PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

Uraian Tindakan Dilakukan :

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG PADANGG
JL. Raden intan pekon banding agung kec.Talang padang 35377 TELP (0729) 41061
EMAIL :puskesmastalpa@gmail.com

MONITORING FISIOLOGI PASIEN SELAMA

PEMBERIAN ANESTESI LOKAL

No Rekam Medis : Tanggal :

Nama : Tanggal Lahir :
Alamat : Jenis Kelamin : L/P
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Diagnosa :

Pelaksana Anasthesi :
Jenis : Nama Obat: Dosis :
Tindak Lanjut Paska Tindakan :

Pengawasan Fisiologi Pasien yang di Anestesi :

Waktu Jam Kesadaran Tekanan Nadi Respirasi Terasa ada Ada Mati
Darah Penebalan rasa / tidak
Sebelum
Tindakan
Pelaksana Tindakan

Sesaat
setelah
anestesi ………………………….
diberikan
Sesudah
Tindakan