LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI BUMIL DI PUSTU ROPA

BULAN : SEPTEMBER 2023

No Elemen Data Keliwumbu Total LW

I Total Kunjungan ANC : - -
1 Seluruh kunjungan bulan ini 8 8
2 Kumulatif s.d. bulan ini 52 52

II K1 seluruhnya :
1 K1 Murni 2 2
2 K1 Akses 1 1
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu 11 11

III K4 seluruhnya :
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu 7 7
2 K4 bulan ini 1 1

IV Ibu Hamil dengan faktor resiko :

1 Umur < 20 tahun 1 1
2 Umur > 35 tahun 3 3
3 Paritas > 4 0 0
4 Jarak kehamilan < 2 thn 0 0
5 TB < 145 cm 0 0
6 BB Trimester III < 45 0 0

V Pelayanan :
1 Buku KIA 3 3
2 Fe3 (90 tablet) 3 3
-
VI TT ibu hamil :
1 TT1 0 0
2 TT2 1 1
3 TT3 0 0
4 TT4 0 0
5 TT5 0 0

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif) 0 0
2 HIV (yang positif) 0 0
3 IMS (yang positif) 0 0
4 Malaria (yang positif) 0 0
5 TB (yang positif) 0 0
6 Dll (sebutkan) 0 0
- -
VIII Komplikasi Ibu hamil yang ditangani :
1 Pendarahan 0 0
2 Infeksi 0 0
3 Pre-eklamsia 0 0
4 Eklamsia 0 0
5 Hb < 11 gr % 0 0
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK : 1 1
7 Kelainan letak janin 0 0
 8 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0
9 HDK 0 0
10 Penyakit penyerta(sebutkan) 0 0
11 Serotinus 0 0
IX Kondisi Ibu Hamil
1 Sehat 8 8
2 Dirujuk :
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal :
Kematian bulan ini
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia ≥ 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia ≥ 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)
-

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data
I Sasaran Bumil (ril) 8 8
II Bumil Dapat Buku KIA Baru 3 3
III Bumil Lama
a. Lama 5 5
b. K4 1 1
IV Total Bumil Yang Diperiksa 8 8
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru
a. Umur ≤ 16 Tahun 0 0
b.Terlambat Hamil ≥ 4 Tahun 0 0
c.Terlau Tua Hamil ≥ 35 Tahun 0 0
d.Umur ≥ 35 Tahun 1 1
e. Jml Anak ≥ 4 Orang 0 0
f. Spacing < 2 Thn 0 0
g. Spacing ≥ 10 Thn 0 0
 h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB) 0 0
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa 3 3
- Anemia (< 8 GR % ) 0 0
b. Golongan Darah
-A 0 0
-B 0 0
- AB 0 0
-O 0 0
c. Lila
- Diperiksa 3 3
- KEK 0 0
d. Protein Urin
- Diperiksa 3 3
- + 0 0
e. Gula Darah
- Diperiksa 0 0
- > 140 g / dl 0 0
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa 2 2
- Anemia (< 8 GR % ) 0 0
b. Golongan Darah
-A 0 0
-B 0 0
- AB 0 0
-O 0 0
c. Lila
- Diperiksa 5 5
- KEK 1 1
d. Protein Urin
- Diperiksa 0 0
- + 0 0
e. Gula Darah
- Diperiksa 0 0
- > 140 g / dl 0 0
VIII Kelompok FR (P.Rochijati )
a .Rendah 7 7
b. Tinggi 1 1
c. Sangat Tinggi 0 0

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil (proyeksi) 33 33

II Intergrasi Program
a. Status TT
- T1 0 0
- T2 1 1
- T3 0 0
- T4 0 0
- T5 0 0
b. Injeksi 0 0
c. Pemeriksaan Gigi
 Triwulan
- I 0 0
- II 0 0
- III 0 0
d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
- HIV ( + ) 0 0
- Ditawarkan Tes 0 0
- Di tes HIV 0 0
- Hasil Tes ( + ) 0 0
- Dapat ART 0 0
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam 0 0
* Persalinan Perabdomina 0 0
e. Pencegahan malaria dalam Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu 0 0
- Ibu Hamil
* RDT 0 0
* Mikroskopis 0 0
- Bumil Mal ( + )
* RDT 0 0
* Mikroskopis 0 0
- Diberi Kina / ACT 0 0
f. TB
- Diperiksa Dahak 0 0
- Hasil ( + ) 0 0
- Dapat Obat 0 0

- Diperiksa Ankylostoma 0 0
- Hasil Tes + 0 0
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis 0 0
- Hasil Tes + 0 0
i. IMS
- IMS 0 0
- Hasil Tes + 0 0
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes
k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin
-A
* RS Ponek 0 0
-B1
* RS Ponek 0 0
-B2
* Puskesmas Ponek / RS 0 0

Keliwumbu, 25 SEPTEMBER 2023

Elbertyn Marince, Amd. Keb

Elbertyn Marince, Amd. Keb
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BULIN NIFAS DI PUSTU ROPA
BULAN : SEPTEMBER 2023

Keliwumbu Total LW
No Elemen Data
L P L P L+P
A Ibu Bersalin
I Total Persalinan :
Bulan ini 1 1 1
Kumulatif s/d bulan lalu 9 9 9
-
II Asal Pasien Bulin :
1 Datang sendiri 1 1 1
2 Rujukan
3 Kiriman kader/dukun

III Bulin mendapat :

1 Fe 1 1 1
2 Vit. A 2 kali (Umur 0 hr - 30 hr) 1 1 1
3 Bufas dpat Vit A 1 1 1

IV Deteksi Resiko Bulin :

1. Nakes 1 1 1
2. Mayarakat 0 0 0

V Ibu Bersalin dirujuk

1 Puskesmas RI 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0
4 RSUD Ponek 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0
6 RS SWASTA 0 0
7 RSIA/RSB 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0

VI Tempat Persalinan :
1 Non Faskes 0 0
2 Faskes : 0 0
Puskesmas RI 0 0
Puskesmas Memadai 0 0
Puskesmas Poned 1 1 1
RSUD Ponek 0 0 0
RSUD Non Ponek 0 0 0
RS SWASTA 0 0 0
RSIA/RSB 0 0 0
Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0

VII Penolong Persalinan :

1 Bidan 1 0 1 1
2 Dokter 0 0 0 0
3 Nakes lainnya 0 0 0
4 Dukun 0 0 0
5 Keluarga/Lainnya 0 0 0

VIII Cara Persalinan :

1 Normal/spontan 1 1 1
2 Ekstraksi Vakum/Forcet 0 0 0
3 Sectio Caesaria 0 0 0

IX Kondisi Bulin
1 Sehat 1 1 1
2 Sakit 0 0
3 Meninggal 0 0
Bulin usia < 20 tahn 0 0
Bulin usia 20 - 34 tahn 0 0
Bulin usia ≥35 Thn 0 0

X Sebab Kematian Bulin :

1 Ketuban Pecah Dini (KPD) 0 0 0 0
2 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 0 0 0
3 Infeksi 0 0 0
4 Partus Lama 0 0 0
5 Eklamsia 0 0 0
6 Pre Eklamsia 0 0 0
0 0 0
B Ibu Nifas 0 0 0
I Deteksi Resti Bufas yang ditemukan dan ditangani : 0
1 Nakes 1 1 1 0
2 Masyarakat 0 0 0

II Ibu Bufas dirujuk

1 Puskesmas RI 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0

III Bufas Komplikasi :

1 Perdarahan Paska Persalinan (PPP) 0 0 0 0
2 Infeksi 0 0 0 0
3 Eklamsia 0 0 0 0
4 Pre Eklamsia 0 0 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0 0

IV Kondisi Bufas/Nifas
1 Sehat 1 1 1 0
2 Sakit 0 0 0 0
3 Meninggal 0 0 0 0
Bufas usia < 20 tahn 0 0 0 0
Bufas usia 20 - 34 tahn 0 0 0 0
Bufas Usia ≥35 Thn 0 0 0 0

V Penyebab Kematian
Perdarahan 0 0 0 0
Infeksi 0 0 0 0
Dll (sebutkan) 0 0 0 0

VI Kunjungan Bufas :
1 KF1 1 1 1
 2 KF2 0 0 0
3 KF3 0 0 0

NEONATAL
I Inisiasi Menyusui Dini (IMD) 1 1 1

II Lahir Kembar :

III Kondisi Neonatal Paska Persalinan

1 Lahir Hidup 1 1 1 0
2 Lahir mati 0 0 0

IV Sebab Kematian Neonatus (Dilaporkan pada

Surveilan Kematian)
1 Asfiksia 0 0
2 Tetanus 0 0
3 BBLR 0 0
4 Sepsis 0 0
5 Kelainan Kongenital 0 0
6 Ickterus 0 0
7 Hipotermis 0 0
8 Trauma Lahir 0 0
9 Infeksi lainnya 0 0
10 Lain-lain (sebutkan)ANSEFALUS 0 0 0 0

V Berat Badan Lahir :

1 BBL < 2500 gram 0 0 0 0
2 BBL > 2500 gram 1 1 1 0

VI Alasan Neonatus Dirujuk :

1 Prematur 0 0
2 BBLR 0 0 0 0
3 Kelainan kongenital 0 0
4 Trauma lahir 0 0
5 Lain-lain (sebutkan) 0 0

VII Kunjungan Neonatus :

1 KN1 1 0 1 0 1
2 KN2 0 0 0 0 0
3 KN3 0 0 0 0 0

TAMBAHAN
FORM KEMATIAN

No Elemen Data

I Komplokasi Kehamilan
a. Jml Ditangani
b. Kasus
c. Jml Dirujuk
d. Kasus

II KEMATIAN IBU
a. Lokasi Kejadian Kematian
- RS Ponek
 - RS Nom Ponek
- Pusk Ponek
- Pusk Non Ponek
- Rumah
- Lain - lain
b. Penyebab Kematian
- Pendaharan
- HDK
- Infeksi
- Abortus
- Distosia
- Lain - lain

P4K KELAS IBU HAMIL

I Jumlah Penempelan Stiker P4k di rmh bumil 3 3 3

II Pelaksanaan Kelas Ibu hamil 0 0
a. Jml Bumil Peserta Pertemuan Ke
-I 0 0
- II 0 0
- III
- IV
III Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
a. Mental
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
b. Fisik
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
c. Emosional
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
d. Pelantaran
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60

SARANA DAN TENAGA PELKES (F6)

I SDM Kesehatan
a. Jml Dokter
- Dokter PNS
- Dokter PTT
b. Jml Perawat
- Perawat PNS 0 - 0
- Perawat Sukarela 0 2 2 2
c. Jml Bidan 0
- Bidan PNS
- Bidan PTT
- Bidan Sukarela 1 1 1
- Bikor
- Pusk
- Bidan di Desa
* Tinggal 1 1 1
* Tidak Tinggal
 - Mendapat Pelatihan
* APN
* PPGDON
* Mampu Poned
d. Dukun
- Jml Yg Ada 2 2 2
- Bermitra
e. Kader
- Jml Yg Ada 8 8 8
- Aktif 8 8 8
0

Keliwumbu 25 SEPTEMBER 2023

Pelapor

Elbertyn Marince, Amd. Keb

 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSTU ROPA
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2023

Keliwumbu Total
No Elemen Data
L P L P L+P
I Total Kunjungan Bayi/Balita ke
Puskesmas :
0 - 7 hr 1 0 1 0 1
8 - 28 hr 0 0 0 0 0
29 - <1 thn 6 7 6 7 13
1 - < 5 thn 26 30 26 30 56
0
II Kategori Penduduk : …. 2
1 keluarga miskin
2 Bukan keluarga miskin
III Pelayanan Bayi dan Balita
1 Vit.A Biru (6-11 bulan) 0 0 0 0 0
2 Vit A Merah (12-59 bulan) 0 0 0 0 0
3 MTBM (0 < 2 bln) 1 0 1 0 0
4 MTBS (2 bln - 5 thn) 1 1 1 1 2
IV Diagnosa Penyakit
Dilaporkan melalui lamp.ICD10
sesuai kasus yg ada saja
V Kondisi Bayi
a Sehat 7 7 7 7 14
b Tidak Sehat 0 0 0 0 0
c Meninggal 0 0 0 0 0
VI Rujuk
Puskesmas 0 0 0 0 0
Rumah sakit 0 0 0 0 0
Faskes lainnya 0 0 0 0 0
VI Penyebab Kematian :
a. Bayi :
- Pneumoni 0 0 0 0 0
- Diare 0 0 0 0 0
- Kelainan Saluran Pencernaan 0 0 0 0 0
- Tetanus Neonatorum 0 0 0 0 0
- Dll.anseflus 0 0 0 0 0
b. Balita :
- Pneumoni 0 0 0 0 0
- Diare 0 0 0 0 0
- Malaria 0 0 0 0 0
- Campak 0 0 0 0 0
- Dll 0 0 0 0 0
VII Dilakukan Deteksi Tumbuh Kembang :
a. Ya 32 37 32 37 69
b. Tidak 0 0 0 0 0
VIII Asal Pasien:
1 Datang sendiri 32 37 32 37 69

2 Rujukan
I Sasaran Bayi 7 7 7 7 14
II Jumlah Persalinan 0 0 0 0 0
Kelahiran 0
a. Kelahiran Preterem (UK 37 MGG )
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSTU ROPA
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2023

Keliwumbu Total
No Elemen Data
L P L P L+P
Lahir Hidup
- BB < 2500 GRAM 0 0 0 0 0
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSTU ROPA
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2023

Keliwumbu Total
No Elemen Data
L P L P L+P
- BB > 2500 GRAM 0 0 0 0 0
- TTL 0 0 0 0 0
Lahir Mati 0 0 0 0 0
b. Kelahiran Aterm (UK 37 MGG - 42 MGG )
Lahir Hidup
- BB < 2500 GRAM 0 0 0 0 0
- BB > 2500 GRAM 0 0 0 0 0
- TTL 0 0 0 0 0
Lahir Mati 0 0 0 0 0
c. Kelahiran Posterem (UK 42 > MGG )
Lahir Hidup
- BB < 2500 GRAM 0 0 0 0 0
- BB > 2500 GRAM 0 0 0 0 0
- TTL 0 0 0 0 0
Lahir Mati 0 0 0 0 0
III Bayi Mendapat Perawatan Metode (Kanguru (PMK)
a. Hidup 0 0 0 0 0
b. Meninggal 0 0 0 0 0
c. TTL 0 0 0 0 0
IV Pelayanan Kesehatan Neonatal
a. KN I 1 0 1 0 1
b. KN II 0 0 0 0 0
c. KN III 0 0 0 0 0
V Komplikasi Neonatus 0
a. Ditangani di puskesmas 0 0 0 0 0
b. Dirujuk ke
- RS Ponek 0 0 0 0 0
- Pusk Poned 0 0 0 0 0
VI Sasaran Proyeksi
a. Bayi
b.Balita
c. Apras
Yang Memiliki Buku KIA
a. Bayi 7 7 7 7 14
b. Balita 31 36 31 36 67
VII Pelayanan Kesehatan Bayi ( MTBM/MTBS )
a. Baru
- SHT 1 0 1 0 1
- SKT 0 0 0 0 0
- TTL 0 0 0 0 0 -
b. Lama
- SHT 6 7 6 7 13
- SKT 0 0 0 0 0
- TTL 6 7 6 7 13
VIII Bayi Dapat Pelkes Lengkap 0 1 0 1 1
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSTU ROPA
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2023

Keliwumbu Total
No Elemen Data
L P L P L+P
IX Pelayanan Kesehatan Balita (MTBS)
a. Baru
- SHT 0 0 0 0 0
- SKT 0 0 0 0 0
- TTL 0 0 0 0 0
b. Lama
- SHT 30 35 30 35 65
- SKT 1 1 1 1 2
- TTL 31 46 31 36 67
X Balita Dapat pelkes lengkap 0 0 0 0 0
XI Pelayanan Kesehatan APRAS
a. Baru
- SHT 0 0 0 0 0
- SKT 0 0 0 0 0
- TTL 0 0 0 0 0
b. Lama
- SHT 12 14 12 14 26
- SKT
- TTL 12 14 12 14 26
XII Kematian Neonatal dan Penyebabnya
a. Usia < 1 MGG - 28 Hri
- BBLR dgn KX 0 0 0 0 0
- Asfiksia 0 0 0 0 0
- Tetanus 0 0 0 0 0
- Kel kongenital 0 0 0 0 0
- Infeksi 0 0 0 0 0
- Masala pemb ASI 0 0 0 0 0
- Hiportemia 0 0 0 0 0
- Ikterus 0 0 0 0 0
- Lain lain 0 0 0 0 0
Kematian Neonatal dan Penyebabnya
a. Usia > 1 MGG - 28 Hri
- BBLR dgn KX 0 0 0 0 0
- Asfiksia 0 0 0 0 0
- Tetanus 0 0 0 0 0
- Kel kongenital 0 0 0 0 0
- Infeksi 0 0 0 0 0
- Masala pemb ASI 0 0 0 0 0
- Hiportemia 0 0 0 0 0
- Ikterus 0 0 0 0 0
- Lain lain 0 0 0 0 0
SASARAN BAYI DAN BALITA
a. Proyeksi 30 31 30 31 61
b. Dapat SDIDTKA 32 37 32 37 69
HASIL DETEKSI DINI PENYIMPANGAN TUMBUH KEMBANG
a. DD penyimpangan Pertumbuhan
BB / TB
-N 32 37 32 37 69
- TN 0 0 0 0 0
LK
-N 32 37 32 37 69
- TN
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSTU ROPA
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2023

Keliwumbu Total
No Elemen Data
L P L P L+P
b. DD Penyimpangan Perkembangan
KPSP
-S
-M
-P
TDL
-N
- TN
TDD
-N
- TN
c. DD penyimpangan mental emosional
KMME
-N
- TN
CHAT
-N
- GGN
- RR
- RT
GPPH
-N
- TN
BAYI BALITA
a. Penyimpangan Tumbang
b. Dirujuk ke poli tumbang RS
SLB
a. Yang ada
b. Yang di bina
c. Jumlah anak di bina
LAPAS/RUTAN/ANAK
a. Yang ada
b. Yang di bina
c. Jumlah anak di bina
SD / MI UKS
a. Yang ada
b. Yang di bina
c. Jumlah anak di bina
SMP / MTS UKS
a. Yang ada
b. Yang di bina
c. Jumlah anak di bina
SMA / SMK UKS
a. Yang ada
b. Yang di bina
c. Jumlah anak di bina
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSTU ROPA
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2023

Keliwumbu Total
No Elemen Data
L P L P L+P
FORM. SDM
I Sumber Daya Manusia
a. Jumlah yg ada
-. Dokter
-. Bidan 1 1 1
-. Perawat 2 2 2
b. Telah Mengikuti Pelatihan
AFIKSIA
-. Dokter
-. Bidan
-. Perawat
BBLR
-. Dokter
-. Bidan
-. Perawat
MTBS
-. Dokter
-. Bidan
-. Perawat
SDTK
-. Dokter
-. Bidan
-. Perawat
UKS
-. Dokter
-. Bidan
-. Perawat
PKPR
-. Dokter
-. Bidan
-. Perawat
c. Melaksanakan MTBS
b. Melaksanakan SDIDTK
c. Melaksanakan pelayanan N KTA
c. Melaksanakan PKPR

Keliwumbu, 25 september 2023

Pelapor

Elbertyn Marince, Amd. Keb

…
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KB DI PUSTU ROPA
BULAN SEPTEMBER 2023

Keliwumbu Total LUAR WLYHULUDALA

No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Total Kunjungan KB :
1 Bulan ini - 3 0 3 0 3
2 Kumulatif s.d. Bulan lalu - 30 0 30 0 30
II Peserta KB :
1 Baru
1 Pil 0 0 0
2 IUD 0 0 0
3 Kondom 0 0 0
4 Suntik 0 0 0
5 Implant 2 2 2 1
6 MOW 0 0 0
7 MOP - 0 0 0
8 Obat Vagina 0 0 0
9 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0
2 Aktif : (KB Baru dan Lama)
1 Pil 0 - 0
2 IUD 0 - 0
3 Kondom 0 - 0
4 Suntik 17 17 17
5 Implant 18 18 18
6 MOW 10 10 10
8 Obat Vagina
9 Lain-lain (sebutkan) 2 0 2 0 2 0
3 Peserta KB Pasca Bersalin :
1 Pil 0 0 0
2 IUD 0 0 0
3 Kondom 0 0 0
4 Suntik 0 0 0
5 Implant 0 0 0 1
6 MOW 0 0 0
8 Obat Vagina 0 0 0
9 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0
III Kondisi Peserta KB :
1 Ada komplikasi
Pil 0 0 0
IUD 0 0 0
Kondom 0 0 0
Suntik 0 0 0
Implant 0 0 0
MOW 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0

2 Kontrasepsi gagal
Pil 0 0 0
IUD 0 0 0
Kondom 0 0 0
Suntik 0 0 0
Implant 0 0 0
MOW 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0
 Keliwumbu Total LUAR WLYHULUDALA
No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
3 Ada efek samping
Pil 0 0 0
IUD 0 0 0
Kondom 0 0 0
Suntik 0 0 0
Implant 0 0 0
MOW 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0

4 Drop-out
Pil 0 0 0
IUD 0 0 0
Kondom 0 0 0
Suntik 0 0 0
Implant 0 0 0
MOW 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0

IV Di rujuk :
1 Puskesmas RI 0 0 0
2 Puskesmas Memadai 0 0 0
3 Puskesmas Poned 0 0 0
4 RSUD Ponek 0 0 0
5 RSUD Non Ponek 0 0 0
6 RS SWASTA 0 0 0
7 RSIA/RSB 0 0 0
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) 0 0 0
VI Kontrasepsi diterima :
1 Pil 0 0 0
2 IUD 0 0 0
3 Kondom 0 0 0
4 Suntik 0 0 0
5 Implant 0 0 0
6 MOW 0 0 0
7 Obat Vagina 0 0 0
8 Lain-lain (sebutkan) 0 0 0
VII Penggunaan :
1 Pil 0 0 0
2 IUD 0 0 0
3 Kondom 0 0 0
4 Suntik 1 1 0 1
5 Implant 2 0 2 2 0 0
6 MOW 0 0 0
7 Obat Vagina 0 0 0
V Sisa/Stok Kontrasepsi
Pil 0 0 0 0
IUD 1 1 1
Kondom 0 0 0
Suntik 89 89 89
Implant 6 6 6
MOW 0 0 0
Obat Vagina 0 0 0
Lainnya sebutkan 0 0 0

FORM TAMBAHAN
KB AKTIF
 Keliwumbu Total LUAR WLYHULUDALA
No. ELEMEN DATA
L P L P L+P

No. ELEMEN DATA

 Keliwumbu Total LUAR WLYHULUDALA
No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
I Sasaran Peserta KB Aktif 2 42 2 42 44
II Pelayanan Akseptor KB aktif
A. Pelayanan Akseptor KB Baru
a. Masa Pasca salin/keguguran - - - -
- IUD 0 0 0 0 0
- PIL 0 0 0 0 0
- Suntikan 0 0 0 0 0 0
- Implant 0 2 0 2 2
- MOW 0 0 0 0 0
- MOP 0 0 0 0 0
- Kondom 0 0 0 0 0
b. Masa Interval
- IUD 0 0 0 0 0
- PIL 0 0 0 0 0
- Suntikan 0 0 0 0 0
- Implant 0 0 0 0 0
- MOW 0 0 0 0 0
- MOP 0 0 0 0 0
- Kondom 0 0 0 0 0
B. Pelayanan Akseptor KB Ulangan
- PIL 0 -
- Suntikan 0 1 1 - 1
- Kondom 0 0 0 0
C. Pelayanan Akseptor KB Reaktif
- IUD 0
- PIL 0
- Suntikan 0 0 0 0
- Implant 0
- MOW 0
- MOP 0
- Kondom 0

D. Jumlah Akseptor KB Aktif

- IUD 0 0 0
- PIL 0 - 0
- Suntikan 16 16 - 16 1
- Implant 16 16 16
- MOW 10 10 10
- MOP 2 2 2
- Kondom 0 0 0

FORM PUS

I SASASARAN RIL
a. Jml PUS 0 101 101 101
b. Jml PUS Miskin 0 101 101 101
c. Jml PUS 4T 0 0\
II PUS MISKIN BER KB
a. IUD 0 0
b. Pil 0 0
c. Suntikan 16 16 16
d. Implant 16 16 16
e. MOW 10 10 10
f. MOP 2 2 2
g. Kondom 0 0
III PUS 4T BER KB
a. IUD
b. Pil
c. Suntikan
 Keliwumbu Total LUAR WLYHULUDALA
No. ELEMEN DATA
L P L P L+P
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
IV Penerimaan
a. IUD 0 0 0 0 0 0
b. Pil 0 0 0 0 0 0
c. Suntikan 0 0 0 0 0 0
d. Implant 0 0 0 0 0 0
e. AKDR 0 0 0 0 0 0
f. Kondom 0 0 0 0 0 0
V Penggunaan
a. IUD 0 0 0 0 0 0
b. Pil 0 0 0 0 0
c. Suntikan 0 1 0 1 0 1
d. Implant 0 2 0 2 0 2 1
e. AKDR 0 0 0 0 0 0
f. Kondom 0 0 0 0 0 0

VI Sisa
a. IUD 0 1 1 0 1
b. Pil 0 0 0 0
c. Suntikan 0 89 0 89 0 89
d. Implant 0 6 0 6 0 6
e. AKDR 0 0 0 0 0 0
f. Kondom 0 0 0 0 0 0

FORM KEGAGALAN KB

I Akseptor KB aktif Ril 2 42 2 42 44

II Efek samping berdasarkan orang
a. IUD 0 0
b. Pil 0 0
c. Suntikan 0 0
d. Implant 0 0
e. MOW 0 0
f. MOP 0 0
g. Kondom 0 0
III Komplikasi
a. IUD 0 0
b. Pil 0 0
c. Suntikan 0 0
d. Implant 0 0
e. MOW 0 0
f. MOP 0 0
g. Kondom 0 0
IV Kegagalan
a. IUD 0 0
b. Pil 0 0
c. Suntikan 0 0
d. Implant 0 0
e. MOW 0 0
f. MOP 0 0
g. Kondom 0 0
- -

Keliwumbu, 25 SEPTEMBER 2023

Pelapor

Elbertyn Marince, Amd. Keb

 Keliwumbu, 25 SEPTEMBER 2023
Pelapor
Keliwumbu Total LUAR WLYHULUDALA
No. ELEMEN DATA
L P L P L+P

Elbertyn Marince, Amd. Keb

WWW

QQQQQ
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NANGAPANDA BULAN JANUARI TAHUN 2014
Rapowaw
Ondorea Ndorurea Zozozea Nggorea Raporendu Bheramari Kerirea Tendarea WatumiteTendambepa
Ondorea BaratTiwerea Ndorurea I NdetureaSanggarhorho
PenggajawaJegharangga Uzuzozo Kekandere
No. ELEMEN DATA o
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Kegiatan Promkes : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan ini
II Jenis Kegiatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Penyuluhan individu
2 Penyuluhan keluarga
3 Penyuluhan masyarakat
4 Penyuluhan institusi
5 Lain-lain
III Jumlah Sasaran : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Individu
2 Keluarga
3 Kelompok masyarakat
4 Institusi
5 Lain-lain
IV Lokasi : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Pustu
3 Poskesdes
4 Posyandu
5 Pemukiman warga
6 Institusi pendidikan
7 Lain-lain
V Materi Promosi Kesehatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 DIARE
2 DBD
4 IMUN
5 VIT A
6 GIZI/GAKI
7 KIA/KB
8 TBC
9 Malaria
10 Ispa
11 Kesling
12 Kes. Gigi
13 HIV/AIDS
14 Sarana Air Bersih
15 PMS
 16 KESPRO/NAPZA
17 ……………………………………………….

Mengetahui Yang melapor

Kepala Puskesmas Pengelola SIK Puskesmas

Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
 LAPORAN BULANAN
IATAN PROMOSI KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
SMAS NANGAPANDA BULAN JANUARI TAHUN 2014

KekandereMbobhenga Malawaru Anaraja

P L P L P L
0 0 0 0 0 0

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -