TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN

(HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN:
Tingkatan Badan Ad
: PANTARLIH
Hoc
Wilayah Kerja : Desa ……….
: TPS…………….
Nama Peserta : …………………….
NIK : …………………………..
Tanggal Penyerahan Dokumen : ………Januari 2023

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah
Terakhir [ ]
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas
materai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) [ ]
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan
oleh
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan
kolesterol [ ]
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6
[ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi
calon
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota
partai
politik

Yang menerima dokumen, Yang

menyerahkan dokumen
KPU Kabupaten Ngawi Peserta Seleksi Badan
Ad hoc
PPS Desa………………………

(.............................................)
(.............................................)