Professional Documents
Culture Documents
BAB III - Fiks
BAB III - Fiks
STUDY KASUS
I. PENGKAJIAN
IDENTITAS
Nama (inisial) :Ny.S
No. RM : 1-xx-xx-xx
Usia : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Xxxxxx
Diagnosa medis : Struma
Tindakan operasi : Sub Total Thyroidectomy
A. PRE OPERASI
1) Persiapan operasi
a. Informed consent : ada
b. Sedia darah : ya
Jenis darah : PRC
Jumlah :250 CC ( 2 klof)
c. Skeren : ya/ tidak
d. Baju operasi : ya
e. Riwayat alergi/asma : Tidak ada
f. Saturasi O2 pre operasi : 99%
g. Kesulitan bernafas : Tidak ada
h. Persiapan operasi : ( √ ) puasa ( ) cukur ()
radiologi
( ) EKG (√) USG ()
lainnya :...........
35
2
2) Data
DS : Paien mengatakan takut menghadapi operasi
DO : Pasien tampak gelisah
Kesadaran: Compos mentis GCS : E4 V5 M6
TD : 120/80 mmHg
RR : 23x/m
HR : 98x/m
Pemeriksaan penunjang :
1). Hasil Laboratorium :
1. Hematologi:
- Hemoglobin:13,2 g/dl (High)
- Trombosit : 290.000 uL
2. Hemostatis :
- PT : 10,2 detik
- APTT : 27,2 detik
3. Gula Darah Sewaktu : 207 mg/dl
3) Patologi Anatomi
Kesimpulan : AJH tiroid struma adenomatosa
4) USG COLLI
Kesimpulan :
Glandula tiroid kanan : ukuran normal, parenkim
homogen, kapsul utuh, tampak lesi hipo-isoekoik, bentuk oval
batas jejas reguler ukuran subsentrimeter.
Glandula tiroid kiri : ukuran membesar, parenkim
inhomogen, kapsul utuh tampak multiple lesi hipo-isoekoik,
bentuk lobulated, batas jejas (ukuran sebesar ± 2.2 x 2.9 x 3.8
cm). Pada pemeriksaan dengan CDS tampak vaskularisasi
intralesi.
Isthmus tak menebal
Glandula submandibula dan glandula parotis kanan kiri :
ukuran tak membesar parenkim homogen tak tampak nodul tak
tampak limfadenopati regio colli.
3
Kesan:
Pembesaran tiroid kiri disertai multiple nodul solid di
dalamnya (ukuran sebesar ± 2.2 x 2.9 x 3.8 cm), curiga
maligna. Nodul kecil, DD/limfonodi intraglanudular tiroid
kanan.
5) Pemeriksaan Thorax
Foto thorax PA/AP
Cor tak membesar
Sinus dan diafragma normal
Pulmo :
Hilus normal
Corakan bronchovascular bertambah
Tak tampak infiltrat/nodul/konsilidasi
Skeletal/soft tissue normal.
Kesan :
Tak tampak metastasis intrapulmonal
Tak tampak cardiomegly
B. INTRA OPERASI
DS :-
DO : Pasein tidak sadar pengaruh anestesi, terpasang, ETT, OPA
TTV:TD : 95/65mmHg , P : 70, R :20 , SPO2 : 98%
( √) Penata anastesi
JAM TTV
(09.35) TD : 95/65 mmHg P : 70x/menit, R:20 x/menit,
SPO2 :98%
(09.40) TD :156/96 mmHg P : 68x/menit, R:21 x/menit, SPO2
:100%
(09.55) TD :178/55 mmHg P : 60x/menit, R:21 x/menit, SPO2
:100%
(10.00) TD :114/44 mmHg P : 60x/menit, R:20x/menit,
SPO2 :100%
(10.15) TD :114/85 mmHg P : 62x/menit, R:20 x/menit, SPO2
:100%
(10.15) TD :141/67 mmHg P : 60x/menit, R:21 x/menit, SPO2
:100%
(10.30) TD :130/65 mmHg P : 93x/menit, R:21 x/menit, SPO2
:100%
(10.45) TD :130/65 mmHg P : 78/menit, R:21 x/menit,
SPO2 :100%
(11.00) TD: 135/63 mmHg P: 80x/menit, R: 20x/menit, SPO2:
99%
5
C. POST OPERASI
DS :
DO :
Monitor TTV (TD, RR, HR, suhu) dan kesadaran tiap 15 menit :
JAM TTV
(11.15) TD : 168/80 mmHg, P:67x/menit, R:25x/m, SPO2:
99%
(11.30) TD : 170/80 mmHg, P:80x/menit, R:21x/m, SPO2:
100%
(11.45) TD : 150/80 mmHg, P:70x/menit, R:21x/m, SPO2:
99%
(12.00) TD : 130/80 mmHg, P:80x/menit, R:21x/m, SPO2:
99%
Total Skor 7 8 10 10 10
Aldrete Score
7
D. ANALISA DATA
Pre Operasi
NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Kurang Informasi Ansietas
Pasien mengatakan merasa (prosedur operasi)
takut menghadapi operasi
DO :
- Pasien tampak gelisah
TTV : Cemas
BP : 140/90 mmHg
P : 98 x/menit
R : 23 x/menit
SpO2 : 98 % tanpa O2
Intra operasi
Post operasi
DS: Penurunan Ketidakefektifan
DO: Kesadaran bersihan jalan napas
- Pasien tampak batuk
tidak efektif,
- Suara napas ngorok Hipersekresi di
(gargling) jalan napas
- Aldrete skor
(pernapasan):
8
Intra Operatif:
Intra Operatif
12
Diagnosa Keperawatan: Resiko syok hipovolemik dengan faktor risiko terputusnya kontituinitas jaringan pembuluh darah akibat insisi
TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Adanya perubahan tanda-tanda vital seperti respirasi
tindakan keperawatan menunjukkan kurang ventilasi yg masuk.
selama ± 2 jam 2. Observasi perdarahan 2. Mengetahui tingkat perdarahan yang dialami pasien
diharapkan Tidak terjadi
perdarahan dengan 3. Hentikan Perdarahan selama proses 3. Mencegah terjadinya syok hipovolemik.
kritetia hasil : pembedahan dengan elektrocauter.
1. tidak terjadi
perdarahan di area 4. Kolaborasi dengan dokter dalam 4. Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan
insisi pemberian cairan intra vena. cairan tubuh secara hebat.
2. tanda-tanda vital
dalam batas normal. 5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Mengatasi syok hipovolemik.
pemberian tranfusi darah.
KEPERAWATAN
Resiko syok hipovolemik 09.35 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S: -
dengan fakor risiko WITA Hasil : Tekanan darah: 95/65 O:
terputusnya kontitunitas mmHg, Nadi 70x/menit Respirasi : - Perdarahan sedikit ± 200 cc
jaringan pembuluh darah 20x/menit, SPO2 : 98%, akral - TTV :
akibat insisi teraba hangat. TD: 135/63
2. Mengobservasi perdarahan selama P: 80x/menit
tindakan pembedahan. Didapatkan R: 20x/menit
hasil perdarahan: ± 200 cc. SPO2: 99%
3. Berkolaborasi dengan dokter dalam - Akral teraba hangat.
pemberian cairan intra vena:RL: - Kulit tidak pucat.
1000 cc, NaCl: 500 cc.
A: resiko syok hipovolemik tidak terjadi.
P: Hentikan intervensi
Post Operatif
14
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan hipersekresi di jalan napas ditandai bunyi napas
pasien ngorok (gargling), TTV : BP: 168/80 mmHg, P : 67 x/menit, R : 25 x/menit, SpO2 : 99 %.