Professional Documents
Culture Documents
Dupak Famel Jan SD Jun 2020
Dupak Famel Jan SD Jun 2020
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN A 1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi Ijazah 100 Semua jenjang
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat 15 Semua jenjang
fungsional di bidang 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat 9 Semua jenjang
pelayanan asuhan 3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam Sertifikat 5 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut 4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam Sertifikat 3 Semua jenjang
dan mendapat Surat Tanda 5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam Sertifikat 2 Semua jenjang
Tamat Pendidikan dan
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam Sertifikat 1 Semua jenjang
Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat 7 Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat 0.5 Semua jenjang
C Pendidikan dan pelatihan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua jenjang
Prajabatan
II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:
KEPERAWATAN GIGI a Harian Laporan per kali 0.10 Terampil
DAN MULUT 0.24 Mahir
0.48 Penyelia
b Bulanan Laporan per kali 0.02 Terampil
0.06 Mahir
0.12 Penyelia
c Tahunan Laporan per kali 0.012 Terampil
0.03 Mahir
0.06 Penyelia
d Matrik kegiatan Laporan per kali 0.04 Terampil
0.10 Mahir
0.19 Penyelia
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan Laporan per kali 0.12 Mahir
b Tahunan Laporan per kali 0.02 Penyelia
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan b
a Bulanan Laporan per kali 0.02 Terampil
b Tahunan Laporan per kali 0.01 Mahir
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan baha Laporan per kali 0.12 Penyelia
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat Laporan per kali 0.15 Terampil
b Obat dan bahan Laporan per kali 0.15 Terampil
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat Per kali 0.39 Terampil
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan Per kali 0.85 Mahir
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan Per kali 0.78 Mahir
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan Per kali 0.24 Terampil
b Instrument/ alat Per kali 0.37 Terampil
c Dokumen Per pasien 0.45 Terampil
d Obat dan bahan Per kali 0.48 Mahir
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post co Per kegiatan 0.06 Terampil
0.14 Mahir
0.14 Penyelia
b Melakukan analisis keluhan pelanggan Per pasien 0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.24 Penyelia
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi Per kali 0.12 Terampil
b Melaksanakan sterilisasi alat Per kali 0.33 Terampil
c Melaksanakan sterilisasi bahan Per kali 0.48 Terampil
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan baha Per kali 0.96 Penyelia
e Melakukan desinfeksi Dental Unit Per kali 0.43 Terampil
f Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan lim Per kali 0.29 Mahir
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis Per kali 0.96 Penyelia
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan Per kali 0.48 Mahir
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruanga Per kali 0.96 Penyelia
12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan m Per pasien 0.48 Terampil
13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kepe
a Pencatatan dan pelaporan harian Per kali 0.30 Terampil
b Pencatatan dan pelaporan bulanan Per kali 0.06 Mahir
c Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali 0.04 Penyelia
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan Per pasien 0.15 Terampil
0.37 Mahir
0.74 Penyelia
b Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayana Per pasien 0.13 Terampil
0.32 Mahir
0.64 Penyelia
c Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan t Per pasien 0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.71 Penyelia
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok Per kali 0.15 Terampil
0.15 Mahir
0.75 Penyelia
2) Rekapitulasi hasil penjaringan Per kali 0.06 Mahir
e Pengolesan disclosing solution Per pasien 0.20 Terampil
f Pemeriksaan debris/plak indeks Per pasien 0.96 Terampil
g Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/ Per pasien 0.80 Penyelia
h Pemeriksaan calculus index Per pasien 0.96 Terampil
i Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus Per pasien 0.80 Penyelia
j Pemeriksaan def Per pasien 0.96 Terampil
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def Per pasien 0.80 Penyelia
l Pemeriksaan DMF - T Per pasien 0.96 Terampil
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -
m Per pasien 0.80 Penyelia
T
n Pemeriksaan CPITN Per pasien 0.75 Mahir
o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN Per pasien 0.70 Penyelia
p Penghitungan PTI/ RTI Per pasien 0.75 Mahir
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien 0.70 Penyelia
RTI
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa Per pasien 0.19 Terampil
keperawatan gigi pada individu, kelompok 0.48 Mahir
/masyarakat 0.96 Penyelia
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali 0.14 Terampil
keperawatan gigi dan mulut pada individu, 0.35 Mahir
kelompok/masyarakat 0.70 Penyelia
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik Per pasien 0.11 Terampil
0.27 Mahir
0.54 Penyelia
b Aplikasi fluor per pasien 0.38 Mahir
c Fissure silent per pasien 0.32 Mahir
d Penambalan ART per pasien 0.33 Mahir
e Pembersihan karang gigi Per Kwadran 0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
f Perawatan luka non post op rongga mulut Per kali 0.33 Terampil
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali 0.22 Terampil
kelompok
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali 0.01 Terampil
2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali 0.23 Penyelia
Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) Per kali 0.31 Mahir
individu/ kelompok
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien 0.01 Terampil
kesehatan lain
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS Per kali 0.08 Mahir
b. Program UKGM Per kali 0.15 Penyelia
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan
asuhan
a keperawatan gigi dan mulut Per kali 0.14 Terampil
keperawatan gigi dan mulut
0.35 Mahir
0.70 Penyelia
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali 0.02 Terampil
keperawatan gigi dan mulut
0.05 Mahir
0.09 Penyelia
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
C Pelaksanaan tindakan 1 Per pasien 0.36 Terampil
dasar
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
kolaboratif kesehatan gigi 2 Setiap kali 0.31 Terampil
dasar
dan mulut 3 Melakukan suction Per pasien 0.48 Mahir
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang Per kasus 0.16 Mahir
b 2 (dua) bidang Per kasus 0.32 Penyelia
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi Per gigi 0.09 Mahir
b Dengan infiltrasi anastesi Per gigi 0.37 Penyelia
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko Per tahun 0.03 Terampil
0.08 Mahir
0.16 Penyelia
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.10 Penyelia
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali 0.02 Terampil
mulut pada situasi tertentu 0.05 Mahir
0.10 Penyelia
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
PROFESI ilmiah di bidang pelayanan pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
asuhan keperawatan gigi dan pelayanan
a Dalam asuhan
bentukkeperawatan gigi dan mulut
buku yang diterbitkan dan yang
diedar Buku 12.5 Semua jenjang
mulut Dalam bentuk
dipublikasikan : majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah 6 Semua jenjang
LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a Dalamsurvei,
bentukdan
bukuevaluasi di bidang pelayanan Buku 8 Semua jenjang
asuhan
b Dalamkeperawatan gigi dan mulut yang tidak
bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang
3 dipublikasikan:
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan bentuk
a Dalam ilmiah dengan
buku yanggagasan sendiri dan
diterbitkan di bidang
diedark Buku 8 Semua jenjang
Dalamasuhan
pelayanan bentukkeperawatan
majalah ilmiahgigiyang diakui yang
dan mulut oleh
b Naskah 4 Semua jenjang
LIPI
dipublikasikan :
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan bentuk
a Dalam ilmiah dengan
buku gagasan sendiri di bidang Buku 7 Semua jenjang
pelayanan
b Dalamasuhan
bentukkeperawatan
makalah gigi dan mulut yang Makalah 3.5 Semua jenjang
5 tidak
Membuatdipublikasikan:
tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Naskah 2 Semua jenjang
6 asuhan keperawatan
Menyampaikan gigi berupa
prasaran dan mulut yang gagasan
tinjauan, Naskah 2.5 Semua jenjang
B Penerjemahan/penyaduran 1 disebarluaskan
dan atau ulasanmelalui
ilmiah di
Menerjemahkan/menyadur media massa.
bidang
buku pelayanan asuhan
dan bahan-bahan
buku dan bahan-bahan keperawatan
lainnya
a Buku gigiditerbitkan
di bidang
yang dan mulut atau
pelayanan pada pertemuan
asuhan ilmiahna
keperawatan
diedarkan secara Buku 7 Semua jenjang
lainnya di bidang pelayanan gigi Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk: Majalah 3.5 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan yang berwenang
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya
a Bukudi bidang pelayanan asuhan keperawatan Buku 3 Semua jenjang
gigi
b dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
Makalah Naskah 1.5 Semua jenjang
3 bentuk:
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah 2 Semua jenjang
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan
C Pembuatan buku 1 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Pedoman 2 Semua jenjang
asuhan keperawatan
Membuat gigi dan mulut
ketentuan pelaksanaan di bidang
pedoman/ketentuan 2 dalam penerbitan Juklak 2 Semua jenjang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
pelaksanaan/ketentuan 3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis 2 Semua jenjang
D teknis di bidangteknologi
Pengembangan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
tepat guna di bidang
pelayanan asuhan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
Produk teknologi 5 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 YANG DINILAI
a. Nama : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG
b. NIP : NIP. 19900504 201402 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. 1 /IId
d. Jabatan : Perawat Gigi Terampil
e. Unit Kerja/Organisasi : Rumah Sakit Olahraga Nasional
f. No. Seri KARPEG : B 00000500
g. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 04 Mei 1990
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 8 Tahun 10 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 9 Tahun 4 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma IV Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : drg. Dessy Rosmelita, Sp.Perio, MARS
b. NIP : NIP. 19601216 199403 2001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda -IV/c
d. Jabatan : Dokter Gigi Spesialis
e. Unit Kerja/Organisasi : Rumah Sakit Olahraga Nasional
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk. 1 /IId BULAN/TAHUN : JANUARI /2020
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5
4
3
20
3
3
-
-
-
-
-
3
20
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
1
-
1
-
4
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk. 1 /IId BULAN/TAHUN : FEBRUARI /2020
D
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk
-
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
JUMLAH PRESTASI KERJA
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
Jpl -
gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali -
c Peserta *))) Kali -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -
1 Pengurus aktif *))) Kali -
2 Anggota aktif Kali -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
Gigi
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk. 1 /IId BULAN/TAHUN : MARET /2020
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk. 1 /IId BULAN/TAHUN : APRIL /2020
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasiona
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk. 1 /IId BULAN/TAHUN : MEI /2020
/2020
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 14
1 13
0 2
0 2
0 2
0 2
-
-
-
-
-
JUMLAH PRESTASI KERJA
TANGGAL JUMLAH
31
0 2
0 2
-
-
-
0 8
-
0 8
-
0 4
-
0 2
-
-
-
JUMLAH PRESTASI KERJA
TANGGAL JUMLAH
31
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH PRESTASI KERJA
TANGGAL JUMLAH
31
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH PRESTASI KERJA
TANGGAL JUMLAH
31
Pejabat Fungsional
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Na
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk. 1 /IId BULAN/TAHUN : JUNI
/2020
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
1
8
4
8
8
-
-
-
-
-
8
JUMLAH PRESTASI KERJA
TANGGAL JUMLAH
30
-
-
-
-
-
-
-
-
2
-
-
-
-
JUMLAH PRESTASI KERJA
TANGGAL JUMLAH
30
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH PRESTASI KERJA
TANGGAL JUMLAH
30
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH PRESTASI KERJA
TANGGAL JUMLAH
30
Pejabat Fungsional
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk. 1 /IId
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah - - - - - - -
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau - - - - - -
sertifikat
Mengetahui :
Dokter Gigi Spesialis
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
0
Jakarta,
Plt. Direktur RS Olahraga Nasional
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume n/ Bukti
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 648.68
A Persiapan pelayanan
Jakarta,
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume n/ Bukti
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
Plt. Direktur RS Olahraga Nasional
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan Volume ANGKA Jumlah
No. Tanggal n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI -
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Jakarta,
Plt. Direktur RS Olahraga Nasional
Jumlah
Satuan Volume Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 1
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
Jpl - 0.3 -
dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut -
Jakarta,
Plt. Direktur RS Olahraga Nasional
Jumlah
Satuan Volume Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
dr. Erni Yustisiani, MH.Kes
NIP. 19690917 200212 2 006
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FORMULIR PGT3
INSTANSI: KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA MASA PENILAIAN : Bulan Januari s/d Bulan Juni Tahun 2018
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Famelasari Fitria Ramdani, AMKG
2 NIP 19900504 201402 2 008
3 Nomor Seri KARPEG. B 00000500
4 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 04 Mei 1990
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma IV Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Pengatur Tk. 1 /IId
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Terampil
9 Masa kerja Golongan Lama : 8 Tahun 10 Bulan
Baru : 9 Tahun 4 Bulan
10 Unit Kerja Rumah Sakit Olahraga Nasional
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma IV (D.IV) Keperawatan Gigi *))) 160 - 160
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B - - -
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) - - -
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) - - -
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) - - -
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) - - -
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) - - -
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) - - -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) - - -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II - - -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
1,221.401 648.683 1,870.085
MULUT
A Persiapan pelayanan -
1 Menyusun rencana kerja: -
a Harian *) - - -
b Bulanan *) - - -
c Tahunan *) - - -
d Matrik kegiatan *) - - -
JAKARTA TIMUR
Ketua Tim Penilai
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
0
NIP: 0
Catatan Pejabat Penilai
JAKARTA TIMUR
Pejabat Penilai
0
NIP: 0
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Masa Penilaian: Bulan Januari s/d Bulan Juni
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Famelasari Fitria Ramdani, AMKG
2 NIP NIP. 19900504 201402 2 008
3 Nomor Seri KARPEG B 00000500
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Pengatur Tk. 1 /IId
5 Tempat dan Tanggal lahir Bandung, 04 Mei 1990
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma IV Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Gigi Terampil
9 Unit Kerja Rumah Sakit Olahraga Nasional
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal - - -
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat Gigi
- - -
3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - - -
B Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - - -
C Pengembangan Profesi - - -
Jumlah Unsur Utama - - -
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi - - -
Jumlah Unsur Penunjang - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.