Nume și prenume: .................................................... Vârstă: ............................

CHESTIONAR DE FRECVENȚĂ ALIMENTARĂ

1. Număr de mese/zi .......................................................

Număr de gustări/zi .....................................................

2. Mic dejun: □ Totdeauna □ Variabil □ Nu

3. Alimente preferate:
□ Pâine □ Carne □ Legume □ Prăjituri □ Brânzeturi
□ Lactate □ Sucuri □ Dulciuri □ Fructe □ Smântână
□ Cartofi □ Mezeluri □ Produse de tip fast-food

4. Grăsimi folosite la gătit sau consumate:

□ Unt □ Untură □ Margarină □ Ulei vegetal
□ Smântână □ Slănină □ Frișcă

5. De câte ori / săptămână consumați?

*Pâine □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Paste făinoase □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Cartofi □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Mazăre / fasole □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Alte legume □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Fructe □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Brânzeturi □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Carne de vită / porc □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Carne pui □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Pește □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Alimente prăjite □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Dulciuri □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Băutiri răcoritoare □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic
*Produse fast-food □ <2 ori □ 2-3 ori □ 4-6 ori □ zilnic

6. Consum de alcool:
□ Zilnic □ Săptămânal □ Ocazional □ Deloc

7. Ce situații vă determină să mâncați mai mult?

□ Singurătatea □ Plictiseala □ Supărarea
□ Depresia □ Stresul □ În societate
□ În weekend □ TV

8. Ce simțiți după ce mâncați mai mult?

□ Depresie □ Vină □ Satisfacție
□ Nimic □ Renunțați la masa următoare
□ Faceți mișcare