SEKOLAH TINGGI TEOLOGI

p
BEREA
Jl. Cemara no. 72 / PO. BOX 125 Salatiga, Jawa Tengah, Indonesia, 50714.
 / Fax : ( 0298 ) 321801 / 326398 – email : stt_berea@yahoo.com – web : www.sttberea.com
Program Stratum 1 Teologi Kependetaan (terakreditasi BAN-PT No: 1398/SK/BAN-PT/Akred/S/V/2018)
Anggota : Asia Pasific Theological Association (APTA)

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA BARU STT BEREA

Sekolah Tinggi Teologi Berea membuka pendaftaran bagi calon mahasiswa baru tahun ajaran 202 1/2020 dengan
program pendidikan :

1. STRATA SATU (S-1) PROGRAM STUDI TEOLOGI / KEPENDETAAN (S.Th)

2. PROGRAM KHUSUS * diperuntukkan pada mahasiswa yang mengikuti kuliah berdasarkan kurikulum
tanpa bermaksud mendapatkan ijazah atau gelar akademik.

WAKTU PENDAFTARAN
GELOMBANG I : Bulan Januari – awal Agustus
GELOMBANG II : Bulan November – awal Januari. Dibuka bagi mereka yang pernah mengikuti :
a) Pendidikan tinggi (universitas/sederajat)
b) Pendidikan teologi.

SYARAT-SYARAT PENDAFTAR
a. Telah bertobat dan lahir baru.
b.Memiliki beban yang sungguh untuk melayani dengan dasar panggilan Tuhan.
c. Memiliki pengalaman dan aktif dalam pelayanan di dalam gereja/persekutuan lainnya minimal 2 tahun
pelayanan.
d.Telah genap berusia 18 tahun.
e. Melengkapi dokumen-dokumen dibawah ini:
1. Foto copy ijazah terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar.
2. Foto copy KTP/ Identitas diri sebanyak 1 lembar.
3. Foto copy KK (Kartu Keluarga)
4. Foto copy akta / surat keterangan kelahiran.
5. Foto copy surat baptis sebanyak 1 lembar.
6. Foto copy surat nikah sebanyak 1 lembar (bagi calon mahasiswa yang sudah menikah).
7. Foto copy kartu BPJS atau askes
8. Pas foto warna ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar.
9. Surat rekomendasi gembala sidang.
10. Surat referensi dari tiga (3) orang aktifis gereja, yang sungguh mengenal kehidupan Anda.
11. Surat keterangan sanggup membayar biaya kuliah (sponsor).
12. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
13. Surat keterangan Kesehatan dari dokter.
14. Foto copy transkrip nilai dari sekolah sebelumnya sebanyak 1 lembar. (Jika sebelumnya pernah
mengikuti pendidikan tinggi)
15. Daftar riwayat hidup.
16. Kesaksian tentang pengalaman pertobatan, pertumbuhan rohani, pengalaman panggilan Tuhan dan
alasan memilih STT Berea (minimal 1 halaman penuh kertas folio dan diketik 1 spasi).

PROSEDUR PENDAFTARAN
A. Mengambil fomulir pendaftaran melalui :
1. Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru atau Bagian Administrasi Sekolah Tinggi Teologi Berea
Alamat : Jl. Cemara 72, Sidorejo Lor, Sidorejo, Salatiga, Jawa Tengah, 50714.
( PO. BOX 125 )
Telepon / Fax : ( 0298 ) 321801 / 326398
Email : stt_berea@yahoo.com / sttbereasalatiga72@gmail.com
SMS : 0852 9343 7825 / 081210487329
2. Download : www.sttberea.com
B. Mengisi formulir pendaftaran dengan jelas dan melampirkan dokumen-dokumen yang diminta
C. Mengembalikan fomulir pendaftaran yang telah diisi ke STT BEREA, Jl. Cemara 72, Sidorejo Lor, Sidorejo,
Salatiga, Jawa Tengah, 50714. PO. BOX 125

* Lingkari sesuai dengan jawaban Saudara

 FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA BARU STT BEREA

BIODATA
MAHASISWA STT BEREA

A. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap : ____________________________________________________________*
2. Nomor Pendaftaran : _____________________
3. Nama Ibu Kandung : ______________________________________________________________*
4. Tempat/Tanggal lahir : ______________________________________________________________*
5. Jenis kelamin : ______________________________________________________________
6. Agama : __________________________________________________________*
7. NIK KTP : ___________________________________________________________
8. Agama : ___________________________________________________________*
9. Alamat tempat tinggal : Jln._________________________________Dusun______________________
: RT ........ RW ......... Desa / Kelurahan **)____________________________
: Kecamatan ____________________________________________________*
: Kota/ Kabupaten _________________________________________________
: Provinsi _____________________________________________________
10. Jenis tinggal :
a. Sebelum kuliah : bersama orang tua, bersama wali,kost, asrama, panti asuhan, lainnya **)
b. Selama kuliah : bersama orang tua, bersama wali,kost, asrama, panti asuhan, lainnya **)
11. Telepon : _______________________HP _______________________________
12. Email : ____________________________________________________________
13. Penerima KPS : Ya / Tidak **) No. KPS : _______________________
14. Anak ke : _____________________________________________________________
15. Jumlah saudara kandung : _____orang, saudara tiri_____orang, saudara angkat _____orang
16. Tinggi / Berat badan : _____cm / _____ kg
17. Bahasa Sehari-hari : ___________________________________________
18. Status : Bujang / Tunangan / Nikah / Duda / Janda / Pernah Cerai **)
19. Kalau sudah menikah isilah data di bawah ini :
1. Nama suami/isteri : _______________________________ Umur : _____ tahun.
2. Nama anak : 1. __________________________ 2. ___________________________
3. __________________________ 4. ___________________________

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Orang Tua
1. Ayah
a. Nama : ____________________________________ * ( masih hidup / meninggal **)
b. NIK : _____________________________________*
c. Tempat/Tanggal lahir : ____________________________________________________________
d. Agama : ____________________________________________________________*
e. Pendidikan tertinggi : ____________________________________________________________

* Lingkari sesuai dengan jawaban Saudara

 f. Pekerjaan : tidak bekerja, nelayan, petani, peternak, PNS, TNI, POLRI, karyawan swasta,
pedagang kecil, pedagang besar, wiraswasta, buruh, pensiunan, sudah
meninggal, lainnya. **)
g. Penghasilan / bulan : Kurang dari Rp 500.000,00
Rp 500.000,00 – Rp 999.000,00
Rp 1.000.000,00 – Rp 1.999.000,00
Rp 2.000.000,00 – Rp. 4.999.000,00
Rp 5.000.000,00 – Rp 20.000.000,00
Lebih dari Rp 20.000.000,00 **)
h. Telepon : _____________________________HP ____________________________
i. Alamat : Jalan __________________________________________________________
Dusun ___________________________________RT _____ RW _____
Desa / Kelurahan ____________________________________________
Kecamatan _________________________________________________*
Kota / Kabupaten ____________________________________________
Provinsi ___________________________________________________
2. Ibu
a. Nama Ibu : ____________________________________* ( masih hidup / meninggal **)
b. NIK : ____________________________________*
c. Tempat/Tanggal lahir : ____________________________________________________________*
d. Agama : ____________________________________________________________*
e. Pendidikan tertinggi : ____________________________________________________________
f. Pekerjaan : tidak bekerja, nelayan, petani, peternak, PNS, TNI, POLRI, karyawan swasta,
pedagang kecil, pedagang besar, wiraswasta, buruh, pensiunan, sudah
meninggal, lainnya. **)
g. Penghasilan / bulan : Kurang dari Rp 500.000,00
Rp 500.000,00 – Rp 999.000,00
Rp 1.000.000,00 – Rp 1.999.000,00
Rp 2.000.000,00 – Rp. 4.999.000,00
Rp 5.000.000,00 – Rp 20.000.000,00
Lebih dari Rp 20.000.000,00 **)
h. Telepon : ____________________________HP _____________________________
i. Alamat : Jalan __________________________________________________________
Dusun ___________________________________RT _____ RW _____
Desa / Kelurahan ____________________________________________
Kecamatan _________________________________________________*
Kota / Kabupaten ____________________________________________
Provinsi ___________________________________________________
j. Status perkawinan orang tua : nikah / cerai **)
2. Wali
a. Nama : _________________________________________________________*
b. Tempat/Tanggal lahir : ____________________________________________________________*
c. Agama : ____________________________________________________________*
d. Pendidikan tertinggi : ____________________________________________________________
e. Pekerjaan : tidak bekerja, nelayan, petani, peternak, PNS, TNI, POLRI, karyawan swasta,
pedagang kecil, pedagang besar, wiraswasta, buruh, pensiunan, sudah
meninggal, lainnya. **)
* Lingkari sesuai dengan jawaban Saudara
 f. Penghasilan / bulan : Kurang dari Rp 500.000,00
Rp 500.000,00 – Rp 999.000,00
Rp 1.000.000,00 – Rp 1.999.000,00
Rp 2.000.000,00 – Rp. 4.999.000,00
Rp 5.000.000,00 – Rp 20.000.000,00
Lebih dari Rp 20.000.000,00 **)
g. Telepon : ____________________________HP ___________________________
h. Alamat : Jalan __________________________________________________________
Dusun ___________________________________RT _____ RW _____
Desa / Kelurahan ____________________________________________
Kecamatan _________________________________________________*
Kota / Kabupaten ____________________________________________
Provinsi ___________________________________________________

3. Apakah kedua orang tua Saudara mendukung penyerahan Anda untuk melayani? ( Ya / Tidak )*
4. Bagaimana cara Saudara membiayai kuliah bila Saudara diterima sebagai mahasiswa : ___________
________________________________________________________________________________
a. Nama sponsor/orang tua asuh : _______________________________________________________
b. Alamat sponsor/orang tua asuh : _______________________________________________________
c. Asal gereja sponsor/orang tua asuh : ____________________________________________________

B. KEROHANIAN
1. Sekarang ini Saudara menjadi anggota gereja mana?
a. Nama Gereja : ____________________________________________________________
b. Gembala Sidang : ____________________________________________________________
c. Alamat Gereja : ____________________________________________________________
: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan _________________
: Kota ____________________________ Provinsi _________________
d. Telepon/handphone : ____________________________________________________________
e. Alamat email gereja : ____________________________________________________________
f. Berapa lama Saudara menjadi anggota gereja tersebut ? _____________________ tahun.
g. Berapa lama Saudara terlibat aktif dalam pelayanan di gereja tersebut ? ___________________ tahun.
h. Apakah Saudara sering berpindah gereja ? ( ya / kadang-kadang / tidak ) *
i. Jikalau saudara sering berpindah gereja jelaskan alasan Saudara ! _____________________________

2. Pelayanan yang pernah dan sedang Saudara lakukan dalam gereja Saudara sampai dengan saat ini
a. ___________________________________________ b. _____________________________________________
c. ___________________________________________ d. _____________________________________________
3. Saudara pernah terikat dengan dosa-dosa seperti tersebut dibawah ini? *
a. Rokok b. Narkotika c. Perjudian d. Dusta
e. Percaya Tahayul f. Perdukunan g. Jimat-jimat h. Minuman keras
i. Hutang-piutang j. Pornografi k. Percabulan l. ______________
4. Apakah Saudara telah dilepaskan dari ikatan-ikatan tersebut di atas? ( sudah / belum ) *
5. Jika belum, bersediakah Saudara dilepaskan dari ikatan-ikatan tersebut? ____________________________
6. Siapakah hamba Tuhan yang mendoakan dan melepaskan Saudara dari ikatan tersebut?________________
7. Kapan doa pelepasan tersebut Saudara lakukan? ______________________________________________

* Lingkari sesuai dengan jawaban Saudara

 8. Apakah kebiasaan negatif dalam hidup Saudara yang masih selalu muncul sampai saat ini ?
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
9. Kapan Saudara menerima dan mengakui Tuhan Yesus sebagai Juru Selamat secara pribadi?
( Berikan tanggal ) ______________________________________________________________________
10. Apakah Saudara memiliki keyakinan apabila Saudara meninggal, Saudara akan masuk ke Surga?
( yakin / ragu-ragu / tidak ) * Apakah alasannya? _____________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
11. Apakah Saudara telah dibaptis air menurut Matius 28:19 ? ( Sudah / Belum )*.
Dengan cara ( Dipercik / Diselamkan ) * (Lampirkan copy surat baptis)
12. Apakah Saudara telah dibaptis dalam kuasa Roh Kudus menurut KPR 2:4 dengan tanda berkata-kata
dalam bahasa Roh ? ( sudah / belum ). Bila sudah, kapan? _____________________________________
Di gereja mana? _______________________________________________________________________
Jika belum, bersediakah Saudara akan dibaptis Roh Kudus ? _____________________________________
13. Jelaskan maksud & tujuan Saudara memilih dan masuk ke STT Berea! _____________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

C. KESEHATAN*)
1. Pernahkan Saudara menderita penyakit berat? ___________________________________________________
Jika pernah, mohon penjelasan ______________________________________________________________
2. Apakah Saudara memiliki sakit yang masih sering kambuh? __________________________________
Jika ada, mohon jelaskan _____________________________________________________________
3. Apakah Saudara mempunyai cacat tubuh? _____________________________________________________
Terangkan!________________________________________________________________________________
*) Mohon diisi dengan jujur, apabila Saudara diterima dan tinggal di asrama kami dapat menolong
Saudara sewaktu-waktu sakit Saudara kambuh.

PERNYATAAN PEMOHON
Saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa keterangan pada formulir ini adalah lengkap dan
benar adanya. Apabila diterima, saya bersedia untuk menerima bimbingan/nasihat dari para
Pengajar dan Pimpinan Sekolah serta mentaati semua peraturan yang telah ditetapkan oleh
Sekolah Tinggi Teologi Berea dan menyadari bahwa standar hidup Kristiani yang tertinggi
diharapkan dari semua mahasiswa. Apabila dikemudian hari ternyata kehidupan saya tidak sesuai
dengan persyaratan yang telah ditentukan oleh Sekolah Tinggi Teologi Berea, maka saya dengan
penuh kesadaran bersedia untuk mengundurkan diri dengan hormat atau dikeluarkan sewaktu-waktu
dan akan pulang dengan biaya sendiri.

___________________ , ____ – ____________ – 20__

Pas Foto
3x4

( ____________________________ )
Tanda Tangan & Nama Terang

* Lingkari sesuai dengan jawaban Saudara

 SURAT REFERENSI I

1. Nama Calon Mahasiswa : ________________________________________________________

2. Nama Pemberi Referensi : ________________________________________________________
3. Alamat : ____________________________________________________________
: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan _________________
: Kota ____________________________ Provinsi _________________
4. Telephon / handphone : ________________________________________________________
5. Pekerjaan : ________________________________________________________
6. Jabatan pelayanan dlm gereja : ________________________________________________________
7. Sudah berapa lama Anda mengenal calon mahasiswa tersebut di atas ? ______________ tahun.
8. Berilah tanda () pada kolom yang tepat menurut pendapat Anda :

Baik Kurang Kurang

Keterangan Diri Calon Mahasiswa Baru Baik Cukup
Sekali Baik Sekali
Percaya Diri
Integritas
Bertanggung jawab
Penguasaan Diri
Bekerja sama dengan orang lain
Ketundukkan kepada otoritas / peraturan
Kecakapan dalam kepemimpinan
Kerapihan Diri
Kelancaran dalam membaca
Kelancaran dalam berkomunikasi
Kemampuan bersosialisasi
Kesanggupan dalam mengeluarkan pendapat / ide
Kemampuan intelektual
Kerajinan dalam pekerjaan sehari-hari / pelayanan

Keterangan lain yang ingin Anda berikan jika masih ada :

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

_______________, ____– ______________ – _____

Yang memberikan referensi:

( ____________________________ )
Nama terang & Tanda tangan

 Mohon diberikan penilaian dengan sejujurnya mengenai keadaan calon mahasiswa tersebut
 Setelah diisi, lembar ini dikirim kepada STT Berea Jl. Cemara 72, Sidorejo Lor, Sidorejo, Salatiga, Jawa Tengah, 50714.
PO. BOX 125 dalam amplop tertutup dan terpisah dari lembar formulir yang lain.

* Lingkari sesuai dengan jawaban Saudara

 SURAT REFERENSI II

1. Nama Calon Mahasiswa : ________________________________________________________

1. Nama Pemberi Referensi : ________________________________________________________
2. Alamat : __________________________________________________________
: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan _________________
: Kota ____________________________ Provinsi _________________
3. Telephon / handphone : ________________________________________________________
4. Pekerjaan : ________________________________________________________
5. Jabatan pelayanan dlm gereja :
________________________________________________________
6. Sudah berapa lama Anda mengenal calon mahasiswa tersebut di atas ? ______________ tahun.
7. Berilah tanda () pada kolom yang tepat menurut pendapat Saudara :

Baik Kurang Kurang

Keterangan Diri Calon Mahasiswa Baru Baik Cukup
Sekali Baik Sekali
Percaya Diri
Integritas
Bertanggung jawab
Penguasaan Diri
Bekerja sama dengan orang lain
Ketundukkan kepada otoritas / peraturan
Kecakapan dalam kepemimpinan
Kerapihan Diri
Kelancaran dalam membaca
Kelancaran dalam berkomunikasi
Kemampuan bersosialisasi
Kesanggupan dalam mengeluarkan pendapat / ide
Kemampuan intelektual
Kerajinan dalam pekerjaan sehari-hari / pelayanan

Keterangan lain yang ingin Anda berikan jika masih ada :

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

_______________, ____– ______________ – _____

Yang memberikan referensi:

( ____________________________ )
Nama terang & Tanda tangan

 Mohon diberikan penilaian dengan sejujurnya mengenai keadaan calon mahasiswa tersebut
 Setelah diisi, lembar ini dikirim kepada STT Berea Jl. Cemara 72, Sidorejo Lor, Sidorejo, Salatiga, Jawa Tengah, 50714.
PO. BOX 125 dalam amplop tertutup dan terpisah dari lembar formulir yang lain.

* Lingkari sesuai dengan jawaban Saudara

 SURAT REFERENSI III

1. Nama Calon Mahasiswa : ________________________________________________________

2. Nama Pemberi Referensi : ________________________________________________________
3. Alamat : ________________________________________________________
: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan _________________
: Kota ____________________________ Provinsi _________________
4. Telephon / handphone : ________________________________________________________
5. Pekerjaan : ________________________________________________________
6. Jabatan pelayanan dlm gereja : ________________________________________________________
7. Sudah berapa lama Anda mengenal calon mahasiswa tersebut di atas ? ______________ tahun.
8. Berilah tanda () pada kolom yang tepat menurut pendapat Saudara :

Baik Kurang Kurang

Keterangan Diri Calon Mahasiswa Baru Baik Cukup
Sekali Baik Sekali
Percaya Diri
Integritas
Bertanggung jawab
Penguasaan Diri
Bekerja sama dengan orang lain
Ketundukkan kepada otoritas / peraturan
Kecakapan dalam kepemimpinan
Kerapihan Diri
Kelancaran dalam membaca
Kelancaran dalam berkomunikasi
Kemampuan bersosialisasi
Kesanggupan dalam mengeluarkan pendapat / ide
Kemampuan intelektual
Kerajinan dalam pekerjaan sehari-hari / pelayanan

Keterangan lain yang ingin Anda berikan jika masih ada :

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

_______________, ____– ______________ – _____

Yang memberikan referensi:

( ____________________________ )
Nama terang & Tanda tangan

 Mohon diberikan penilaian dengan sejujurnya mengenai keadaan calon mahasiswa tersebut
 Setelah diisi, lembar ini dikirim kepada STT Berea Jl. Cemara 72, Sidorejo Lor, Sidorejo, Salatiga, Jawa Tengah, 50714.
PO. BOX 125 dalam amplop tertutup dan terpisah dari lembar formulir yang lain.


* Lingkari sesuai dengan jawaban Saudara

 SURAT REKOMENDASI GEMBALA SIDANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
: Desa/Kelurahan _________________ Kecamatan _________________
: Kota _________________________ Provinsi ___________________
Gereja : _________________________________________________________
Telepon / handphone : _________________________________________________________
Alamat e-mail : _________________________________________________________

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ________________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan _________________
: Kota ____________________________ Provinsi _________________
Menjadi anggota gereja dan mengikuti kebaktian dengan aktif selama : ______________ tahun.
Terlibat aktif dalam pelayanan : __________ tahun, di bidang :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Setelah mempertimbangkan dengan sungguh-sungguh, saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa

nama tersebut di atas, TELAH MENUNJUKKAN KESETIAAN, KESUNGGUHAN DAN
KESIAPANNYA untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Tinggi Teologi Berea, Salatiga.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
diperlukan.

___________________, ____ – ______________ – ___

Hormat saya,

( ____________________________ )
Tanda tangan & nama terang

* Lingkari sesuai dengan jawaban Saudara

 SURAT PERNYATAAN
JAMINAN PEMBAYARAN BIAYA PERKULIAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : _____________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________
: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan ___________________
: Kota ____________________________ Provinsi ____________________
Gereja : _____________________________________________________________
Telepon/handphone : ___________________________ email : ___________________________
Pekerjaan : _____________________________________________________________
Hubungan dengan mahasiswa tersebut : _____________________________________________________

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi sponsor/orang tua asuh bagi mahasiswa :
Nama : _____________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________
: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan ___________________
: Kota ____________________________ Provinsi ___________________
Gereja : _____________________________________________________________

Dengan membayar :
No Keterangan Berilah tanda (  )
1. Biaya Perkuliahan ( kuliah, makan, asrama )
2. Biaya Registrasi
3. Biaya Praktikum
4. Uang Buku
5. Uang Saku
6. Lain-lain : ... ... ... ... ... ...

Dengan cara pembayaran : a. pembayaran penuh di awal semester

b. diangsur setiap bulannya sebelum tanggal 10.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana diperlukan.

___________________, ____ – ______________ – ___

Yang menyatakan,

( ____________________________ )
Tanda tangan & nama terang

* Lingkari sesuai dengan jawaban Saudara

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

1. Nama lengkap : ________________________________________________________________
2. Alamat : ________________________________________________________________
: Desa/Kelurahan ___________________ Kecamatan _____________________
: Kota ____________________________ Provinsi _____________________
3. Tempat & tanggal lahir :
________________________________________________________________
4. Jenis Kelamin : ________________________________________________________________
5. Anak ke : ___________ dari ___________ bersaudara.
6. Bahasa sehari-hari di rumah : _______________________________________________________________
7. Kewarganegaraan : ________________________________________________________________
8. Status Sipil : ________________________________________________________________
9. Riwayat Pendidikan :

Tingkat Nama Sekolah Dari tahun s/d tahun tamat Berijazah

Sekolah Dasar
S.L.T.P
S.M.U
Perguruan Tinggi

10. Riwayat pelayanan : ________________________________________________________________

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
11. Riwayat pekerjaan : ________________________________________________________________
( apabila ada ) ________________________________________________________________
________________________________________________________________
12. Nama ayah : ________________________________________________________________
13. Pekerjaan : ________________________________________________________________
14. Nama Ibu : ________________________________________________________________
15. Pekerjaan : ________________________________________________________________
16. Alamat Rumah : ________________________________________________________________
17. Keterangan lain : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Demikian riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila terdapat kesalahan, saya bersedia
mempertanggung jawabkannya.

_______________, ____ – ______________ – _____

Yang membuat:

( ____________________________ )
Tanda tangan & nama terang

* Lingkari sesuai dengan jawaban Saudara

* Lingkari sesuai dengan jawaban Saudara