SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah ahli waris dari Sutiyono
Sukir (Alm). Almahrum meninggal dunia pada tanggal 22 Maret 2020 di Samarinda. Yang sewaktu hidup
bertempat tinggal di Jl. M.Said gang Surya RT 13 Kelurahan Loa Bahu kecamatan Sungai Kunjang,
Kalimantan Timur, kode pos 75125 yang juga merupakan tempat tinggal terakhir.
Selama hidupnya, Sutiyono Sukir pernah menikah dengan Sukartini dan bercerai hidup, dari hasil
pernikahan tersebut telah menghasilkan 1 anak, dengan ahli waris sebagai berikut:
Nama: Muhammad Naufal Nabiel
Tempat/tgl lahir: Samarinda, 20 Oktober 2008
Umur: 15 Tahun
Status: Pelajar
Adapun harta peninggalan berupa:
 Berupa satu rumah yang bertempat di Jl. M.Said gang Surya RT 13 Kelurahan Loa Bahu, Kecamatan
Sungai Kunjang, Kalimantan Timur, Kode pos 75125.
 Satu unit motor Honda Scoopy keluaran tahun 2012, warna hitam merah.
Sesuai wasiat Alm, bahwa harta waris akan diberikan pada anak beliau, yang bernama Muhammad Naufal
Nabiel ketika anak tersebut berumur 20 tahun.
Dengan surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun di hadapan dua
saksi. Apabila kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami akan bertanggung jawab sepenuhnya.

Samarinda,18 Oktober 2023

Saksi-saksi
Pak Rasyid H.Haryoto

............................. ...............................
Tetangga M.said Tetangga Rumah Ibu Kandung