Dupak Famel Jul SD Des 2018

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA
RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI KETERAMPILAN DAN ANGKA KREDITNYA
ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
I PENDIDIKAN A 1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi Ijazah 60 Semua jenjang
B Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih 960 Jam Sertifikat 15 Semua jenjang
fungsional di bidang 2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam Sertifikat 9 Semua jenjang
pelayanan asuhan
3 Lamanya antara 481 s/d 640 Jam Sertifikat 5 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut
dan mendapat Surat Tanda 4 Lamanya antara 161 s/d 480 Jam Sertifikat 3 Semua jenjang
Tamat Pendidikan dan 5 Lamanya antara 81 s/d 160 Jam Sertifikat 2 Semua jenjang
Pelatihan (STTPP) atau 6 Lamanya antara 30 s/d 80 Jam Sertifikat 1 Semua jenjang
sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam Sertifikat 0.5 Semua jenjang
C Pendidikan dan pelatihan
Prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua jenjang
II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

KEPERAWATAN GIGI a Harian Laporan per kali 0.10 Terampil
DAN MULUT
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
b Bulanan Laporan per kali 0.02 Terampil
0.06 Mahir
0.12 Penyelia
c Tahunan Laporan per kali 0.012 Terampil
0.03 Mahir
0.06 Penyelia
d Matrik kegiatan Laporan per kali 0.04 Terampil
0.10 Mahir
0.19 Penyelia
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan Laporan per kali 0.12 Mahir
b Tahunan Laporan per kali 0.02 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan ba
a Bulanan Laporan per kali 0.02 Terampil
b Tahunan Laporan per kali 0.01 Mahir
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan baha Laporan per kali 0.12 Penyelia
5 Melakukan inventarisasi:
a Alat Laporan per kali 0.15 Terampil
b Obat dan bahan Laporan per kali 0.15 Terampil
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat Per kali 0.39 Terampil
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan Per kali 0.85 Mahir
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan Per kali 0.78 Mahir
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi:
a Ruangan Per kali 0.24 Terampil
b Instrument/ alat Per kali 0.37 Terampil
c Dokumen Per pasien 0.45 Terampil
d Obat dan bahan Per kali 0.48 Mahir
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a Melakukan koordinasi(pre conference dan post co Per kegiatan 0.06 Terampil
0.14 Mahir
0.14 Penyelia
b Melakukan analisis keluhan pelanggan Per pasien 0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.24 Penyelia
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi Per kali 0.12 Terampil
b Melaksanakan sterilisasi alat Per kali 0.33 Terampil
c Melaksanakan sterilisasi bahan Per kali 0.48 Terampil
d Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan baha Per kali 0.96 Penyelia
e Melakukan desinfeksi Dental Unit Per kali 0.43 Terampil
f Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan lim Per kali 0.29 Mahir
g Melaksanakan pengelolaan limbah medis Per kali 0.96 Penyelia
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan Per kali 0.48 Mahir
i Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruanga Per kali 0.96 Penyelia
12 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan m Per pasien 0.48 Terampil
13 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan kepe
a Pencatatan dan pelaporan harian Per kali 0.30 Terampil
b Pencatatan dan pelaporan bulanan Per kali 0.06 Mahir
c Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali 0.04 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
B Pelaksanaan pelayanan 1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
a Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan Per pasien 0.15 Terampil
0.37 Mahir
0.74 Penyelia
b Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayana Per pasien 0.13 Terampil
0.32 Mahir
0.64 Penyelia
c Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan t Per pasien 0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.71 Penyelia
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut :
1) Pada individu/ kelompok Per kali 0.15 Terampil
0.15 Mahir
0.75 Penyelia
2) Rekapitulasi hasil penjaringan Per kali 0.06 Mahir
e Pengolesan disclosing solution Per pasien 0.20 Terampil
f Pemeriksaan debris/plak indeks Per pasien 0.96 Terampil
g Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/ Per pasien 0.80 Penyelia
h Pemeriksaan calculus index Per pasien 0.96 Terampil
i Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus Per pasien 0.80 Penyelia
j Pemeriksaan def Per pasien 0.96 Terampil
k Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def Per pasien 0.80 Penyelia
l Pemeriksaan DMF - T Per pasien 0.96 Terampil
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF -
m Per pasien 0.80 Penyelia
T
n Pemeriksaan CPITN Per pasien 0.75 Mahir
o Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN Per pasien 0.70 Penyelia
p Penghitungan PTI/ RTI Per pasien 0.75 Mahir
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/
q Per pasien 0.70 Penyelia
RTI
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa Per pasien 0.19 Terampil
keperawatan gigi pada individu, kelompok 0.48 Mahir
/masyarakat
0.96 Penyelia
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali 0.14 Terampil
keperawatan gigi dan mulut pada individu, 0.35 Mahir
kelompok/masyarakat
0.70 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik Per pasien 0.11 Terampil
0.27 Mahir
0.54 Penyelia
b Aplikasi fluor per pasien 0.38 Mahir
c Fissure silent per pasien 0.32 Mahir
d Penambalan ART per pasien 0.33 Mahir
e Pembersihan karang gigi Per Kwadran 0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.48 Penyelia
f Perawatan luka non post op rongga mulut Per kali 0.33 Terampil
Membimbing sikat gigi pada individu/
g Per kali 0.22 Terampil
kelompok
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali 0.01 Terampil
2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali 0.23 Penyelia

Melaksanakan kegiatan penyuluhan pada
3) Per kali 0.31 Mahir
individu/ kelompok
Memberikan konsultasi kepada tenaga
i Per pasien 0.01 Terampil
kesehatan lain
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
j Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut:
a. Program UKGS Per kali 0.08 Mahir
b. Program UKGM Per kali 0.15 Penyelia
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
Pendokumentasian
asuhan keperawatan gigikegiatan pelayanan asuhan
dan mulut
a Per kali 0.14 Terampil
0.35 Mahir
0.70 Penyelia
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan
b Per kali 0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.09 Penyelia
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
C Pelaksanaan tindakan 1 Per pasien 0.36 Terampil
dasar
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi
kolaboratif kesehatan gigi 2 Setiap kali 0.31 Terampil
dan mulut dasar
3 Melakukan suction Per pasien 0.48 Mahir
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang Per kasus 0.16 Mahir
b 2 (dua) bidang Per kasus 0.32 Penyelia
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi Per gigi 0.09 Mahir
b Dengan infiltrasi anastesi Per gigi 0.37 Penyelia
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Per kasus 0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.07 Penyelia
D Pelaksanaan tugas khusus 1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko Per tahun 0.03 Terampil
0.08 Mahir
0.16 Penyelia
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali 0.02 Terampil
0.05 Mahir
0.10 Penyelia
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali 0.02 Terampil
mulut pada situasi tertentu 0.05 Mahir
0.10 Penyelia
III PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/karya 1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
PROFESI ilmiah di bidang pelayanan pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
asuhan keperawatan gigi dan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedar Buku 12.5 Semua jenjang
mulut dipublikasikan :
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
b Naskah 6 Semua jenjang
LIPI
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian
a Dalamsurvei,
bentukdanbukuevaluasi di bidang pelayanan Buku 8 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang
dipublikasikan:
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan bentuk
a Dalam ilmiah dengan
buku yanggagasan sendiri dan
diterbitkan di bidang
diedark Buku 8 Semua jenjang
pelayanan
Dalamasuhan
bentukkeperawatan
majalah ilmiahgigiyang
dan mulut
diakui yang
oleh
b Naskah 4 Semua jenjang
dipublikasikan
LIPI :
atau ulasan bentuk
a Dalam ilmiah dengan
buku gagasan sendiri di bidang Buku 7 Semua jenjang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
b Dalam bentuk makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
tidak dipublikasikan:
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan Naskah 2 Semua jenjang
6 asuhan keperawatan
Menyampaikan gigi berupa
prasaran dan mulut yang gagasan
tinjauan, Naskah 2.5 Semua jenjang
disebarluaskan
dan atau ulasan melalui
ilmiah media
di massa.
bidang pelayanan asuhan
B Penerjemahan/penyaduran 1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
buku dan bahan-bahan keperawatan
lainnya gigi dan
di bidang mulut pada
pelayanan asuhanpertemuan ilmiah
keperawatan
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nas Buku 7 Semua jenjang
lainnya di bidang pelayanan gigi dan mulut
Dalam yang ilmiah
majalah dipublikasikan
yang diakuidalam
olehbentuk:
instansi
b Majalah 3.5 Semua jenjang
asuhan keperawatan gigi dan yang berwenang
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya
a Bukudi bidang pelayanan asuhan keperawatan Buku 3 Semua jenjang
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam
b Makalah Naskah 1.5 Semua jenjang
bentuk:
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan Naskah 2 Semua jenjang
Membuat buku pedoman
asuhan keperawatan di bidang
gigi dan mulutpelayanan
yang dimuat
C Pembuatan buku 1 Pedoman 2 Semua jenjang
asuhan keperawatan
dalam penerbitan
Membuat gigi dan mulut
ketentuan pelaksanaan di bidang
pedoman/ketentuan 2 Juklak 2 Semua jenjang
pelaksanaan/ketentuan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis 2 Semua jenjang
teknis di bidang pelayanan
D Pengembangan teknologi asuhan keperawatan gigi dan mulut
tepat guna di bidang
pelayanan asuhan Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang
Produk teknologi 5 Semua jenjang
keperawatan gigi dan mulut pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang

PERAWAT GIGI pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan Jpl 0.3 Semua jenjang
B Keikutsertaan dalam seminar 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

/ lokakarya di bidang a Pemasaran Kali 3 Semua jenjang
pelayanan asuhan
b Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang
c Peserta Kali 1 Semua jenjang
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a Ketua Kali 1.5 Semua jenjang
b Anggota Kali 1 Semua jenjang
C Keanggotaan dalam Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
Organisasi Profesi Perawat 1 Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang
Gigi
2 Anggota aktif Kali 0.75 Semua jenjang
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
D Keanggotaan dalam Tim
Gigi, sebagai:
Penilai jabatan fungsional 1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang
Perawat Gigi
2 Anggota Tahun 0.75 Semua jenjang
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya
E Perolehan
Satya:
penghargaan/tanda jasa 1 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang
2 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang
3 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang
ANGKA
KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
F Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
lainnya tugasnya :
1 Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua jenjang
2 Sarjana (S1)/Diploma IV Ijazah 5 Semua jenjang
3 Magister (S2) Ijazah 10 Semua jenjang
4 Doktor (S3) Ijazah 15 Semua jenjang
G Pelaksanaan kegiatan
penunjang lainnya Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi SK 0.5 Semua jenjang
KEGIATAN AK AK
1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) 60
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan

keperawatan
1 gigi dan mulut
Lamanya dan Jam
lebih 960 mendapat
*))) Surat Tanda Tamat 15
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) 9
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) 0.5
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1.5
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
Persiapan pelayanan
1 Menyusun rencana kerja:
a Harian *) 0.10
Harian **) 0.24
Harian ***) 0.48
b Bulanan *) 0.02
Bulanan **) 0.06
Bulanan ***) 0.12
c Tahunan *) 0.01
Tahunan **) 0.03
Tahunan ***) 0.06
d Matrik kegiatan *) 0.04
Matrik kegiatan **) 0.10
Matrik kegiatan ***) 0.19
2 Menyusun rencana kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan **) 0.12
b Tahunan ***) 0.02
3 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan *) 0.02
b Tahunan **) 0.01
Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan 0.12
4
bulanan ***)
5 Melakukan inventarisasi: 0.00
a Alat *) 0.15
b Obat dan bahan *) 0.15
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) 0.39
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan **) 0.85
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan **) 0.78
9 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: 0.00
a Ruangan *) 0.24
b Instrument/ alat *) 0.37
c Dokumen *) 0.45
d Obat dan bahan **) 0.48
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan 0.00
Melakukan koordinasi(pre conference dan 0.06
a
post conference)
Melakukan *)
koordinasi(pre conference dan 0.14
post conference) **)
Melakukan koordinasi(pre conference dan 0.14
post conference) ***)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) 0.10
Melakukan analisis keluhan pelanggan **) 0.24
Melakukan analisis keluhan pelanggan ***) 0.24
11 Pengelolaan pengendalian infeksi 0.00
Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi 0.12
a
*)
b Melaksanakan sterilisasi alat *) 0.33
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) 0.48
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan 0.96
d
bahan ***)
e Melakukan desinfeksi Dental Unit *) 0.43
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan 0.29
f
limbah medis **)
Melaksanakan pengelolaan limbah medis
g 0.96
***)
h Melaksanakan hygiene sanitasi ruangan **) 0.48
Melakukan pengawasan hygiene sanitasi 0.96
i
ruangan
Melakukan triase ***)
pada pelayanan kesehatan gigi dan
12 0.48
mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
13 0.00
a Pencatatan dan pelaporan harian *) 0.3
b Pencatatan dan pelaporan bulanan **) 0.06
c Pencatatan dan pelaporan tahunan ***) 0.04
Pelaksanaan pelayanan
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan
Pemeriksaan subjektif pada pasien di 0.15
a
pelayanan
Pemeriksaantingkat dasarpada
subjektif dan rujukan
pasien di*) 0.37
pelayanan
Pemeriksaantingkat dasarpada
subjektif dan rujukan
pasien di**) 0.74
pelayanan
Pemeriksaaan vital sign pada pasien ***)
tingkat dasar dan rujukan di
b 0.13
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di *)
0.32
pelayanan tingkat
Pemeriksaaan vitaldasar
sign dan
padarujukan
pasien **)
di 0.64
pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Pemeriksaan objektif pada pasien di ***)
c 0.14
pelayanan
Pemeriksaantingkat dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di *) 0.35
pelayanan
Pemeriksaantingkat dasar
objektif danpasien
pada rujukan
di **) 0.71
pelayanan tingkat dasar dan rujukan ***)
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : 0.00
1) Pada individu/ kelompok *) 0.15
Pada individu/ kelompok **) 0.15
Pada individu/ kelompok ***) 0.75
Rekapitulasi hasil penjaringan 0.06
2)
**)
e Pengolesan disclosing solution *) 0.20
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) 0.96
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan 0.80
g
debris/plak indeks ***)
h Pemeriksaan calculus index *) 0.96
i
calculus index ***)
j Pemeriksaan def *) 0.96
Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def 0.80
k
***)
l Pemeriksaan DMF - T *) 0.96
m
DMF -T ***)
n Pemeriksaan CPITN **) 0.75
o
CPITN ***)
p Penghitungan PTI/ RTI **) 0.75
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan 0.70
q
PTI/ RTI ***)
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa 0.19
keperawatan
Melaksanakangigi pada individu,
identifikasi kelompokdiagnosa
dan penegakan /masyarakat 0.48
*)
keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa 0.96
**)
keperawatan gigi pada individu,
3 Melakukan penyusunan rencana kelompok
pelayanan /masyarakat
asuhan 0.14
***)
keperawatan gigi dan mulut pada individu,
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.35
kelompok/masyarakat
keperawatan *) pada individu,
gigi dan mulut
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.70
kelompok/masyarakat
Melaksanakan
keperawatan gigi **) pada
implementasi
dan mulut asuhan keperawatan gigi
individu,
4
dan mulut:
kelompok/masyarakat ***)
a Komunikasi therapeutik *) 0.11
Komunikasi therapeutik **) 0.27
Komunikasi therapeutik ***) 0.54
b Aplikasi fluor **) 0.38
c Fissure silent **) 0.32
d Penambalan ART **) 0.33
e Pembersihan karang gigi *) 0.10
Pembersihan karang gigi **) 0.24
Pembersihan karang gigi ***) 0.48
f Perawatan luka non post op rongga mulut *) 0.33
Membimbing sikat gigi pada individu/ 0.22
g
kelompok *)
h Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: 0.00
Menyusun rencana/ jadwal 0.01
1)
penyuluhan
Membuat alat*)peraga
2) Melaksanakan 0.23
penyuluhan **)kegiatan
3) penyuluhan pada individu/ 0.31
Memberikankelompok
konsultasi***)
kepada tenaga 0.01
i
kesehatan lain *)
Memberikan konsultasi kepada tenaga 0.03
kesehatan
Memberikan lainkonsultasi
**) kepada tenaga 0.07
kesehatan lain
Pembinaan program***) kesehatan gigi dan
j 0.00
mulut:
a. Program UKGS **) 0.08
b. Program UKGM ***) 0.15
asuhan Pendokumentasian kegiatan pelayanan
a keperawatan gigi dan mulut 0.14
asuhan keperawatankegiatan
Pendokumentasian gigi danpelayanan
mulut *)
0.35
asuhan keperawatankegiatan
Pendokumentasian gigi danpelayanan
mulut **)
0.70
asuhan
Evaluasikeperawatan gigipelayanan
hasil kegiatan dan mulutasuhan
***)
b 0.02
keperawatan gigi dan mulut *)
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan 0.05
keperawatan
Evaluasi hasilgigi dan mulut
kegiatan **) asuhan
pelayanan 0.09
keperawatan gigi dan mulut ***)
Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar *) 0.36
Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi 0.31
2
dasar *)
3 Melakukan suction **) 0.48
4 Melaksanakan penambalan sementara:
a 1 (satu) bidang **) 0.16
b 2 (dua) bidang ***) 0.32
5 Melakukan pencabutan gigi sulung :
a Dengan topikal anastesi **) 0.09
b Dengan infiltrasi anastesi ***) 0.37
6 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) 0.01
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut **) 0.03
Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut ***) 0.07
Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) 0.03
Melaksanakan tugas di tempat beresiko **) 0.08
Melaksanakan tugas di tempat beresiko ***) 0.16
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) 0.02
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan **) 0.05
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan ***) 0.10
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.02
pada situasi tertentu
Melaksanakan tugas *)
pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.05
pada situasi tertentu **)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.10
pada situasi
PENGEMBANGAN tertentu ***)
PROFESI
Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian,
a survei,
Dalam dan evaluasi
bentuk buku di bidang
yang pelayanan
diterbitkan dan 12.5
asuhan keperawatan
Dalam gigi
bentuk
diedarkan dan mulut
majalah
secara yang
ilmiah
nasional dipublikasikan
*))) yang diakui :
b 6
oleh LIPI *)))
pengkajian
a survei,
Dalamdan evaluasi
bentuk bukudi*)))
bidang pelayanan 8
b Dalam bentuk makalah *)))
dipublikasikan: 4
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasana ilmiahDalam
dengan gagasan
bentuk bukusendiri
yang di bidang dan
diterbitkan 8
pelayanan asuhan
Dalam keperawatan
diedarkanbentuk
secara gigi
majalah dan
*))) yangyang
mulut
ilmiah
nasional diakui
b
dipublikasikan : 4
oleh LIPI *)))
ulasana ilmiahDalam
dengan gagasan
bentuk bukusendiri
*))) di bidang 7
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
b Dalam bentuk makalah *)))
dipublikasikan: 3.5
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 2
6 asuhan keperawatan
Menyampaikan gigi berupa
prasaran dan mulut yang disebarluaskan
tinjauan, gagasan dan 2.5
melalui
atau media
ulasan massa
ilmiah di *)))
bidang pelayanan asuhan
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
asuhan gigi dan
keperawatan gigimulut pada pertemuan ilmiah *)))
dan buku
mulut
1 Menerjemahkan/menyadur dan bahan-bahan
lainnya di Buku pelayanan
bidang yang diterbitkan
asuhan atau diedarkangigi
keperawatan secara
dan 7
a
mulut yang nasional *)))
dipublikasikan dalam bentuk:
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh
b 3.5
instansi yang berwenang *)))
lainnya
a di bidang
Buku pelayanan
*))) asuhan keperawatan gigi dan 3
mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
b Makalah *))) 1.5
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan 2
asuhan
Pembuatan buku keperawatan gigi pelaksanaan/ketentuan
pedoman/ketentuan dan mulut yang dimuatteknis
dalamdi
penerbitan
bidang pelayanan asuhan*)))
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan 2
1
keperawatan gigi danpelaksanaan
Membuat ketentuan mulut *))) di bidang pelayanan
2 2
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan 2
Mengembangkan teknologi
keperawatan tepat
gigi danguna
mulutdi*)))
bidang pelayanan asuhan 5
keperawatan gigi dan mulut *)))
PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut 0.3
mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan asuhan
keperawatan
1 gigi dan mulut
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a Pemasaran *))) 3
b Pembahas/moderator/narasumber *))) 2
c Peserta *))) 1
a Ketua *))) 1.5
b Anggota *))) 1
Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) 1
2 Anggota aktif 0.75
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua 1
2 Anggota *))) 0.75
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) 3
2 20 (dua puluh) tahun *))) 2
3 10 (sepuluh) tahun *))) 1
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) 4
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) 5
3 Magister (S2) *))) 10
4 Doktor (S3) *))) 15
Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) 0.50
#REF!
#REF!
#REF!
0
0
0
0
#REF!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
DATA PEJABAT FUNGSIONAL
INSTANSI : KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
PROVINSI : DKI JAKARTA
1 YANG DINILAI
a. Nama : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG
b. NIP : NIP. 19900504 201402 2 008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk 1/IId
d. Jabatan : Perawat Gigi Terampil
e. Unit Kerja/Organisasi : Rumah Sakit Olahraga Nasional
f. No. Seri KARPEG : B 00000500
g. Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 04 Mei 1990
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Masa Kerja Gol. Lama : 9 Tahun 4 Bulan
j. Masa Kerja Gol.Baru : 9 Tahun 10 Bulan
k. Pendidikan Terakhir : Diploma IV Keperawatan Gigi
2 KEPALA UNIT KERJA
a. Nama : drg. Dessy Rosmelita, Sp.Perio, MARS
b. NIP : 19690917 20021 2 2006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina- IV/a
d. Jabatan : Plt. Direktur RS Olahraga Nasional
e. Unit Kerja/Organisasi : Rumah Sakit Olahraga Nasional
3 KETUA TIM PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
4 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT1
NAMA : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG UNIT ORGANISASI : Rumah Sakit Olahraga Nasional
NIP : 19900504 201402 2 008 KABUPATEN/KOTA : JAKARTA TIMUR
JABATAN : Perawat Gigi Terampil PROPINSI : DKI JAKARTA
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId BULAN/TAHUN : JULI /2018
JUMLAH PRESTASI KERJA

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1 Diploma III (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
A Persiapan pelayanan
Laporan per
a Harian *)
kali per
Laporan
b Bulanan *)
kali per
Laporan
c Tahunan *)
kali per
Laporan
d Matrik kegiatan *)
kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan
2
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1
kali
Laporan per
a Alat *) 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kali
4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 0 2 3 0 1 0 0 1 1 3 1 0 1 1 1 0 1 1 0 3 9 1
a Ruangan *) Per kali 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1
b Instrument/ alat *) Per kali 0 2 3 0 1 0 0 1 1 3 1 0 1 1 1 0 1 1 0 3 9 1
c Dokumen *) Per pasien 0 2 3 0 1 0 0 1 1 3 1 0 1 1 1 0 1 1 0 3 9 1
Melakukan koordinasi(pre conference dan post
a Per kegiatan
conference) *)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien
7 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali
d Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 0 2 3 0 1 0 0 1 1 3 1 0 1 1 1 0 1 1 0 3 9 1
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan
8 Per pasien
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1
B Pelaksanaan pelayanan

Pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan
a Per pasien
tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di pelayanan
b Per pasien
Pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan
c Per pasien
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien
g Pemeriksaan calculus index *) Per pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0
h Pemeriksaan def *) Per pasien
i Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 0
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien
/masyarakat *)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali
kelompok/masyarakat *)
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi

4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien
b Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0
c Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali
Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok

d Per kali
*)
e Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut:
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan

f Per pasien
lain *)
asuhan keperawatan gigi dan mulut
Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan

a Per kali
b Per kali
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
1 Per pasien 0 2 3 0 1 0 0 1 1 3 1 0 1 1 1 0 1 1 0 3 9 1
*)
2 Setiap kali
dasar *)
3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus

D Pelaksanaan tugas khusus
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
3 mulut pada situasi tertentu *) Per kali
III PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

diedarkan secara nasional *))) Buku

b Naskah
LIPI *)))
pengkajian survei, dan evaluasi di bidang pelayanan
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan :

Buku
diedarkan secara nasional *)))
b Naskah
LIPI *)))
a Dalam bentuk buku *))) Buku

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah
disebarluaskan melalui media massa *)))
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

a Buku
nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi
b Majalah
yang berwenang *)))
dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku
b Makalah *))) Naskah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah
dalam penerbitan *)))
SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan

1 Pedoman
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
2 Juklak
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk

asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan
Jpl
gigi dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali
c Peserta *))) Kali
a Ketua *))) Kali
b Anggota *))) Kali
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
1 Pengurus aktif *))) Kali
2 Anggota aktif Kali
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
Gigi

Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun
2 Anggota *))) Tahun
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah
3 Magister (S2) *))) Ijazah
4 Doktor (S3) *))) Ijazah
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK
Mengetahui : JAKARTA TIMUR
Plt. Direktur RS Olahraga Nasional Pejabat Fungsional

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
drg. Dessy Rosmelita, Sp.Perio, MARS Famelasari Fitria Ramdani, AMKG

19690917 20021 2 2006 19900504 201402 2 008
FORMULIR PGT1
Rumah Sakit Olahraga Nasional
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
1
30
15
30
30
-
-
-
-
-
30
-
JUMLAH
15
-
-
-
9
-
9
-
8
30
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
JUMLAH
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId BULAN/TAHUN : AGUSTUS /2018

SATUAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah -
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT -
Laporan per
a Harian *) -
kali per
Laporan
b Bulanan *) -
kali per
Laporan
c Tahunan *) -
kali per
Laporan
d Matrik kegiatan *) -
kali
2
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
a Alat *) 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 5
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
kali
4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 2 2 0 1 3 1 0 1 0 0 4 3 1 2 0 2 0 1 1 0 0 24

a Per kegiatan -
conference) *)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien -
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali -
8 Per pasien -
9
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Per pasien -
b Per pasien -
c Per pasien -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien -
g Pemeriksaan calculus index *) Per pasien -
h Pemeriksaan def *) Per pasien -
i Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien -
keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien -
/masyarakat *)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali -

4
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien -
c Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

d Per kali -
*)
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali -
f Per pasien -
lain *)

a Per kali -
b Per kali -
1 Per pasien 2 2 0 1 3 1 0 1 0 0 4 3 1 2 0 2 0 1 1 0 0 24
*)
2 Setiap kali -
dasar *)
3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus -
D Pelaksanaan tugas khusus -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali -
3 mulut pada situasi tertentu *) Per kali -

A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
dipublikasikan :

diedarkan secara nasional *))) Buku -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b Naskah -
LIPI *)))
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah -
dipublikasikan :

Buku -
b Naskah -
LIPI *)))

b Dalam bentuk makalah *))) Makalah -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah -
*)))


a Buku -
nasional *)))
b Majalah -
yang berwenang *)))
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi -
a Buku *))) Buku -
b Makalah *))) Naskah -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah -

mulut

1 Pedoman -

2 Juklak -
keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis -

-
gigi dan mulut
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Jpl -
gigi dan mulut *)))
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali -
c Peserta *))) Kali -
a Ketua *))) Kali -
b Anggota *))) Kali -
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai -
1 Pengurus aktif *))) Kali -
2 Anggota aktif Kali -
Gigi

Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun -
2 Anggota *))) Tahun -
E
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam -
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah -
3 Magister (S2) *))) Ijazah -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK -

19690917 20021 2 2006 19900504 201402 2 008
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId BULAN/TAHUN : SEPTEMBER /2018

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN
sertifikat

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
kali
2
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
a Alat *) 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 4
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
kali
4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 1 3 2 6 0 0 0 0 2 1 1 3 0 2 28
2 1 0 1 3
a Ruangan *) Per kali 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 13
b Instrument/ alat *) Per kali 1 3 2 6 0 0 0 2 0 2 1 1 0 1 3 0 1 3 2 28
c Dokumen *) Per pasien 1 3 2 6 0 0 0 2 0 2 1 1 0 1 3 0 1 3 2 28

a Per kegiatan -
conference) *)
d Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 1 3 2 6 0 0 0 2 0 2 1 1 0 1 3 0 1 3 2 28
8 Per pasien -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
9
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 1 1 1 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 1 1 0 1 1 1 13

a Per pasien -
b Per pasien -
c Per pasien -
g Pemeriksaan calculus index *) Per pasien 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
i Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
/masyarakat *)

4
dan mulut:
b Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
d Per kali -
*)
f Per pasien -
lain *)

a Per kali -
b Per kali -
1 Per pasien 1 3 2 6 0 0 0 2 0 2 1 1 0 1 3 0 1 3 2 28
*)
2 Setiap kali -
dasar *)

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dipublikasikan :


b Naskah -
LIPI *)))
dipublikasikan:

dipublikasikan :

Buku -
b Naskah -
LIPI *)))

*)))


a Buku -
nasional *)))
b Majalah -
yang berwenang *)))
a Buku *))) Buku -


mulut

1 Pedoman -

2 Juklak -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

-
gigi dan mulut
Jpl -
gigi dan mulut *)))
sebagai:
a Ketua *))) Kali -
Gigi

Gigi, sebagai:
E
Satya:
tugasnya :

19690917 20021 2 2006 19900504 201402 2 008
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId BULAN/TAHUN : OKTOBER /2018

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
sertifikat

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
kali
2
bahan
Laporan per
a Bulanan *) 1 1
kali
Laporan per
a Alat *) 0 1 0 0 0 1
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 5
kali
4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 1 3 0 1 3 0 1 0 2 0 2 0 3 1 0 3 3 0 0 0 3 3 1 30
a Ruangan *) Per kali 1 1 0 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 1 14
b Instrument/ alat *) Per kali 1 3 0 1 3 0 1 0 2 0 2 0 3 1 0 3 3 0 0 0 3 3 1 30
c Dokumen *) Per pasien 1 3 0 1 3 0 1 0 2 0 2 0 3 1 0 3 3 0 0 0 3 3 1 30

a Per kegiatan -
conference) *)
d Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 1 3 0 1 3 0 1 0 2 0 2 0 3 1 0 3 3 0 0 0 3 3 1 30
8 Per pasien -
9
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14

a Per pasien -
b Per pasien -
c Per pasien -
g Pemeriksaan calculus index *) Per pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 14 16
i Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 14 16
/masyarakat *)

4
dan mulut:
b Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 0 0 0 0 2 2 0 6 10

d Per kali -
*)
f Per pasien -
lain *)

a Per kali -
b Per kali -
1 Per pasien 1 3 0 1 3 0 1 0 2 0 2 0 3 1 0 3 3 0 0 0 3 3 1 30
*)
2 Setiap kali -
dasar *)

dipublikasikan :
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

b Naskah -
LIPI *)))
dipublikasikan:

dipublikasikan :

Buku -
b Naskah -
LIPI *)))

*)))


a Buku -
nasional *)))
b Majalah -
yang berwenang *)))
a Buku *))) Buku -


mulut

1 Pedoman -

2 Juklak -

-
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
gigi dan mulut
Jpl -
gigi dan mulut *)))
sebagai:
a Ketua *))) Kali -
Gigi

Gigi, sebagai:
E
Satya:
tugasnya :

19690917 20021 2 2006 19900504 201402 2 008
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId BULAN/TAHUN : NOVEMBER /2018

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I PENDIDIKAN
sertifikat

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
kali
2
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
a Alat *) 1 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 5
kali
Laporan per
b Obat dan bahan *) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
kali
4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 3 0 2 4 0 0 0 0 9 2 6 8 4 4 1 2 2 8 0 2 57

a Per kegiatan -
conference) *)

8 Per pasien -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
9

a Per pasien -
b Per pasien -
c Per pasien -
g Pemeriksaan calculus index *) Per pasien 0 2 10 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 24
i Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 0 2 10 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 24
/masyarakat *)

4
dan mulut:

d Per kali -
*)

f Per pasien -
lain *)

a Per kali -
b Per kali -
1 Per pasien 3 0 2 4 0 0 0 0 9 2 6 8 4 4 1 2 0 2 8 0 2 57
*)
2 Setiap kali -
dasar *)

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
dipublikasikan :


b Naskah -
LIPI *)))
dipublikasikan:

dipublikasikan :

Buku -
b Naskah -
LIPI *)))

*)))



a Buku -
nasional *)))
b Majalah -
yang berwenang *)))
a Buku *))) Buku -


mulut

1 Pedoman -
2 Juklak -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

-
gigi dan mulut
Jpl -
gigi dan mulut *)))
sebagai:
a Ketua *))) Kali -
Gigi

Gigi, sebagai:
E
Satya:
tugasnya :

19690917 20021 2 2006 19900504 201402 2 008
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId BULAN/TAHUN : DESEMBER /2018

SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN
sertifikat

Laporan per
a Harian *) -
kali
Laporan per
b Bulanan *) -
kali
Laporan per
c Tahunan *) -
kali
Laporan per
kali
2
bahan
Laporan per
a Bulanan *) -
kali
Laporan per
a Alat *)
kali 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 4
Laporan per
b Obat dan bahan *)
kali 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 2 1 3 3 1 1 1 3 5 1 1 1 3 1 1 3 2 4 37
a Ruangan *) Per kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 18
b Instrument/ alat *) Per kali 2 1 3 3 1 1 1 3 5 1 1 1 3 1 1 3 2 4 0 37
c Dokumen *) Per pasien 2 1 3 3 1 1 1 3 5 1 1 1 3 1 1 3 2 4 0 37

a Per kegiatan -
conference) *)
d Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 2 1 3 3 1 1 1 3 5 1 1 1 3 1 1 3 2 4 0 37
8 Per pasien -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
9
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 18

a Per pasien -
b Per pasien -
c Per pasien -
g Pemeriksaan calculus index *) Per pasien 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 3
i Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 3
/masyarakat *)

4
dan mulut:
b Pembersihan karang gigi *) Per Kwadran 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2 0 8
d Per kali -
*)
f Per pasien -
lain *)

a Per kali -
b Per kali -
1 Per pasien 37
*) 2 1 3 3 1 1 1 3 5 1 1 1 3 1 1 3 2 4 0
2 Setiap kali -
dasar *)
3 Per kali -
mulut pada situasi tertentu *)
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
dipublikasikan :


b Naskah -
LIPI *)))
dipublikasikan:

dipublikasikan :

Buku -
b Naskah -
LIPI *)))

*)))



a Buku -
nasional *)))
b Majalah -
yang berwenang *)))
a Buku *))) Buku -

mulut

1 Pedoman -

2 Juklak -
SATUAN TANGGAL
HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

-
gigi dan mulut
Jpl -
gigi dan mulut *)))
sebagai:
a Ketua *))) Kali -
Gigi

Gigi, sebagai:
E
Satya:
tugasnya :

19690917 20021 2 2006 19900504 201402 2 008
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT FORMULIR PGT2
PANGKAT/GOL : Pengatur Tk 1/IId
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTERAN /6 BULAN

SATUAN JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN KETERANGAN
HASIL JULI AGUSTUS SEPTEMBEROKTOBER NOVEMBERDESEMBER AKHIR
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.IV) Keperawatan Gigi *))) Ijazah - - - - - - -
B Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau - - - - - -
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat - - - - - - -

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat - - - - - - -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat - - - - - - -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - - - - - - -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat - - - - - - -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT - - - - - -
A Persiapan pelayanan - - - - - -
1 Menyusun rencana kerja: - - - - - -
Laporan
a Harian *) - - - - - - -
per kali
Laporan
b Bulanan *) - - - - - - -
per kali
Laporan
c Tahunan *) - - - - - - -
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) - - - - - - -
per kali
2 - - - - - -
bahan
Laporan
a Bulanan *) 1 - - 1 - - 2
per kali
3 Melakukan inventarisasi: - - - - - -
Laporan
a Alat *) 4 5 4 1 5 4 23
per kali
Laporan
b Obat dan bahan *) 1 1 1 5 1 1 10
per kali
4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 30 24 28 30 57 37 206
5 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: - - - - - -
a Ruangan *) Per kali 15 13 13 14 14 18 87

b Instrument/ alat *) Per kali 30 24 28 30 57 37 206
c Dokumen *) Per pasien 30 24 28 30 57 37 206
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu

6 - - - - - -
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan post Per
a - - - - - - -
conference) *) kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien - - - - - - -
7 Pengelolaan pengendalian infeksi - - - - - -
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) Per kali - - - - - - -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali - - - - - - -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali - - - - - - -
d Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 30 24 28 30 57 37 206
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi
8 Per pasien - - - - - - -
dan mulut di klinik gigi *)

9 - - - - - -
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 15 13 13 14 14 18 87
B Pelaksanaan pelayanan - - - - - -
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan - - - - - -

Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien - - - - - - -
pelayanan tingkat dasar dan rujukan *)
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
b Per pasien - - - - - - -
c Per pasien - - - - - - -
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : - - - - - -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - - - - - - -
SATUAN JUMLAH
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - - - - - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien - - - - - - -
g Pemeriksaan calculus index *) Per pasien 9 - 10 16 24 3 62
h Pemeriksaan def *) Per pasien - - - - - - -
i Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 9 - 10 16 24 3 62

keperawatan gigi pada individu, kelompok Per pasien - - - - - - -
/masyarakat *)
keperawatan gigi dan mulut pada individu, Per kali - - - - - - -
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan
4 - - - - - -
gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien - - - - - - -
Per
b Pembersihan karang gigi *) 8 4 4 10 16 8 50
Kwadran
c Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali - - - - - - -

d Per kali - - - - - - -
kelompok *)
e Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: - - - - - -
1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali - - - - - - -

f Per pasien - - - - - - -
kesehatan lain *)
asuhan keperawatan gigi dan mulut - - - - - -

a Per kali - - - - - - -
b Per kali - - - - - - -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut - - - - - -
Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi
1 Per pasien 30 24 28 30 57 37 206
dasar *)
2 Setiap kali - - - - - - -
dasar *)
3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus - - - - - - -
D Pelaksanaan tugas khusus - - - - - -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - - - - - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali - - - - - - -
3 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan Per kali - - - - - - -

mulut pada situasi tertentu *)
III PENGEMBANGAN PROFESI - - - - - -
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuhan keper - - - - - -
pengkajian, survei, dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang - - - - - -
dipublikasikan :
diedarkan secara nasional *))) Buku - - - - - - -

b Naskah - - - - - - -
LIPI *)))
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak - - - - - -
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - - - - - - -
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan :

diedarkan secara nasional *))) Buku - - - - - - -

b Naskah - - - - - - -
LIPI *)))
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
a Dalam bentuk buku *))) Buku - - - - - - -
b Dalam bentuk makalah *))) Makalah - - - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah - - - - - - -
SATUAN JUMLAH
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah Naskah - - - - - - -
*)))
B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - - - - - -

lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan - - - - - -
gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk:

a Buku - - - - - - -
nasional *)))

b Majalah - - - - - - -
yang berwenang *)))
lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam - - - - - -
bentuk:
a Buku *))) Buku - - - - - - -
b Makalah *))) Naskah - - - - - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat Naskah - - - - - - -
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan
pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan - - - - - -
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

1 Pedoman - - - - - - -
Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang

2 Juklak - - - - - - -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) Juknis - - - - - - -
D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang Produk

- - - - - - -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut *))) teknologi
gigi dan mulut 0 0
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan

Jpl 0 0 - - - - -

pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0 0 - - -

sebagai: 0 0 - - -
a Pemasaran *))) Kali 0 0 - - - - -

b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali 0 0 - - - - -
c Peserta *))) Kali 0 0 - - - - -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0 0 - - - - -
a Ketua *))) Kali 0 0 - - - - -
b Anggota *))) Kali 0 0 - - - - -
0 0 - - - -
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai 0 0 - - - - -

1 Pengurus aktif *))) Kali 0 0 - - - - -
2 Anggota aktif Kali 0 0 - - - - -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
Perawat Gigi 0 0 - - - -
0 0 - - - -
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 0 0 - - - - -
2 Anggota *))) Tahun 0 0 - - - - -
E 0 0 - - - - -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam 0 0 - - - - -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam 0 0 - - - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam 0 0 - - - - -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya 0 0 - - - -
0 0 - - - -
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah 0 0 - - - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah 0 0 - - - - -
3 Magister (S2) *))) Ijazah 0 0 - - - - -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah 0 0 - - - - -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya 0 0 - - - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK 0 0 - - - - -
Mengetahui :
Plt. Direktur RS Olahraga Nasional
dr. Erni Yustisiani, MH.Kes

NIP. 19690917 200212 2 006
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPERAWATAN GIGI & MULUT
Yang bertanga tangan dibawah ini :
Nama : dr. Erni Yustisiani, MH.Kes

NIP. : 19690917 200212 2 006
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pembina - IV/a
Jabatan : Plt. Direktur Rumah Sakit Olahraga Nasional
Unit Kerja : Rumah Sakit Olahraga Nasional
Menyatakan Bahwa :
Nama : Famelasari Fitria Ramdani, AMKG
NIP. : 19900504 201402 2 008
Pangkat / Golongan ruang / TMT : Pengatur Tk 1/IId
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
sebagai berikut:
Jumlah Keteranga
Satuan Angka
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Jumlah AK n/ Bukti
Hasil Kredit
Kegiatan Fisik
1 2 ### 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat
gelar/ijazah
0
Diploma III (D.IV) Keperawatan Gigi

1
*)))
Ijazah 0 60 0
Pendidikan dan pelatihan fungsional di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
B dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat 0
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat 0 15 0

2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) Sertifikat 0 9 0
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) Sertifikat 0 0.5 0
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat
II
Sertifikat 0 1.5 0
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,

NIP. 19690917 200212 2 006
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN PERAWATAN GIGI & MULUT

NIP. : 19690917 200212 2 006
Menyatakan Bahwa :
NIP. : NIP. 19900504 201402 2 008
Telah melakukan kegiatan asuhan keperawatan gigi dan mulut sebagai berikut :
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT 587.04

Laporan
a Harian *) - 0.10 -
per kali
Laporan
b Bulanan *) - 0.02 -
per kali
Laporan
c Tahunan *) - 0.012 -
per kali
Laporan
d Matrik kegiatan *) - 0.04 -
per kali
Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat
2 -
dan bahan
Laporan
a Bulanan *) 2 0.02 0.04
per kali
3 Melakukan inventarisasi: -
Laporan
a Alat *) 23 0.15 3.42
per kali
Laporan
b Obat dan bahan *) 10 0.15 1.52
per kali
4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) Per kali 206 0.39 79.35
5 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: -

a Ruangan *) Per kali 87 0.24 20.88
b Instrument/ alat *) Per kali 206 0.37 76.37
c Dokumen *) Per pasien 206 0.45 91.98
Melakukan pengelolaan pengendalian mutu
6 -
pelayanan
Melakukan koordinasi(pre conference dan Per
a - 0.06 -
post conference) *) kegiatan
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) Per pasien - 0.10 -
7 Pengelolaan pengendalian infeksi Per pasien -
Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
a Per kali - 0.12 -
*)
b Melaksanakan sterilisasi alat *) Per kali - 0.33 -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) Per kali - 0.48 -
d Melakukan desinfeksi Dental Unit *) Per kali 206 0.43 89.54
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
Melakukan triase pada pelayanan kesehatan
8 Per pasien - 0.48 -
gigi dan mulut di klinik gigi *)
Melakukan pencatatan dan pelaporan

9 -
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
a Pencatatan dan pelaporan harian *) Per kali 87 0.30 26.39
B Pelaksanaan pelayanan -
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan -
Pemeriksaan subjektif pada pasien di
a Per pasien - 0.15 -
Pemeriksaaan vital sign pada pasien di
JULI SD DESEMBER 2018

b Per pasien - 0.13 -
Pemeriksaan objektif pada pasien di

c Per pasien - 0.14 -
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : - -
1) Pada individu/ kelompok *) Per kali - 0.15 -
e Pengolesan disclosing solution *) Per pasien - 0.20 -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) Per pasien - 0.96 -
g Pemeriksaan calculus index *) Per pasien 62 0.96 59.52
h Pemeriksaan def *) Per pasien - 0.96 -
i Pemeriksaan DMF - T *) Per pasien 62 0.96 59.52
2 Melaksanakan identifikasi dan penegakan
diagnosa keperawatan gigi pada individu, Per pasien - 0.19 -
kelompok /masyarakat *)
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut pada Per kali - 0.14 -
individu, kelompok/masyarakat *)
Melaksanakan implementasi asuhan
4 - -
keperawatan gigi dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) Per pasien - 0.11 -
Per
b Pembersihan karang gigi *) 50 0.10 4.80
Kwadran
c Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali - 0.33 -
d Per kali - 0.22 -
kelompok *)
e Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: -
Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan
1) Per kali - 0.01 -
*)
f Per pasien - 0.01 -
kesehatan lain *)
5 Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - -
Pendokumentasian kegiatan pelayanan

a Per kali - 0.14 -
asuhan keperawatan gigi dan mulut *)
b Per kali - 0.02 -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi da - -
Melakukan transfering alat dan bahan medik
1 Per pasien 206 0.36 73.70
gigi dasar *)
Melakukan manipulasi bahan pada kasus
2 Setiap kali - 0.31 -
medik gigi dasar *)
3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus - 0.01 -
Jumlah
Satuan Angka Jumlah
Hasil Kredit AK
Kegiatan
1 2 ### 4 5 6 7
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) Per tahun - 0.03 -
Melaksanakan penatalaksanaan kegawat
2 Per kali - 0.02 -
daruratan *)
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi
3 dan mulut pada situasi tertentu *) Per kali - 0.02 -
Jakarta,

NIP. 19690917 200212 2 006
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN GIGI

NIP. : 19690917 200212 2 006
Menyatakan Bahwa :
NIP. : NIP. 19900504 201402 2 008
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi keperawatan gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
III PENGEMBANGAN PROFESI -
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan

dan diedarkan secara nasional *))) Buku - 12.5 -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang

b Naskah - 6 -
diakui oleh LIPI *)))
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian survei, dan
evaluasi di bidang pelayanan asuhan -
keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) Buku - 8 -

b Dalam bentuk makalah *))) Naskah - 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa -
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku yangdengan
diterbitkan Buku - 8 -
gagasan
Dalam
dan sendiri di bidang
bentuk secara
diedarkan pelayanan
majalahnasional
ilmiah yang
*)))
b
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang Naskah - 4 -
diakui oleh LIPI *)))
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa - -
tinjauan
a Dalam atau ulasan
bentuk ilmiah
buku *)))dengan Buku - 7 -
gagasan sendiri di bidang pelayanan
b Dalam
asuhan bentuk makalah
keperawatan gigi dan*)))
mulut yang Makalah - 4 -
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang Naskah - 2 -
6 pelayanan
Menyampaikan asuhan keperawatan
prasaran berupagigi dan
tinjauan, Naskah - 2.5 -
mulut
gagasan yang
dan disebarluaskan
atau ulasan melalui
ilmiah di media
bidang
B Penerjemahan/penyaduran
massa buku dan bahan-
*))) asuhan keperawatan
pelayanan
bahan lainnya di gigi dan
bidang pelayanan asuhan -
mulut pada pertemuan
keperawatan gigi dan mulut ilmiah *)))
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan

bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang -
dipublikasikan dalam bentuk:
Buku yang diterbitkan atau diedarkan

a Buku - 7 -
secara nasional *)))
Dalam majalah ilmiah yang diakui
b Majalah - 3.5 -
oleh instansi yang berwenang *)))
Jumlah Keteranga
Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Satuan ANGKA Jumlah
No. Tanggal Volume n/ Bukti
Gigi dan Mulut Hasil KREDIT AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang -
tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a Buku *))) Buku - 3 -

b Makalah *))) Naskah - 1.5 -
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dimuat dalam penerbitan *))) Naskah - 2 -
C Pembuatan buku pedoman/ketentuan

pelaksanaan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut -
Membuat buku pedoman di bidang

1 pelayanan asuhan keperawatan gigi dan Pedoman - 2 -
mulut *)))
Membuat ketentuan pelaksanaan di

2 bidang pelayanan asuhan keperawatan Juklak - 2 -
gigi dan mulut *)))
3 Membuat ketentuan teknis di bidang Juknis 2
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - -
mulut *)))
D Mengembangkan teknologi tepat guna di
Produk
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - 5 -
teknologi
dan mulut *)))
Jakarta,

NIP. 19690917 200212 2 006
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

NIP. : 19690917 200212 2 006
Menyatakan Bahwa :
NIP. : NIP. 19900504 201402 2 008
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas perawat gigi sebagai berikut :
Jumlah Keteranga
Satuan Angka Jumlah
No. Uraian Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut Tanggal Volume n/ Bukti
Hasil Kredit AK
Kegiatan Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI 0
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
dan mulut
Mengajar/melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
Jpl - 0.3 -
dan mulut *)))
B Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut -

-
sebagai:
a Pemasaran *))) Kali - 3 -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) Kali - 2 -
c Peserta *))) Kali - 1 -
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: -
a Ketua *))) Kali - 2 -
b Anggota *))) Kali - 1 -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi -
JULI SD DESEMBER 2018

1 Pengurus aktif *))) Kali - 1 -
2 Anggota aktif Kali - 0.75 -
D Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat -
Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi,
-
sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun - 1 -
2 Anggota *))) Tahun - 0.75 -
E -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) Piagam - 3 -
2 20 (dua puluh) tahun *))) Piagam - 2 -
3 10 (sepuluh) tahun *))) Piagam - 1 -
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
-
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) Ijazah - 4 -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) Ijazah - 5 -
3 Magister (S2) *))) Ijazah - 10 -
4 Doktor (S3) *))) Ijazah - 15 -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) SK - 0.5 -
Jakarta,

NIP. 19690917 200212 2 006
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT PERAWAT GIGI TERAMPIL FORMULIR PGT3
INSTANSI: KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA MASA PENILAIAN : Bulan Juli s/d Bulan Desember Tahun 2018
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Famelasari Fitria Ramdani, AMKG
2 NIP 19900504 201402 2 008
3 Nomor Seri KARPEG. B 00000500
4 Tempat dan Tanggal Lahir Bandung, 04 Mei 1990
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Diploma IV Keperawatan Gigi
7 Pangkat / Golongan Ruang/TMT Pengatur Tk 1/IId
8 Jabatan Perawat Perawat Gigi Terampil
9 Masa kerja Golongan Lama : 9 Tahun 4 Bulan
Baru : 9 Tahun 10 Bulan
10 Unit Kerja Rumah Sakit Olahraga Nasional
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I. UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Diploma III (D.IV) Keperawatan Gigi *))) 160 - 160
B - - -
Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau
sertifikat
1 Lamanya lebih 960 Jam *))) - - -
2 Lamanya antara 641 s/d 960 Jam *))) - - -
7 Lamanya kurang dari 30 Jam *))) - - -
C Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II - - -
II PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN
1,813.190 587.039 2,400.229
MULUT
A Persiapan pelayanan -
1 Menyusun rencana kerja: -
a Harian *) - - -
b Bulanan *) - - -
c Tahunan *) - - -
d Matrik kegiatan *) - - -
2 Mengajukan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan - -
a Bulanan *) 0.108 0.043 0.151

3 Melakukan inventarisasi: - -
a Alat *) 11.001 3.419 14.421
b Obat dan bahan *) 2.432 1.520 3.952
4 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat *) 240.365 79.351 319.716
5 Melakukan persiapan pelayanan, meliputi: - -

a Ruangan *) 53.520 20.880 74.400
b Instrument/ alat *) 230.601 76.373 306.973
c Dokumen *) 277.723 91.979 369.702
6 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan - -

a - - -
conference) *)
b Melakukan analisis keluhan pelanggan *) - - -
7 Pengelolaan pengendalian infeksi - -
a Mempersiapkan sarana/ peralatan sterilisasi *) - - -
b Melaksanakan sterilisasi alat *) - - -
c Melaksanakan sterilisasi bahan *) - - -
d Melakukan desinfeksi Dental Unit *) 270.363 89.541 359.904
8 - - -

9 - -
a Pencatatan dan pelaporan harian *) 67.947 26.390 94.337
1 2 3 4 5 6 7 8
B Pelaksanaan pelayanan - -
1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan - -
a - - -
b - - -
c - - -
d Penjaringan kesehatan gigi dan mulut : - -
1) Pada individu/ kelompok *) - - -
e Pengolesan disclosing solution *) - - -
f Pemeriksaan debris/plak indeks *) - - -
g Pemeriksaan calculus index *) 244.800 59.520 304.320
h Pemeriksaan def *) - - -
i Pemeriksaan DMF - T *) 244.800 59.520 304.320
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa
2 keperawatan gigi pada individu, kelompok /masyarakat - - -
*)
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
3 keperawatan gigi dan mulut pada individu, - - -
4 - -
dan mulut:
a Komunikasi therapeutik *) - - -
b Pembersihan karang gigi *) 14.496 4.800 19.296
c Perawatan luka non post op rongga mulut *) - - -
d Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok *) - - -
e Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut: - -

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) - - -
f - - -
lain *)
Melaksanakan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
5 - -
a - - -
b - - -
C Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut - -
1 131.662 73.702 205.364
*)
2 - - -
dasar *)
3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) - - -
D Pelaksanaan tugas khusus - -
1 Melaksanakan tugas di tempat beresiko *) - - -
2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) - - -
Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
3 0.020 - 0.020
pada situasi tertentu *)
III PENGEMBANGAN PROFESI - - -
A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan asuha -
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
1 -
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

a - - -
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b - - -
*)))
Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,

2 - - -
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
3 - - -
dipublikasikan :
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
a - - -
1 2 3 4 5 6 7 8
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
b - - -
*)))
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

4 - - -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
dipublikasikan:
a Dalam bentuk buku *))) - - -
b Dalam bentuk makalah *))) - - -
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
5 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan - - -
melalui media massa *)))
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan

6 atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan asuhan - - -
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah *)))
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

B - - -
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
1 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - - -
a - - -
nasional *)))
b - - -
yang berwenang *)))
Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan
2 lainnya di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi - - -
a Buku *))) - - -
b Makalah *))) - - -
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
3 asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam - - -
penerbitan *)))
Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
C teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - - -
mulut
1 - - -
2 - - -
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan

3 - - -
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
D - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA 1,973.190 587.039 2,560.229
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI -

Pengajar/pelatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
A -
dan mulut
- - -
gigi dan mulut *)))
Keikutsertaan dalam seminar / lokakarya di bidang pelayanan
B - - -
Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional
1 - - -
sebagai:
a Pemasaran *))) - - -
b Pembahas/moderator/narasumber *))) - - -
c Peserta *))) 5.000 - 5.000
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: - - -
a Ketua *))) - - -
b Anggota *))) - - -
C Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi - - -
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai - - -
1 Pengurus aktif *))) - - -
2 Anggota aktif *))) - - -
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
D - - -
Gigi
- - -
Gigi, sebagai:
1 Ketua/Wakil Ketua *))) - - -
2 Anggota *))) 0.750 - 0.750
E - - -
Satya:
1 30 (tiga puluh) tahun *))) - - -
2 20 (dua puluh) tahun *))) - - -
3 10 (sepuluh) tahun *))) - - -
1 2 3 4 5 6 7 8
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - -
- - -
tugasnya :
1 Diploma III (D.III) *))) - - -
2 Sarjana (S1)/Diploma IV *))) - - -
3 Magister (S2) *))) - - -
4 Doktor (S3) *))) - - -
G Pelaksanaan kegiatan penunjang lainnya - - -
Sebagai koordinator pejabat fungsional Perawat Gigi *))) - - -
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6.750 - 6.750
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 1,979.940 587.039 2,566.979
Lampiran usul / bahan yang dinilai

1
2 JAKARTA TIMUR
3 Pejabat pengusul

NIP. 19690917 200212 2 006
Catatan tim penilai
JAKARTA TIMUR
Ketua Tim Penilai
0
NIP: 0
Catatan Pejabat Penilai
JAKARTA TIMUR
Pejabat Penilai
0
NIP: 0
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR: ……………………………………………
Instansi: KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA Masa Penilaian: Bulan Juli s/d Bulan Desember
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Famelasari Fitria Ramdani, AMKG
2 NIP NIP. 19900504 201402 2 008
3 Nomor Seri KARPEG B 00000500
4 Pangkat/Golongan ruang TMT Pengatur Tk 1/IId
5 Tempat dan Tanggal lahir Bandung, 04 Mei 1990
6 Jenis Kelamin Perempuan
7 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Diploma IV Keperawatan Gigi
8 Jabatan Fungsional/TMT Perawat Gigi Terampil
9 Unit Kerja Rumah Sakit Olahraga Nasional
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
Pendidikan
A
1) Pendidikan formal - - -
2) Pendidikan dan pelatihan fungsional/teknis Jabatan
Fungsional Perawat Gigi
- - -
3) Pendidikan dan pelatihan Prajabatan - - -

B Pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut - - -
C Pengembangan Profesi - - -
Jumlah Unsur Utama - - -
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Perawat Gigi - - -
Jumlah Unsur Penunjang - - -
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG - - -
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKKAN DALAM JABATAN ………................................... / PANGKAT ………..

III
…………….. / TMT…………………
Ditetapkan di ………………………
pada tanggal ……………………….
ASLI disampaikan dengan hormat kepada:
Kepala BKN/Kantor Regional BKN yang bersangkutan
Nama Lengkap
Tembusan disampaikan kepada: NIP. …………………………………..
1. Perawat Gigi yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
3. Direktur Jenderal yang membidangi bina upaya kesehatan;
4. Kepala Biro Kepegawaian/Badan Kepegawaian Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota; dan
5. Pejabat lain yang dianggap perlu.

Dupak Famel Jul SD Des 2018

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Dupak Famel Jul SD Des 2018

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

LAMPIRAN I

PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

II PELAYANAN ASUHAN A Persiapan pelayanan 1 Menyusun rencana kerja:

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan Per kali 0.01 Terampil

2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali 0.23 Penyelia

IV PENUNJANG TUGAS A Pengajar/pelatih di bidang

B Keikutsertaan dalam seminar 1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional

1 Diploma III (D.III) Keperawatan Gigi *))) 60

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan asuhan

INSTANSI : KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi

c Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok

1) Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan *) Per kali

Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan

3 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut *) Per kasus

2 Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan *) Per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh

a Dalam bentuk buku *))) Buku

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a Dalam bentuk buku *))) Buku

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Plt. Direktur RS Olahraga Nasional Pejabat Fungsional

drg. Dessy Rosmelita, Sp.Perio, MARS Famelasari Fitria Ramdani, AMKG

Rumah Sakit Olahraga Nasional

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

Melakukan koordinasi(pre conference dan post

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi

c Perawatan luka non post op rongga mulut *) Per kali -

Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan

III PENGEMBANGAN PROFESI

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a Dalam bentuk buku *))) Buku -

a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

a Dalam bentuk buku *))) Buku -

B Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di

Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara

C Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan

Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan

D Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk

Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat

Plt. Direktur RS Olahraga Nasional Pejabat Fungsional

drg. Dessy Rosmelita, Sp.Perio, MARS Famelasari Fitria Ramdani, AMKG

JUMLAH PRESTASI KERJA

1 Lamanya lebih 960 Jam *))) Sertifikat -

Melakukan koordinasi(pre conference dan post

1 Melaksanakan pengkajian/ pemeriksaan

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi

Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan

III PENGEMBANGAN PROFESI