238,100
MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR
319 I‐4‐23‐I KARDIOVASKULER (RINGAN) 3,411,200 4,093,500 4,775,700
-75-

Raw at I nap

320 I‐4‐23‐II KARDIOVASKULER (SEDANG) 4,188,000 5,025,600 5,863,200
321 I‐4‐23‐III KARDIOVASKULER (BERAT) 8,183,100 9,819,700 11,456,400
322 I‐4‐24‐I GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,850,100 3,420,200 3,990,200
323 I‐4‐24‐II GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (SEDANG) 6,563,100 7,875,700 9,188,400
324 I‐4‐24‐III GANGGUAN SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN‐LAIN (BERAT) 8,297,900 9,957,500 11,617,000
325 J‐1‐01‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (RINGAN) 55,418,300 66,501,900 77,585,600
326 J‐1‐01‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (SEDANG) 62,716,100 75,259,300 87,802,500
327 J‐1‐01‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN TRAKEOSTOMI (BERAT) 70,951,600 85,141,900 99,332,300
328 J‐1‐02‐I VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (RINGAN) 29,408,500 35,290,200 41,171,900
329 J‐1‐02‐II VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (SEDANG) 40,948,300 49,137,900 57,327,600
330 J‐1‐02‐III VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA TRAKEOSTOMI (BERAT) 67,619,600 81,143,500 94,667,400
331 J‐1‐10‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (RINGAN) 8,930,600 10,716,700 12,502,800
332 J‐1‐10‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (SEDANG) 18,071,100 21,685,300 25,299,500
333 J‐1‐10‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN SANGAT KOMPLEKS (BERAT) 19,361,100 23,233,300 27,105,600
334 J‐1‐20‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (RINGAN) 15,271,400 18,325,700 21,379,900
335 J‐1‐20‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (SEDANG) 19,234,700 23,081,700 26,928,600
336 J‐1‐20‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON‐KOMPLEKS (BERAT) 29,701,500 35,641,800 41,582,200
337 J‐1‐30‐I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (RINGAN) 7,452,800 8,943,300 10,433,900
338 J‐1‐30‐II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (SEDANG) 13,500,600 16,200,800 18,900,900
339 J‐1‐30‐III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS (BERAT) 38,969,100 46,762,900 54,556,800
340 J‐4‐10‐I KISTA FIBROSIS (RINGAN) 2,825,400 3,390,400 3,955,500
341 J‐4‐10‐II KISTA FIBROSIS (SEDANG) 5,660,100 6,792,100 7,924,100
342 J‐4‐10‐III KISTA FIBROSIS (BERAT) 8,562,900 10,275,400 11,988,000
343 J‐4‐11‐I KEGAGALAN PERNAFASAN (RINGAN) 2,802,100 3,362,500 3,922,900
344 J‐4‐11‐II KEGAGALAN PERNAFASAN (SEDANG) 3,785,700 4,542,800 5,300,000
345 J‐4‐11‐III KEGAGALAN PERNAFASAN (BERAT) 5,231,300 6,277,500 7,323,800
346 J‐4‐12‐I EMBOLI PARU (RINGAN) 4,616,600 5,539,900 6,463,200
347 J‐4‐12‐II EMBOLI PARU (SEDANG) 5,255,300 6,306,400 7,357,400
348 J‐4‐12‐III EMBOLI PARU (BERAT) 7,337,900 8,805,400 10,273,000
349 J‐4‐13‐I TRAUMA DADA (RINGAN) 4,208,100 5,049,700 5,891,300
350 J‐4‐13‐II TRAUMA DADA (SEDANG) 5,857,500 7,029,000 8,200,500
351 J‐4‐13‐III TRAUMA DADA (BERAT) 10,928,200 13,113,800 15,299,500
352 J‐4‐14‐I TUMOR PARU (RINGAN) 4,500,300 5,400,400 6,300,400
353 J‐4‐14‐II TUMOR PARU (SEDANG) 7,549,800 9,059,800 10,569,700
354 J‐4‐14‐III TUMOR PARU (BERAT) 8,932,200 10,718,600 12,505,100
355 J‐4‐15‐I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (RINGAN) 4,420,700 5,304,800 6,189,000
356 J‐4‐15‐II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (SEDANG) 5,281,500 6,337,800 7,394,100
357 J‐4‐15‐III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN (BERAT) 7,105,800 8,526,900 9,948,100
358 J‐4‐16‐I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) 3,683,400 4,420,100 5,156,700
359 J‐4‐16‐II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (SEDANG) 5,176,100 6,211,300 7,246,500
360 J‐4‐16‐III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (BERAT) 6,544,400 7,853,300 9,162,200
361 J‐4‐17‐I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (RINGAN) 3,760,400 4,512,500 5,264,600
362 J‐4‐17‐II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (SEDANG) 4,503,200 5,403,900 6,304,500
363 J‐4‐17‐III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS (BERAT) 5,909,600 7,091,500 8,273,400
364 J‐4‐18‐I ASTHMA & BRONKIOLITIS (RINGAN) 2,269,100 2,722,900 3,176,800
365 J‐4‐18‐II ASTHMA & BRONKIOLITIS (SEDANG) 3,027,300 3,632,800 4,238,300
366 J‐4‐18‐III ASTHMA & BRONKIOLITIS (BERAT) 3,186,700 3,824,000 4,461,300
367 J‐4‐19‐I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (RINGAN) 5,296,700 6,356,000 7,415,300
368 J‐4‐19‐II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (SEDANG) 6,006,800 7,208,100 8,409,500
369 J‐4‐19‐III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL (BERAT) 6,633,700 7,960,500 9,287,200
370 J‐4‐20‐I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (RINGAN) 4,730,600 5,676,700 6,622,900
371 J‐4‐20‐II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (SEDANG) 6,554,800 7,865,700 9,176,700
372 J‐4‐20‐III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK (BERAT) 7,921,900 9,506,200 11,090,600
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
373 J‐4‐21‐I (RINGAN) 2,852,900 3,423,400 3,994,000
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN
374 J‐4‐21‐II (SEDANG) 4,595,900 5,515,100 6,434,200
375 J‐4‐21‐III GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN‐LAIN (BERAT) 6,413,200 7,695,800 8,978,500
376 K‐1‐10‐I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 8,096,100 9,715,300 11,334,500
377 K‐1‐10‐II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 10,489,200 12,587,000 14,684,800
378 K‐1‐10‐III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 12,293,700 14,752,400 17,211,100
379 K‐1‐11‐I ADHESIOLISIS PERITONEAL (RINGAN) 8,431,100 10,117,300 11,803,500
380 K‐1‐11‐II ADHESIOLISIS PERITONEAL (SEDANG) 11,069,000 13,282,800 15,496,600
381 K‐1‐11‐III ADHESIOLISIS PERITONEAL (BERAT) 19,736,100 23,683,400 27,630,600
382 K‐1‐12‐I PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (RINGAN) 3,502,100 4,202,500 4,902,900
383 K‐1‐12‐II PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (SEDANG) 4,554,800 5,465,800 6,376,800
384 K‐1‐12‐III PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL (BERAT) 9,023,900 10,828,600 12,633,400
385 K‐1‐13‐I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) 3,949,600 4,739,600 5,529,500
-76-

Raw at I nap
386 K‐1‐13‐II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 4,344,600 5,213,500 6,082,400

387 K‐1‐13‐III PROSEDUR APPENDIK (BERAT) 4,384,100 5,260,900 6,137,700
388 K‐1‐14‐I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (RINGAN) 5,595,500 6,714,600 7,833,800
389 K‐1‐14‐II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (SEDANG) 6,557,800 7,869,400 9,181,000
390 K‐1‐14‐III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL (BERAT) 11,802,100 14,162,600 16,523,000
391 K‐1‐20‐I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 12,410,900 14,893,100 17,375,300
392 K‐1‐20‐II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 17,335,300 20,802,400 24,269,400
393 K‐1‐20‐III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 25,311,400 30,373,700 35,436,000
394 K‐1‐30‐I PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (RINGAN) 7,339,700 8,807,700 10,275,600
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
395 K‐1‐30‐II (SEDANG) 12,644,200 15,173,000 17,701,800
396 K‐1‐30‐III PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS (BERAT) 17,936,600 21,524,000 25,111,300
397 K‐1‐40‐I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 7,943,800 9,532,500 11,121,300
398 K‐1‐40‐II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 9,029,200 10,835,000 12,640,800
399 K‐1‐40‐III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) 15,301,200 18,361,400 21,421,600
400 K‐1‐50‐I PROSEDUR ANAL (RINGAN) 6,069,800 7,283,800 8,497,800
401 K‐1‐50‐II PROSEDUR ANAL (SEDANG) 8,126,200 9,751,500 11,376,700
402 K‐1‐50‐III PROSEDUR ANAL (BERAT) 11,139,300 13,367,200 15,595,100
403 K‐4‐10‐I TUMOR PENCERNAAN (RINGAN) 5,011,000 6,013,200 7,015,300
404 K‐4‐10‐II TUMOR PENCERNAAN (SEDANG) 7,200,000 8,640,000 10,080,000
405 K‐4‐10‐III TUMOR PENCERNAAN (BERAT) 11,315,500 13,578,600 15,841,700
406 K‐4‐11‐I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (RINGAN) 2,252,100 2,702,500 3,152,900
407 K‐4‐11‐II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (SEDANG) 3,200,400 3,840,500 4,480,600
408 K‐4‐11‐III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM (BERAT) 3,840,500 4,608,600 5,376,700
409 K‐4‐12‐I GANGGUAN ESOFAGUS (RINGAN) 3,012,200 3,614,700 4,217,100
410 K‐4‐12‐II GANGGUAN ESOFAGUS (SEDANG) 4,178,900 5,014,700 5,850,500
411 K‐4‐12‐III GANGGUAN ESOFAGUS (BERAT) 6,913,300 8,295,900 9,678,600
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN USUS
412 K‐4‐13‐I BESAR (RINGAN) 4,060,700 4,872,800 5,684,900
413 K‐4‐13‐II BESAR (SEDANG) 5,252,800 6,303,300 7,353,900
414 K‐4‐13‐III BESAR (BERAT) 8,090,900 9,709,100 11,327,300
415 K‐4‐14‐I GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (RINGAN) 2,654,100 3,184,900 3,715,800
416 K‐4‐14‐II GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (SEDANG) 3,562,700 4,275,200 4,987,800
417 K‐4‐14‐III GANGGUAN PEMBULUH DARAH GASTROINTERTINAL (BERAT) 5,716,700 6,860,100 8,003,400
418 K‐4‐15‐I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (RINGAN) 2,698,000 3,237,600 3,777,200
419 K‐4‐15‐II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (SEDANG) 4,158,700 4,990,500 5,822,200
420 K‐4‐15‐III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL (BERAT) 5,836,600 7,004,000 8,171,300
421 K‐4‐16‐I INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (RINGAN) 3,758,700 4,510,400 5,262,200
422 K‐4‐16‐II INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (SEDANG) 4,507,700 5,409,200 6,310,800
423 K‐4‐16‐III INFEKSI‐INFEKSI GASTROINTESTINAL (BERAT) 5,259,800 6,311,800 7,363,700
424 K‐4‐17‐I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,667,900 2,001,500 2,335,100
425 K‐4‐17‐II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,054,000 2,464,800 2,875,600
426 K‐4‐17‐III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN‐LAIN (BERAT) 2,464,800 2,957,800 3,450,700
427 K‐4‐18‐I GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,410,500 1,692,600 1,974,700
428 K‐4‐18‐II GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,380,100 2,856,100 3,332,100
429 K‐4‐18‐III GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN LAIN‐LAIN (BERAT) 2,856,200 3,427,400 3,998,700
430 L‐1‐20‐I PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (RINGAN) 19,787,700 23,745,300 27,702,800
431 L‐1‐20‐II PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (SEDANG) 29,869,000 35,842,800 41,816,600
432 L‐1‐20‐III PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR (BERAT) 39,909,900 47,891,900 55,873,900
433 L‐1‐30‐I PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (RINGAN) 9,056,000 10,867,100 12,678,300
434 L‐1‐30‐II PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (SEDANG) 16,020,000 19,224,000 22,428,100
435 L‐1‐30‐III PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR (BERAT) 19,889,100 23,867,000 27,844,800
436 L‐1‐40‐I PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (RINGAN) 5,075,200 6,090,200 7,105,200
437 L‐1‐40‐II PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (SEDANG) 10,179,600 12,215,600 14,251,500
438 L‐1‐40‐III PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN) BAWAH KULIT (BERAT) 17,134,600 20,561,500 23,988,400
439 L‐1‐50‐I PROSEDUR PADA PAYUDARA (RINGAN) 6,662,700 7,995,200 9,327,700
440 L‐1‐50‐II PROSEDUR PADA PAYUDARA (SEDANG) 10,722,900 12,867,400 15,012,000
441 L‐1‐50‐III PROSEDUR PADA PAYUDARA (BERAT) 15,338,000 18,405,600 21,473,200
442 L‐4‐10‐I PENYAKIT KULIT MAYOR (RINGAN) 1,796,500 2,155,900 2,515,200
443 L‐4‐10‐II PENYAKIT KULIT MAYOR (SEDANG) 2,085,300 2,502,400 2,919,400
444 L‐4‐10‐III PENYAKIT KULIT MAYOR (BERAT) 2,420,500 2,904,600 3,388,700
445 L‐4‐11‐I TUMOR PAYUDARA (RINGAN) 3,649,400 4,379,300 5,109,100
446 L‐4‐11‐II TUMOR PAYUDARA (SEDANG) 5,015,800 6,018,900 7,022,100
447 L‐4‐11‐III TUMOR PAYUDARA (BERAT) 11,749,900 14,099,800 16,449,800
448 L‐4‐12‐I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (RINGAN) 1,786,700 2,144,100 2,501,400
449 L‐4‐12‐II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (SEDANG) 2,363,200 2,835,800 3,308,500
450 L‐4‐12‐III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS (BERAT) 7,814,100 9,376,900 10,939,800
-77-

Raw at I nap
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

451 L‐4‐13‐I (RINGAN) 2,430,100 2,916,100 3,402,100
TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
452 L‐4‐13‐II (SEDANG) 2,856,000 3,427,200 3,998,400
453 L‐4‐13‐III TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA (BERAT) 4,202,700 5,043,200 5,883,700
454 L‐4‐14‐I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,001,200 3,601,400 4,201,600
455 L‐4‐14‐II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,507,900 5,409,400 6,311,000
456 L‐4‐14‐III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN‐LAIN (BERAT) 6,354,400 7,625,300 8,896,100
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE PADA SENDI TUNGKAI BAWAH
457 M‐1‐01‐I (RINGAN) 10,608,900 12,730,600 14,852,400
458 M‐1‐01‐II (SEDANG) 15,079,000 18,094,800 21,110,600
459 M‐1‐01‐III (BERAT) 21,181,500 25,417,800 29,654,100
460 M‐1‐02‐I AMPUTASI (RINGAN) 9,693,600 11,632,300 13,571,000
461 M‐1‐02‐II AMPUTASI (SEDANG) 15,902,000 19,082,400 22,262,700
462 M‐1‐02‐III AMPUTASI (BERAT) 26,206,500 31,447,900 36,689,200
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
463 M‐1‐03‐I BELAKANG (RINGAN) 23,731,500 28,477,900 33,224,200
464 M‐1‐03‐II BELAKANG (SEDANG) 27,757,500 33,309,000 38,860,500
465 M‐1‐03‐III BELAKANG (BERAT) 34,354,500 41,225,500 48,096,400
466 M‐1‐04‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (RINGAN) 11,789,600 14,147,600 16,505,500
467 M‐1‐04‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (SEDANG) 15,146,300 18,175,500 21,204,800
468 M‐1‐04‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI BAWAH (BERAT) 18,683,400 22,420,000 26,156,700
469 M‐1‐05‐I PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (RINGAN) 7,716,600 9,260,000 10,803,300
470 M‐1‐05‐II PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (SEDANG) 12,107,500 14,529,000 16,950,500
471 M‐1‐05‐III PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI ATAS (BERAT) 15,944,100 19,132,900 22,321,800
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
472 M‐1‐07‐I BELAKANG (RINGAN) 8,378,800 10,054,500 11,730,300
473 M‐1‐07‐II BELAKANG (SEDANG) 11,224,600 13,469,600 15,714,500
474 M‐1‐07‐III BELAKANG (BERAT) 22,865,600 27,438,800 32,011,900
475 M‐1‐10‐I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (RINGAN) 19,352,700 23,223,200 27,093,700
476 M‐1‐10‐II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (SEDANG) 46,271,500 55,525,800 64,780,100
477 M‐1‐10‐III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH (BERAT) 99,803,300 119,764,000 139,724,700
478 M‐1‐20‐I PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (RINGAN) 12,598,100 15,117,700 17,637,300
479 M‐1‐20‐II PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (SEDANG) 16,593,100 19,911,800 23,230,400
480 M‐1‐20‐III PROSEDUR PADA PAHA DAN SENDI PANGGUL (BERAT) 41,372,100 49,646,600 57,921,000
481 M‐1‐30‐I PROSEDUR KAKI (RINGAN) 8,909,900 10,691,900 12,473,900
482 M‐1‐30‐II PROSEDUR KAKI (SEDANG) 14,437,700 17,325,200 20,212,800
483 M‐1‐30‐III PROSEDUR KAKI (BERAT) 20,644,600 24,773,500 28,902,400
484 M‐1‐40‐I EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (RINGAN) 4,399,400 5,279,300 6,159,200
485 M‐1‐40‐II EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (SEDANG) 7,802,200 9,362,600 10,923,100
486 M‐1‐40‐III EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI INTERNAL (BERAT) 11,140,000 13,368,000 15,596,000
487 M‐1‐50‐I PROSEDUR JARINGAN LUNAK (RINGAN) 5,435,100 6,522,100 7,609,100
488 M‐1‐50‐II PROSEDUR JARINGAN LUNAK (SEDANG) 9,019,500 10,823,300 12,627,200
489 M‐1‐50‐III PROSEDUR JARINGAN LUNAK (BERAT) 14,813,900 17,776,600 20,739,400
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG LAIN‐
490 M‐1‐60‐I LAIN (RINGAN) 8,142,200 9,770,700 11,399,100
491 M‐1‐60‐II LAIN (SEDANG) 10,236,600 12,284,000 14,331,300
492 M‐1‐60‐III LAIN (BERAT) 15,941,900 19,130,300 22,318,700
493 M‐1‐70‐I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 15,551,500 18,661,800 21,772,100
494 M‐1‐70‐II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 17,106,600 20,527,900 23,949,300
495 M‐1‐70‐III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 19,584,800 23,501,800 27,418,700
496 M‐1‐80‐I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (RINGAN) 8,840,400 10,608,400 12,376,500
497 M‐1‐80‐II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (SEDANG) 10,498,700 12,598,500 14,698,200
498 M‐1‐80‐III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS (BERAT) 23,630,400 28,356,500 33,082,600
499 M‐4‐10‐I FRAKTUR FEMUR (RINGAN) 3,020,700 3,624,800 4,229,000
500 M‐4‐10‐II FRAKTUR FEMUR (SEDANG) 4,504,900 5,405,900 6,306,800
501 M‐4‐10‐III FRAKTUR FEMUR (BERAT) 8,523,300 10,227,900 11,932,600
502 M‐4‐11‐I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (RINGAN) 3,764,100 4,516,900 5,269,700
503 M‐4‐11‐II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (SEDANG) 8,252,600 9,903,100 11,553,600
504 M‐4‐11‐III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL (BERAT) 12,300,900 14,761,000 17,221,200
505 M‐4‐12‐I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (RINGAN) 3,004,600 3,605,500 4,206,400
-78-

Raw at I nap
506 M‐4‐12‐II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (SEDANG) 4,997,400 5,996,900 6,996,400
507 M‐4‐12‐III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS (BERAT) 6,891,300 8,269,600 9,647,900
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR PATOLOGIS
508 M‐4‐13‐I (RINGAN) 5,002,900 6,003,500 7,004,100
509 M‐4‐13‐II (SEDANG) 7,516,700 9,020,000 10,523,400
510 M‐4‐13‐III (BERAT) 14,664,900 17,597,900 20,530,900
511 M‐4‐14‐I OSTEOMIELITIS (RINGAN) 5,705,700 6,846,800 7,987,900
512 M‐4‐14‐II OSTEOMIELITIS (SEDANG) 7,037,100 8,444,500 9,851,900
513 M‐4‐14‐III OSTEOMIELITIS (BERAT) 10,574,700 12,689,700 14,804,600
514 M‐4‐15‐I ARTRITIS SEPSIS (RINGAN) 3,487,900 4,185,500 4,883,100
515 M‐4‐15‐II ARTRITIS SEPSIS (SEDANG) 4,509,700 5,411,600 6,313,600
516 M‐4‐15‐III ARTRITIS SEPSIS (BERAT) 10,233,800 12,280,600 14,327,400
517 M‐4‐16‐I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (RINGAN) 2,896,600 3,476,000 4,055,300
518 M‐4‐16‐II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (SEDANG) 4,782,100 5,738,500 6,694,900
519 M‐4‐16‐III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF (BERAT) 8,033,500 9,640,200 11,246,900
520 M‐4‐17‐I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (RINGAN) 3,759,400 4,511,300 5,263,200
521 M‐4‐17‐II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (SEDANG) 5,258,000 6,309,600 7,361,200
522 M‐4‐17‐III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG (BERAT) 7,342,400 8,810,900 10,279,400
523 M‐4‐18‐I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (RINGAN) 2,841,500 3,409,800 3,978,100
524 M‐4‐18‐II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (SEDANG) 4,282,300 5,138,800 5,995,300
525 M‐4‐18‐III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN‐LAIN (BERAT) 5,156,100 6,187,300 7,218,500
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
526 M‐4‐19‐I PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (RINGAN) 3,054,900 3,665,900 4,276,900
527 M‐4‐19‐II PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (SEDANG) 4,991,300 5,989,600 6,987,800
528 M‐4‐19‐III PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK (BERAT) 9,748,300 11,698,000 13,647,600
529 M‐4‐20‐I TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (RINGAN) 2,989,100 3,587,000 4,184,800
530 M‐4‐20‐II TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (SEDANG) 4,377,100 5,252,500 6,127,900
531 M‐4‐20‐III TANDA, GEJALA & PERADANGAN MUSKULOSKELETAL (BERAT) 4,891,900 5,870,300 6,848,700
GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL & JA(RINGAN) PENYAMBUNG LAIN‐
532 M‐4‐21‐I LAIN (RINGAN) 3,009,800 3,611,800 4,213,700
533 M‐4‐21‐II LAIN (SEDANG) 3,764,400 4,517,300 5,270,200
534 M‐4‐21‐III LAIN (BERAT) 8,439,700 10,127,700 11,815,600
535 N‐1‐01‐I TRANSPLANTASI GINJAL (RINGAN) 178,620,000 214,344,100 250,068,100
536 N‐1‐01‐II TRANSPLANTASI GINJAL (SEDANG) 178,620,000 214,344,100 250,068,100
537 N‐1‐01‐III TRANSPLANTASI GINJAL (BERAT) 178,620,000 214,344,100 250,068,100
538 N‐1‐11‐I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (RINGAN) 8,681,800 10,418,100 12,154,500
539 N‐1‐11‐II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (SEDANG) 13,728,000 16,473,600 19,219,200
540 N‐1‐11‐III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK (BERAT) 21,401,900 25,682,300 29,962,700
541 N‐1‐12‐I MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (RINGAN) 4,424,800 5,309,800 6,194,700
542 N‐1‐12‐II MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (SEDANG) 9,081,800 10,898,100 12,714,500
543 N‐1‐12‐III MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS (BERAT) 19,707,800 23,649,300 27,590,900
544 N‐1‐20‐I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (RINGAN) 9,973,500 11,968,200 13,962,900
545 N‐1‐20‐II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (SEDANG) 13,957,400 16,748,900 19,540,300
546 N‐1‐20‐III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS (BERAT) 18,945,700 22,734,900 26,524,000
547 N‐1‐30‐I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (RINGAN) 8,853,700 10,624,400 12,395,200
548 N‐1‐30‐II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (SEDANG) 13,393,900 16,072,700 18,751,500
549 N‐1‐30‐III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH (BERAT) 15,415,100 18,498,100 21,581,100
550 N‐1‐40‐I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (RINGAN) 8,197,200 9,836,600 11,476,000
551 N‐1‐40‐II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (SEDANG) 11,131,600 13,357,900 15,584,200
552 N‐1‐40‐III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA (BERAT) 12,955,700 15,546,800 18,137,900
553 N‐4‐10‐I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (RINGAN) 3,378,200 4,053,800 4,729,400
554 N‐4‐10‐II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (SEDANG) 4,212,300 5,054,800 5,897,300
555 N‐4‐10‐III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL (BERAT) 6,195,700 7,434,900 8,674,000
556 N‐4‐11‐I PERADANGAN GINJAL (RINGAN) 2,673,500 3,208,200 3,742,900
557 N‐4‐11‐II PERADANGAN GINJAL (SEDANG) 4,530,800 5,437,000 6,343,100
558 N‐4‐11‐III PERADANGAN GINJAL (BERAT) 5,637,300 6,764,700 7,892,200
559 N‐4‐12‐I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 2,514,600 3,017,500 3,520,400
560 N‐4‐12‐II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 4,287,700 5,145,200 6,002,800
561 N‐4‐12‐III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 5,160,900 6,193,100 7,225,300
562 N‐4‐13‐I BATU URIN (RINGAN) 3,484,000 4,180,800 4,877,500
563 N‐4‐13‐II BATU URIN (SEDANG) 4,202,100 5,042,500 5,882,900
564 N‐4‐13‐III BATU URIN (BERAT) 6,638,500 7,966,200 9,294,000
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
565 N‐4‐14‐I SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN) 2,604,500 3,125,400 3,646,300
-79-

Raw at I nap

566 N‐4‐14‐II SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG) 3,695,700 4,434,800 5,174,000
567 N‐4‐14‐III SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT) 5,924,200 7,109,000 8,293,800
568 N‐4‐15‐I GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (RINGAN) 3,076,900 3,692,300 4,307,700
569 N‐4‐15‐II GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (SEDANG) 3,936,000 4,723,200 5,510,400
570 N‐4‐15‐III GEJALA, TANDA‐TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN (BERAT) 4,491,600 5,389,900 6,288,300
571 N‐4‐16‐I PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (RINGAN) 3,767,700 4,521,200 5,274,700
572 N‐4‐16‐II PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (SEDANG) 5,377,600 6,453,200 7,528,700
573 N‐4‐16‐III PENYAKIT GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN‐LAIN (BERAT) 7,379,400 8,855,300 10,331,200
574 O‐6‐10‐I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) 4,841,500 5,809,800 6,778,100
575 O‐6‐10‐II OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (SEDANG) 5,247,800 6,297,300 7,346,900
576 O‐6‐10‐III OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (BERAT) 8,789,300 10,547,100 12,305,000
577 O‐6‐11‐I PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (RINGAN) 3,502,200 4,202,700 4,903,100
578 O‐6‐11‐II PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (SEDANG 3,892,300 4,670,800 5,449,200
579 O‐6‐11‐III PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI & KURET (BERAT) 4,991,800 5,990,200 6,988,600
PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN STERILISASI &/ DILATASI
580 O‐6‐12‐I &KURET (RINGAN) 2,558,000 3,069,600 3,581,200
581 O‐6‐12‐II & KURET (SEDANG) 3,072,200 3,686,600 4,301,000
582 O‐6‐12‐III & KURET (BERAT) 3,860,300 4,632,300 5,404,400
583 O‐6‐13‐I PERSALINAN VAGINAL (RINGAN) 1,626,200 1,951,400 2,276,700
584 O‐6‐13‐II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) 1,924,700 2,309,600 2,694,600
585 O‐6‐13‐III PERSALINAN VAGINAL (BERAT) 2,309,700 2,771,600 3,233,600
NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU OKSIGENASI SELAPUT
586 P‐8‐01‐I EKSTRAKORPORAL (RINGAN) 55,407,100 66,488,600 77,570,000
587 P‐8‐01‐II EKSTRAKORPORAL (SEDANG) 68,558,000 82,269,600 95,981,200
588 P‐8‐01‐III EKSTRAKORPORAL (BERAT) 80,467,800 96,561,400 112,655,000
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 DENGAN PROSEDUR MAYOR
589 P‐8‐02‐I (RINGAN) 86,570,800 103,884,900 121,199,100
590 P‐8‐02‐II (SEDANG) 99,305,600 119,166,700 139,027,800
591 P‐8‐02‐III (BERAT) 113,463,800 136,156,500 158,849,300
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐1 TANPA PROSEDUR MAYOR
592 P‐8‐03‐I (RINGAN) 12,524,600 15,029,500 17,534,400
593 P‐8‐03‐II (SEDANG) 17,685,100 21,222,100 24,759,100
594 P‐8‐03‐III (BERAT) 24,753,800 29,704,600 34,655,300
595 P‐8‐04‐I (RINGAN) 36,124,300 43,349,200 50,574,100
596 P‐8‐04‐II (SEDANG) 46,699,100 56,038,900 65,378,700
597 P‐8‐04‐III (BERAT) 66,954,800 80,345,800 93,736,700
598 P‐8‐05‐I (RINGAN) 19,615,600 23,538,800 27,461,900
599 P‐8‐05‐II (SEDANG) 30,666,100 36,799,300 42,932,500
600 P‐8‐05‐III (BERAT) 40,811,800 48,974,100 57,136,500
601 P‐8‐06‐I (RINGAN) 5,366,600 6,439,900 7,513,200
602 P‐8‐06‐II (SEDANG) 15,046,600 18,055,900 21,065,300
603 P‐8‐06‐III (BERAT) 19,933,100 23,919,700 27,906,300
604 P‐8‐07‐I (RINGAN) 5,198,100 6,237,700 7,277,300
605 P‐8‐07‐II (SEDANG) 14,574,200 17,489,000 20,403,900
606 P‐8‐07‐III (BERAT) 19,307,200 23,168,600 27,030,100
-80-

Raw at I nap
NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES

607 P‐8‐08‐I PERNAFASAN (RINGAN) 4,303,900 5,164,700 6,025,500
608 P‐8‐08‐II PERNAFASAN (SEDANG) 6,107,000 7,328,400 8,549,800
609 P‐8‐08‐III PERNAFASAN (BERAT) 9,888,700 11,866,400 13,844,100
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
610 P‐8‐10‐I PASIEN AKUT LAIN (RINGAN) ‐ ‐ ‐
611 P‐8‐10‐II PASIEN AKUT LAIN (SEDANG) ‐ ‐ ‐
612 P‐8‐10‐III PASIEN AKUT LAIN (BERAT) ‐ ‐ ‐
613 P‐8‐11‐I NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 10,437,200 12,524,600 14,612,000
614 P‐8‐11‐II NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 14,737,600 17,685,100 20,632,600
615 P‐8‐11‐III NEONATAL, BBL 1000 ‐ 1499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 20,628,200 24,753,800 28,879,400
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
622 P‐8‐14‐I HEREDITER (RINGAN) 3,725,700 4,470,800 5,216,000
623 P‐8‐14‐II HEREDITER (SEDANG) 7,584,000 9,100,800 10,617,600
624 P‐8‐14‐III HEREDITER (BERAT) 13,649,000 16,378,800 19,108,600
625 P‐8‐15‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (RINGAN) 2,794,300 3,353,200 3,912,000
626 P‐8‐15‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (SEDANG) 5,595,700 6,714,900 7,834,000
627 P‐8‐15‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN SINDROMA ASPIRASI (BERAT) 6,565,600 7,878,700 9,191,800
NEONATAL, BBL > 2499 GR DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
628 P‐8‐16‐I (RINGAN) 2,528,900 3,034,700 3,540,400
629 P‐8‐16‐II (SEDANG) 4,859,600 5,831,600 6,803,500
630 P‐8‐16‐III (BERAT) 11,892,200 14,270,600 16,649,100
631 P‐8‐17‐I NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (RINGAN) 3,726,700 4,472,000 5,217,400
632 P‐8‐17‐II NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (SEDANG) 6,708,000 8,049,700 9,391,300
633 P‐8‐17‐III NEONATAL, BBL > 2499 GR TANPA PROSEDUR MAYOR (BERAT) 9,439,400 11,327,300 13,215,200
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK TEMPAT
634 S‐4‐10‐I (RINGAN) 2,765,700 3,318,900 3,872,000
635 S‐4‐10‐II (SEDANG) 3,407,800 4,089,400 4,770,900
636 S‐4‐10‐III (BERAT) 4,664,900 5,597,900 6,530,900
637 S‐4‐11‐I REAKSI ALLERGI (RINGAN) 1,673,700 2,008,400 2,343,100
638 S‐4‐11‐II REAKSI ALLERGI (SEDANG) 2,454,200 2,945,100 3,435,900
639 S‐4‐11‐III REAKSI ALLERGI (BERAT) 4,194,600 5,033,500 5,872,500
640 S‐4‐12‐I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (RINGAN) 2,033,400 2,440,000 2,846,700
641 S‐4‐12‐II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (SEDANG) 2,706,400 3,247,600 3,788,900
642 S‐4‐12‐III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT (BERAT) 4,691,500 5,629,800 6,568,100
643 S‐4‐13‐I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (RINGAN) 3,002,800 3,603,300 4,203,900
644 S‐4‐13‐II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (SEDANG) 5,327,100 6,392,600 7,458,000
645 S‐4‐13‐III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN (BERAT) 8,646,600 10,375,900 12,105,200
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
646 S‐4‐14‐I (RINGAN) 1,519,600 1,823,500 2,127,400
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK
647 S‐4‐14‐II (SEDANG) 3,227,800 3,873,300 4,518,900
648 S‐4‐14‐III SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK‐KANAK (BERAT) 6,121,000 7,345,200 8,569,400
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
649 S‐4‐15‐I (RINGAN) 1,016,300 1,219,600 1,422,900
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
650 S‐4‐15‐II (SEDANG) 1,918,000 2,301,600 2,685,200
651 S‐4‐15‐III LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN (BERAT) 2,484,100 2,980,900 3,477,700
652 S‐4‐16‐I LUKA BAKAR (RINGAN) 5,262,700 6,315,300 7,367,800
653 S‐4‐16‐II LUKA BAKAR (SEDANG) 6,900,000 8,279,900 9,659,900
654 S‐4‐16‐III LUKA BAKAR (BERAT) 9,879,300 11,855,200 13,831,000
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN
655 S‐4‐17‐I (RINGAN) 2,536,500 3,043,800 3,551,200
-81-

Raw at I nap

656 S‐4‐17‐II (SEDANG) 3,764,500 4,517,400 5,270,300
657 S‐4‐17‐III (BERAT) 4,527,600 5,433,200 6,338,700
658 T‐1‐10‐I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (RINGAN) 1,749,600 2,099,600 2,449,500
659 T‐1‐10‐II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (SEDANG) 2,350,000 2,820,000 3,290,000
660 T‐1‐10‐III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT (BERAT) 4,275,000 5,130,000 5,985,000
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL, MENOLAK
661 T‐4‐10‐I NASEHAT DOKTER (RINGAN) 758,900 910,700 1,062,500
662 T‐4‐10‐II NASEHAT DOKTER (SEDANG) 1,446,400 1,735,700 2,025,000
663 T‐4‐10‐III NASEHAT DOKTER (BERAT) 2,102,700 2,523,300 2,943,800
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
664 T‐4‐11‐I (RINGAN) 1,035,800 1,243,000 1,450,100
665 T‐4‐11‐II (SEDANG) 1,630,000 1,956,000 2,282,000
666 T‐4‐11‐III (BERAT) 2,625,500 3,150,600 3,675,700
667 T‐4‐12‐I PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (RINGAN) 1,706,500 2,047,800 2,389,100
668 T‐4‐12‐II PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (SEDANG) 2,542,700 3,051,300 3,559,800
669 T‐4‐12‐III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN‐LAIN (BERAT) 3,901,100 4,681,400 5,461,600
670 U‐1‐10‐I PROSEDUR KOMPLEKS LARING (RINGAN) 5,546,100 6,655,300 7,764,500
671 U‐1‐10‐II PROSEDUR KOMPLEKS LARING (SEDANG) 8,609,700 10,331,600 12,053,600
672 U‐1‐10‐III PROSEDUR KOMPLEKS LARING (BERAT) 22,740,500 27,288,600 31,836,700
673 U‐1‐11‐I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (RINGAN) 8,580,000 10,296,000 12,012,100
674 U‐1‐11‐II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (SEDANG) 10,876,500 13,051,800 15,227,100
675 U‐1‐11‐III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN‐LAIN (BERAT) 16,133,500 19,360,200 22,586,900
676 U‐1‐12‐I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (RINGAN) 6,704,300 8,045,200 9,386,100
677 U‐1‐12‐II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (SEDANG) 10,280,800 12,336,900 14,393,100
678 U‐1‐12‐III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS (BERAT) 15,100,300 18,120,400 21,140,400
679 U‐1‐13‐I PROSEDUR KELENJAR LUDAH (RINGAN) 6,709,000 8,050,800 9,392,500
680 U‐1‐13‐II PROSEDUR KELENJAR LUDAH (SEDANG) 7,817,000 9,380,400 10,943,800
681 U‐1‐13‐III PROSEDUR KELENJAR LUDAH (BERAT) 12,958,100 15,549,800 18,141,400
682 U‐1‐14‐I OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (RINGAN) 4,156,300 4,987,500 5,818,800
683 U‐1‐14‐II OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (SEDANG) 5,100,800 6,120,900 7,141,100
684 U‐1‐14‐III OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT‐LANGIT MULUT (BERAT) 6,044,400 7,253,300 8,462,200
685 U‐1‐15‐I PROSEDUR TONSIL & ADENOID (RINGAN) 3,976,500 4,771,700 5,567,000
686 U‐1‐15‐II PROSEDUR TONSIL & ADENOID (SEDANG) 5,653,400 6,784,000 7,914,700
687 U‐1‐15‐III PROSEDUR TONSIL & ADENOID (BERAT) 7,286,900 8,744,300 10,201,700
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN‐LAIN
688 U‐1‐20‐I (RINGAN) 6,309,900 7,571,900 8,833,900
689 U‐1‐20‐II (SEDANG) 9,390,900 11,269,100 13,147,200
690 U‐1‐20‐III (BERAT) 23,385,000 28,062,000 32,738,900
691 U‐1‐30‐I PROSEDUR MULUT (RINGAN) 5,411,400 6,493,700 7,576,000
692 U‐1‐30‐II PROSEDUR MULUT (SEDANG) 7,337,700 8,805,200 10,272,700
693 U‐1‐30‐III PROSEDUR MULUT (BERAT) 13,918,600 16,702,300 19,486,100
694 U‐4‐10‐I NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (RINGAN) 3,894,300 4,673,100 5,452,000
695 U‐4‐10‐II NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (SEDANG) 8,647,800 10,377,300 12,106,900
696 U‐4‐10‐III NEOPLASMA TELIGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN (BERAT) 13,277,000 15,932,400 18,587,800
697 U‐4‐11‐I DYSEQUILIBRIUM (RINGAN) 1,473,300 1,768,000 2,062,600
698 U‐4‐11‐II DYSEQUILIBRIUM (SEDANG) 2,142,700 2,571,200 2,999,800
699 U‐4‐11‐III DYSEQUILIBRIUM (BERAT) 2,254,200 2,705,000 3,155,900
700 U‐4‐12‐I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (RINGAN) 2,583,600 3,100,400 3,617,100
701 U‐4‐12‐II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (SEDANG) 3,005,300 3,606,400 4,207,400
702 U‐4‐12‐III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG (BERAT) 4,019,300 4,823,100 5,627,000
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN LARINGOTRAKEITIS
703 U‐4‐13‐I (RINGAN) 2,018,600 2,422,300 2,826,000
704 U‐4‐13‐II (SEDANG) 2,379,700 2,855,700 3,331,600
705 U‐4‐13‐III (BERAT) 2,846,300 3,415,500 3,984,800
706 U‐4‐14‐I PENYAKIT MULUT DAN GIGI (RINGAN) 3,759,800 4,511,800 5,263,800
707 U‐4‐14‐II PENYAKIT MULUT DAN GIGI (SEDANG) 4,502,300 5,402,800 6,303,200
708 U‐4‐14‐III PENYAKIT MULUT DAN GIGI (BERAT) 7,560,700 9,072,900 10,585,000
PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN
709 U‐4‐15‐I (RINGAN) 3,019,000 3,622,900 4,226,700
-82-

Raw at I nap

710 U‐4‐15‐II (SEDANG) 3,761,300 4,513,600 5,265,900
711 U‐4‐15‐III (BERAT) 5,264,000 6,316,900 7,369,700
712 V‐1‐10‐I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (RINGAN) 5,076,600 6,091,900 7,107,300
713 V‐1‐10‐II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (SEDANG) 10,143,900 12,172,700 14,201,500
714 V‐1‐10‐III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK (BERAT) 12,440,100 14,928,100 17,416,100
715 V‐1‐11‐I PROSEDUR PADA PENIS (RINGAN) 9,368,300 11,241,900 13,115,600
716 V‐1‐11‐II PROSEDUR PADA PENIS (SEDANG) 10,697,500 12,837,000 14,976,500
717 V‐1‐11‐III PROSEDUR PADA PENIS (BERAT) 16,752,700 20,103,200 23,453,700
718 V‐1‐12‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (RINGAN) 8,808,000 10,569,600 12,331,200
719 V‐1‐12‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (SEDANG) 12,400,000 14,880,000 17,360,000
720 V‐1‐12‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK‐MODERAT (BERAT) 15,245,600 18,294,800 21,343,900
721 V‐1‐13‐I PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (RINGAN) 4,736,500 5,683,700 6,631,000
722 V‐1‐13‐II PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (SEDANG) 9,049,800 10,859,800 12,669,700
723 V‐1‐13‐III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 13,772,100 16,526,500 19,280,900
724 V‐1‐14‐I PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (RINGAN) 9,009,500 10,811,400 12,613,300
725 V‐1‐14‐II PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (SEDANG) 13,090,600 15,708,700 18,326,800
726 V‐1‐14‐III PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA (BERAT) 16,345,900 19,615,100 22,884,300
727 V‐1‐15‐I SIRKUMSISI (RINGAN) 1,495,900 1,795,000 2,094,200
728 V‐1‐15‐II SIRKUMSISI (SEDANG) 1,650,700 1,980,800 2,311,000
729 V‐1‐15‐III SIRKUMSISI (BERAT) 1,826,000 2,191,200 2,556,400
730 V‐4‐10‐I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (RINGAN) 4,491,600 5,389,900 6,288,200
731 V‐4‐10‐II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (SEDANG) 7,460,800 8,952,900 10,445,100
732 V‐4‐10‐III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI (BERAT) 12,300,200 14,760,200 17,220,300
733 V‐4‐11‐I PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (RINGAN) 3,764,600 4,517,500 5,270,400
734 V‐4‐11‐II PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (SEDANG) 5,051,100 6,061,300 7,071,500
735 V‐4‐11‐III PENYAKIT SISTEM REPRODUKSI LAKI‐LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 6,975,300 8,370,300 9,765,400
OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL & EVISCERASI
736 W‐1‐01‐I (RINGAN) 10,578,300 12,693,900 14,809,600
737 W‐1‐01‐II (SEDANG) 12,298,400 14,758,100 17,217,800
738 W‐1‐01‐III (BERAT) 18,092,300 21,710,700 25,329,200
739 W‐1‐10‐I PROSEDUR ABORSI (RINGAN) 2,243,800 2,692,600 3,141,300
740 W‐1‐10‐II PROSEDUR ABORSI (SEDANG) 2,476,000 2,971,200 3,466,400
741 W‐1‐10‐III PROSEDUR ABORSI (BERAT) 2,739,000 3,286,800 3,834,600
742 W‐1‐11‐I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (RINGAN) 2,345,300 2,814,300 3,283,400
743 W‐1‐11‐II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (SEDANG) 2,588,000 3,105,600 3,623,200
744 W‐1‐11‐III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK (BERAT) 2,862,800 3,435,400 4,008,000
745 W‐1‐12‐I PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (RINGAN) 2,523,000 3,027,600 3,532,200
746 W‐1‐12‐II PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (SEDANG) 3,149,200 3,779,000 4,408,800
747 W‐1‐12‐III PROSEDUR PADAA TUBA FALOPII (BERAT) 5,409,200 6,491,000 7,572,900
748 W‐1‐13‐I INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (RINGAN) 2,515,700 3,018,800 3,521,900
749 W‐1‐13‐II INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (SEDANG) 2,731,200 3,277,400 3,823,600
750 W‐1‐13‐III INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP (BERAT) 3,668,600 4,402,400 5,136,100
751 W‐1‐20‐I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (RINGAN) 8,424,700 10,109,600 11,794,600
752 W‐1‐20‐II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (SEDANG) 10,526,800 12,632,100 14,737,500
753 W‐1‐20‐III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA (BERAT) 12,203,200 14,643,900 17,084,500
754 W‐1‐30‐I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (RINGAN) 4,755,900 5,707,000 6,658,200
755 W‐1‐30‐II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (SEDANG) 7,585,600 9,102,700 10,619,800
756 W‐1‐30‐III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA (BERAT) 19,187,300 23,024,700 26,862,200
757 W‐4‐10‐I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,653,200 4,383,800 5,114,500
758 W‐4‐10‐II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 5,253,200 6,303,900 7,354,500
759 W‐4‐10‐III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 10,381,500 12,457,700 14,534,000
760 W‐4‐11‐I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (RINGAN) 3,222,700 3,867,200 4,511,700
761 W‐4‐11‐II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (SEDANG) 4,892,500 5,871,000 6,849,500
762 W‐4‐11‐III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA (BERAT) 5,955,100 7,146,100 8,337,100
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN‐LAIN
763 W‐4‐12‐I (RINGAN) 2,863,900 3,436,700 4,009,500
764 W‐4‐12‐II (SEDANG) 3,931,900 4,718,300 5,504,700
765 W‐4‐12‐III (BERAT) 4,418,600 5,302,300 6,186,000
766 W‐4‐13‐I ABORTUS (RINGAN) 1,267,900 1,521,500 1,775,100
767 W‐4‐13‐II ABORTUS (SEDANG) 1,732,000 2,078,400 2,424,900
768 W‐4‐13‐III ABORTUS (BERAT) 2,153,900 2,584,700 3,015,500
769 W‐4‐14‐I ABORTUS MENGANCAM (RINGAN) 1,694,500 2,033,300 2,372,200
770 W‐4‐14‐II ABORTUS MENGANCAM (SEDANG) 2,079,200 2,495,100 2,910,900
771 W‐4‐14‐III ABORTUS MENGANCAM (BERAT) 2,580,300 3,096,300 3,612,400
-83-

Raw at I nap
772 W‐4‐15‐I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,611,400 1,933,700 2,256,000

773 W‐4‐15‐II PERSALINAN FALSE LABOR (SEDANG) 1,789,600 2,147,600 2,505,500
774 W‐4‐15‐III PERSALINAN FALSE LABOR (BERAT) 2,477,800 2,973,400 3,469,000
775 W‐4‐16‐I GANGGUAN ANTEPARTUM (RINGAN) 2,210,400 2,652,400 3,094,500
776 W‐4‐16‐II GANGGUAN ANTEPARTUM (SEDANG) 2,955,800 3,547,000 4,138,100
777 W‐4‐16‐III GANGGUAN ANTEPARTUM (BERAT) 4,006,100 4,807,300 5,608,500
778 W‐4‐17‐I GANGGUAN POSTPARTUM (RINGAN) 1,582,100 1,898,500 2,214,900
779 W‐4‐17‐II GANGGUAN POSTPARTUM (SEDANG) 2,856,500 3,427,800 3,999,100
780 W‐4‐17‐III GANGGUAN POSTPARTUM (BERAT) 4,223,300 5,067,900 5,912,600
781 Z‐4‐10‐I REHABILITASI (RINGAN) 2,919,000 3,502,800 4,086,600
782 Z‐4‐10‐II REHABILITASI (SEDANG) 3,874,600 4,649,500 5,424,500
783 Z‐4‐10‐III REHABILITASI (BERAT) 5,504,200 6,605,100 7,705,900
784 Z‐4‐11‐I GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (RINGAN) 2,659,400 3,191,300 3,723,100
785 Z‐4‐11‐II GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (SEDANG) 3,194,100 3,832,900 4,471,700
786 Z‐4‐11‐III GEJALA‐GEJALA DAN TANDA‐TANDA (BERAT) 4,390,400 5,268,500 6,146,600
FAKTOR‐FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN‐LAIN
787 Z‐4‐12‐I (RINGAN) 1,913,100 2,295,700 2,678,300
788 Z‐4‐12‐II (SEDANG) 4,014,500 4,817,400 5,620,300
789 Z‐4‐12‐III (BERAT) 6,179,700 7,415,600 8,651,500

Permenkes Nomor 52 Tahun 2016-70-83

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Permenkes Nomor 52 Tahun 2016-70-83

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

-70-

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

1 A‐4‐10‐I SEPTIKEMIA (RINGAN) 2,583,900 3,100,700 3,617,500

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

72 D‐1‐11‐III PROSEDUR LIMPA (BERAT) 20,774,900 24,929,900 29,084,900

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

GANGGUAN ORGANIK LAIN‐LAIN TERMASUK KETERBELAKANGAN MENTAL

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

MALFUNGSI, REAKSI DAN KOMPLIKASI DARI ALAT ATAU PROSEDUR

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

386 K‐1‐13‐II PROSEDUR APPENDIK (SEDANG) 4,344,600 5,213,500 6,082,400

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

TRAUMA PADA KULIT, JA(RINGAN) BAWAH KULIT DAN PAYUDARA

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP‐5 DENGAN SINDROMA DISTRES

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN‐LAIN

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

PENYAKIT TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN LAIN‐LAIN

Tarif I NA-CBG 2016 Regional 1

772 W‐4‐15‐I PERSALINAN FALSE LABOR (RINGAN) 1,611,400 1,933,700 2,256,000

You might also like