Professional Documents
Culture Documents
Dupak Famel Jul SD Des 2017
Dupak Famel Jul SD Des 2017
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN A 1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi Ijazah 60 Semua jenjang
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat 15 Semua jenjang
fungsional di bidang 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat 9 Semua jenjang
pelayanan asuhan
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam Sertifikat 5 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut
dan mendapat Surat Tanda 4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam Sertifikat 3 Semua jenjang
Tamat Pendidikan dan 5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam Sertifikat 2 Semua jenjang
Pelatihan (STTPP) atau 6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam Sertifikat 1 Semua jenjang
sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat 0.5 Semua jenjang
C Pendidikan dan pelatihan
Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua jenjang
D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko Per tahun 0.03 Terampil
0.08 Mahir
0.16 Penyelia
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.10 Penyelia
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali 0.02 Terampil
mulut pada situasi tertentu 0.05 Mahir
0.10 Penyelia
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
PROFESI ilmiah di bidang pelayanan pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
asuhan keperawatan gigi dan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar Buku 12.5 Semua jenjang
mulut dipublikasikan :
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah 6 Semua jenjang
LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a Dalamsurvei,
bentukdanbukuevaluasi di bidang pelayanan Buku 8 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang
dipublikasikan:
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan bentuk
a Dalam ilmiah dengan
buku yanggagasan sendiri dan
diterbitkan di bidang
diedark Buku 8 Semua jenjang
pelayanan
Dalamasuhan
bentukkeperawatan
majalah ilmiahgigiyang
dan mulut
diakui yang
oleh
b Naskah 4 Semua jenjang
dipublikasikan
LIPI :
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan bentuk
a Dalam ilmiah dengan
buku gagasan sendiri di bidang Buku 7 Semua jenjang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
tidak dipublikasikan:
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Naskah 2 Semua jenjang
6 asuhan keperawatan
Menyampaikan gigi berupa
prasaran dan mulut yang gagasan
tinjauan, Naskah 2.5 Semua jenjang
disebarluaskan
dan atau ulasan melalui
ilmiah media
di massa.
bidang pelayanan asuhan
B Penerjemahan/penyaduran 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
buku dan bahan-bahan keperawatan
lainnya gigi dan
di bidang mulut pada
pelayanan asuhanpertemuan ilmiah
keperawatan
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nas Buku 7 Semua jenjang
lainnya di bidang pelayanan gigi dan mulut
Dalam yang ilmiah
majalah dipublikasikan
yang diakuidalam
olehbentuk:
instansi
b Majalah 3.5 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan yang berwenang
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya
a Bukudi bidang pelayanan asuhan keperawatan Buku 3 Semua jenjang
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
b Makalah Naskah 1.5 Semua jenjang
bentuk:
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah 2 Semua jenjang
Membuat buku pedoman
asuhan keperawatan di bidang
gigi dan mulutpelayanan
yang dimuat
C Pembuatan buku 1 Pedoman 2 Semua jenjang
asuhan keperawatan
dalam penerbitan
Membuat gigi dan mulut
ketentuan pelaksanaan di bidang
pedoman/ketentuan 2 Juklak 2 Semua jenjang
pelaksanaan/ketentuan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis 2 Semua jenjang
teknis di bidang pelayanan
D Pengembangan teknologi asuhan keperawatan gigi dan mulut
tepat guna di bidang
pelayanan asuhan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
Produk teknologi 5 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 YANG DINILAI
a. Nama : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG
b. NIP : NIP. 19900504 201402 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk 1/IId
d. Jabatan : Perawat Gigi Terampil
e. Unit Kerja/Organisasi : Rumah Sakit Olahraga Nasional
f. No. Seri KARPEG : B 00000500
g. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 04 Mei 1990
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 8 Tahun 4 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 8 Tahun 10 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma IV Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : drg. Dessy Rosmelita, Sp.Perio, MARS
b. NIP : NIP. 19601216 199403 2001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. 1 -IV/c
d. Jabatan : Dokter Gigi Spesialis
e. Unit Kerja/Organisasi : Rumah Sakit Olahraga Nasional
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId BULAN/TAHUN : JULI /2017
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
1
34
11
34
34
-
-
-
-
-
34
-
JUMLAH
11
-
-
-
14
-
14
-
12
11
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId BULAN/TAHUN : AGUSTUS /2017
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
-
19
9
19
19
-
-
-
-
-
19
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
10
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
2
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId BULAN/TAHUN : SEPTEMBER /2017
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId BULAN/TAHUN : OKTOBER /2017
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
12
7
12
12
-
-
-
-
-
12
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
4
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId BULAN/TAHUN : NOVEMBER /2017
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId BULAN/TAHUN : DESEMBER /2017
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId
Mengetahui :
Dokter Gigi Spesialis
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
0
Jakarta,
Plt. Direktur RS Olahraga Nasional
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume n/ Bukti
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 607.47
A Persiapan pelayanan
Jakarta,
Plt. Direktur RS Olahraga Nasional
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI -
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
Jakarta,
Plt. Direktur RS Olahraga Nasional
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 5
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
Jpl - 0.3 -
dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut -
Jakarta,
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
Plt. Direktur RS Olahraga Nasional
INSTANSI: KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA MASA PENILAIAN : Bulan Juli s/d Bulan Desember Tahun 2017
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Famelasari Fitria Ramdani, AMKG
2 NIP 19900504 201402 2 008
3 Nomor Seri KARPEG. B 00000500
4 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 04 Mei 1990
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma IV Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Pengatur Tk 1/IId
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Terampil
9 Masa kerja Golongan Lama : 8 Tahun 4 Bulan
Baru : 8 Tahun 10 Bulan
10 Unit Kerja Rumah Sakit Olahraga Nasional
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.IV) Keperawatan Gigi *))) 160 - 160
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B - - -
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) - - -
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) - - -
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam *))) - - -
4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam *))) - - -
5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam *))) - - -
6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam *))) - - -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) - - -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II - - -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
613.935 607.467 1,221.401
MULUT
A Persiapan pelayanan -
1 Menyusun rencana kerja: -
a Harian *) - - -
b Bulanan *) - - -
c Tahunan *) - - -
d Matrik kegiatan *) - - -
JAKARTA TIMUR
Ketua Tim Penilai
0
NIP: 0
Catatan Pejabat Penilai
JAKARTA TIMUR
Pejabat Penilai
0
NIP: 0
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Masa Penilaian: Bulan Juli s/d Bulan Desember
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Famelasari Fitria Ramdani, AMKG
2 NIP NIP. 19900504 201402 2 008
3 Nomor Seri KARPEG B 00000500
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Pengatur Tk 1/IId
5 Tempat dan Tanggal lahir Bandung, 04 Mei 1990
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma IV Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Gigi Terampil
9 Unit Kerja Rumah Sakit Olahraga Nasional
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal - - -
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat Gigi
- - -
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi - - -
Jumlah Unsur Penunjang - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.