PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPTD. PUSKESMAS BANGSALSARI

Jl. Ahmad Yani No. 03 Bangsalsari – Jember Telp. 0331-712869
Kode

CATATAN PENGGUNAAN OBAT PASIEN RAWAT INAP

Nama : Bb : Kg Tgl Masuk :

Umur : Ruang : Tgl Kluar :

Waspada 7 Benar 1. Benar Pasien 4. Benar Waktu Dan Frekuensi 6. Benar Informasi
2. Benar Obat Pemberian 7. Benar Dokumen
3. Benar Dosis 5. Benar Rute

Jumla Resep Tanggal: Paraf Tanggal:

Sisa
No. Nama Obat, Dosis Rute Aturan Pakai h Petuga
Obat
Obat s
Tgl Dokter Jam Pagi Paraf Sore Paraf Malam Paraf Pagi Paraf

10

11

12

Informasi penting terkait obat pasien :

Catatan kepatuhan pasien terkait penggunaan obat :

12869
Kode Pos. 68154

T INAP

No. RM :

Riwayat Alergi :

Diagnosis :

Paraf Tanggal: Paraf

Sisa Sisa
Petuga Petuga
Obat Obat
s s
Sore Paraf Malam Paraf Pagi Paraf Sore Paraf Malam Paraf