1

BAB III
STUDY KASUS

FORMAT ASKEP PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN
IDENTITAS
Nama (inisial) :Ny.S
No. RM : 1-xx-xx-xx
Usia : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Xxxxxx
Diagnosa medis : Struma
Tindakan operasi : Sub Total Thyroidectomy

A. PRE OPERASI
1) Persiapan operasi
a. Informed consent : ada
b. Sedia darah : ya
Jenis darah : PRC
Jumlah :500 cc ( 2 klof)
c. Skeren : ya/ tidak
d. Baju operasi : ya
e. Riwayat alergi/asma : Tidak ada
f. Saturasi O2 pre operasi : 99%
g. Kesulitan bernafas : Tidak ada
h. Persiapan operasi : ( √ ) puasa ( ) cukur ()
radiologi
( ) EKG (√) USG ()
lainnya :...........
 2

2) Data
DS : Paien mengatakan takut menghadapi operasi
DO : Pasien tampak gelisah
Kesadaran: Compos mentis GCS : E4 V5 M6
TD : 120/80 mmHg
RR : 23x/m
HR : 98x/m
Pemeriksaan penunjang :
1). Hasil Laboratorium :
1. Hematologi:
- Hemoglobin:13,2 g/dl (High)
- Trombosit : 290.000 uL
2. Hemostatis :
- PT : 10,2 detik
- APTT : 27,2 detik
3. Gula Darah Sewaktu : 207 mg/dl
3) Patologi Anatomi
Kesimpulan : AJH tiroid struma adenomatosa
4) USG COLLI
Kesimpulan :
Glandula tiroid kanan : ukuran normal, parenkim
homogen, kapsul utuh, tampak lesi hipo-isoekoik, bentuk oval
batas jejas reguler ukuran subsentrimeter.
Glandula tiroid kiri : ukuran membesar, parenkim
inhomogen, kapsul utuh tampak multiple lesi hipo-isoekoik,
bentuk lobulated, batas jejas (ukuran sebesar ± 2.2 x 2.9 x 3.8
cm). Pada pemeriksaan dengan CDS tampak vaskularisasi
intralesi.
Isthmus tak menebal
Glandula submandibula dan glandula parotis kanan kiri :
ukuran tak membesar parenkim homogen tak tampak nodul tak
tampak limfadenopati regio colli.
 3

Kesan:
Pembesaran tiroid kiri disertai multiple nodul solid di
dalamnya (ukuran sebesar ± 2.2 x 2.9 x 3.8 cm), curiga
maligna. Nodul kecil, DD/limfonodi intraglanudular tiroid
kanan.

5) Pemeriksaan Thorax
Foto thorax PA/AP
Cor tak membesar
Sinus dan diafragma normal
Pulmo :
Hilus normal
Corakan bronchovascular bertambah
Tak tampak infiltrat/nodul/konsilidasi
Skeletal/soft tissue normal.
Kesan :
Tak tampak metastasis intrapulmonal
Tak tampak cardiomegly

B. INTRA OPERASI
DS :-
DO : Pasein tidak sadar pengaruh anestesi, terpasang, LMA, OPA
TTV:TD : 70/47mmHg , P : 80, R :20 , SPO2 : 100%

Antibiotik profilaksis : ceftriaxone

Jenis anastesi : General anastesi
Efek anastesi : ( sekresi lendir meningkat,)
Kelengkapan Tim Operasi : (√ ) Operator (√ ) asisten ( √) scrabners
(√ ) sirkulerners

Kelengkapan tim anastesi : ( √ ) dokter anastesi

 4

( √) Penata anastesi

Tanda atau lokasi tindakan operasi : area leher

Sianosis : tidak ada
Suara nafas ngorok : tidak ada
Posisi saat pembedahan : terlentang
Suhu tubuh pasien : 36 oC
Keadaan luka sayat operasi (lebar luka 10 cm)
lama pembedahan : ± 2 jam
Perdarahan : 200 cc
Urine : ± 100 cc
Terpasang alat infasif : IV line
Amati perubahan TTV setiap 15 menit sekali

JAM TTV
(09.35) TD : 95/65 mmHg P : 70x/m, R:20 x/m,
SPO2 :98%
(09.40) TD :156/96 mmHg P : 68x/m, R:21 x/m,
SPO2 :100%
(09.55) TD :178/55 mmHg P : 60x/m, R:21 x/m,
SPO2 :99%
(10.00) TD :114/44 mmHg P : 60x/m, R:20x/m,
SPO2 :100%
(10.15) TD :114/85 mmHg P : 62x/m, R:20 x/m,
SPO2 :98%
(10.15) TD :141/67 mmHg P : 60x/m, R:21 x/m,
SPO2 :100%
(10.30) TD :130/65 mmHg P : 93x/m, R:21 x/m,
SPO2 :99%
(10.45) TD :130/65 mmHg P : 78/m, R:21 x/m,
SPO2 :100%
 5

C. POST OPERASI
DS :
DO :
Monitor TTV (TD, RR, HR, suhu) dan kesadaran tiap 15 menit :

JAM TTV
(11.00) TD : 168/80 mmHg, P:67x/menit, R:20x/m, SPO2:
100%
(11.15) TD : 170/80 mmHg, P:80x/menit, R:21x/m, SPO2:
100%
(11.30) TD : 150/80 mmHg, P:70x/menit, R:21x/m, SPO2:
100%
(11.45) TD : 130/80 mmHg, P:80x/menit, R:21x/m, SPO2:
100%

Status pernapasan : Bunyi napas ngorok (gargling).

Saturasi oksigen post operasi : 100 %
Penggunaan oksigen : simpel mask ( 7 lpm)
Monitor tetesan infus : Terpasang RL 20 tetes (Drip tramadol 1
amp)
Posisi pasien : Telentang
Spesimen (ada/ tidak) : Tidak ada
Skore : ( ) Steward score ( √) Aldrete score
( ) Bromage score

KRITERIA SKOR
 6

Sirkulasi - Tekanan sistolik 20% 2 2

praanastesi
- Tekanan sistolik 20-50% 1
dari pra anastesi
- Tekanan sistolik lebih dari 0
50% dari pre anastesi

Kesadaran - Sadar penuh 2 1

- Bangun jika di panggil 1
- Belum respon 0
Respirasi - Mampu bernafas dan batuk 2 1
- Sesak atau bernafas dengan 1
Periode

- Apnea 0

Warna kulit - Hangat, kulit kering, warna 2 2

merah
- Pucat, dingin 1
- Sianosis 0

Ekstremitas - Mampu menggerakkan 4 2 2

ekstremitas
- Mampu menggerakkan 2 1
ekstremitas
- Mampu menggerakkan 0 0
ekstremitas

Jumlah 8
NB: Dibua dengan waktunya bisa lihat di sataus Pasien

D. ANALISA DATA
Pre Operasi
 7

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Kurang Informasi Ansietas
Pasien mengatakan merasa (prosedur operasi)
takut menghadapi operasi
DO :
- Pasien tampak gelisah
TTV : Cemas
BP : 140/90 mmHg
P : 98 x/menit
R : 23 x/menit
SpO2 : 98 % tanpa O2

Intra operasi

DS : Faktor Risiko Resiko Syok

DO : terputusnya Hipovolemik
kontituinitas
jaringan pembuluh
darah akibat insisi.

Post operasi
DS: Penurunan Ketidakefektifan
DO: Kesadaran bersihan jalan napas
- Pasien tampak batuk
tidak efektif,
- Suara napas ngorok Hipersekresi di
(gargling) jalan napas
TTV: TD : 168/80 mmHg,
P:67x/menit, R:20x/m,
SPO2: 100%: Bersihan jalan
napas inefektif
 8

E. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN :

Pre Operatif:
1. Ansietas berhubungan dengan kurang informasi (prosedur operasi) ditandai
dengan Pasien mengatakan merasa takut menghadapi operasi Pasien tampak
gelisah, TTV :BP : 140/90 mmHg,P : 98 x/menit, R : 23 x/menit, SpO2 : 99
% tanpa O2.

Intra Operatif:

1. Resiko syok hipovolemik dengan faktor risiko terputusnya kontituinitas

jaringan pembuluh darah akibat insisi.
Post Operatif

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungn dengan hipersekresi di

jalan napas ditandai dengan bunyi napas pasien ngorok (gargling), TTV :
BP: 95/65 mmHg, P : 70 x/menit, R : 20 x/menit, SpO2 : 98 %.
 9

F. NURSING CARE PLAN MANAJEMEN

Pre Operatif
Diagnosa Keperawatan : Ansietas berhubungan dengan kurang informasi (prosedur operasi) ditandai dengan Pasien
mengatakan merasa takut menghadapi operasi Pasien tampak gelisah, TTV :BP : 140/90 mmHg,P : 98 x/menit, R : 23 x/menit,
SpO2 : 98 % tanpa O2.

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan dan penyebab 1. Membantu dalam identifikasi tingka
keperawatan selama ± 15 menit
kecemasan pada pasien. kecemasan dan penyebab cemas pada
diharapkan ansietas pada pasien
dapat teratasi pasien.
Dengan kritetia hasil :
2. Kaji tanda-tanda vital 2. Peningkaan tanda-tanda vital seperti
1. Pasien dapat mengungkapkan
Respirasi dan nadi menunjukkan
perasaan takutnya.
kecemasan pada pasien.
2. Tampak rileks
3. Mendemonstrasikan
3. Dorong pasien untuk mengungkapkan 3. Memberikan kesempatan untuk
penggunaan mekanisme
pikiran dan perasaan. memeriksa rasa takut serta kesalahan
koping yang efektif.
konsep tentang diagnosis.
4. Tanda-tanda vital (Respiasi
4. Jelaskan semua prosedur yang akan 4. Mengurngi ansietas pada pasien.
dan Nadi) dalam batas
dilakukan.
normal.
5. Berikan informasi akurat, konsisten 5. Dapat menurunkan ansietas dan
 10

Rspirasi: 60-100x/ment mengenai prognosis. Hindari memungkinkan pasien membuat

Nadi: 16-24x/menit. memperdebatkan tentang persepsi pasien keputusan / pilihan berdasarkan realita.
terhadap situasi.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA EVALUASI
JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
Ansietas berhubungan dengan 09 : 05 1. Mengkaji tingkat kecemasan dan S : Pasien mengatakan takut menjalani
operasi
kurang informasi (prosedur WITA penyebab kecemasan pada
operasi) pasien.didapakan hasil pasien O: -Pasien tampak gelisah
- TTV
mengatakan takut menjalani
- TD : 140/90mmHg
operasinya. - P : 95x/menit
- R : 20x/menit
- T : 36,3c
2. Mengkaji tanda-tanda vital,
A: Masalah belum teratasi
didapakan hasl:
p: lanjutkan intervensi

- R: 23 x/menit 1. Dorong pasien untuk

- P: 98 x/menit mengungkapkan pikiran dan
perasaan.
 11

2. Jelaskan semua prosedur yang akan

3. Mendorong pasien untuk dilakukan.
mengungkapkan pikiran dan
3. Berikan informasi akurat, konsisten
perasaan.
mengenai prognosis. Hindari
memperdebatkan tentang persepsi
4. Menjelaskan semua prosedur
pasien terhadap situasi.
yang akan dilakukan.
5. Memberikan informasi akurat,
konsisten mengenai prognosis.
Hindari memperdebatkan tentang
persepsi pasien terhadap situasi.

Intra Operatif
 12

Diagnosa Keperawatan: Resiko syok hipovolemik dengan faktor risiko terputusnya kontituinitas jaringan pembuluh darah akibat
insisi

TUJUAN DAN
INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Adanya perubahan tanda-tanda vital seperti respirasi
tindakan keperawatan menunjukkan kurang ventilasi yg masuk.
selama 15 menit 2. Observasi perdarahan 2. Mengetahui tingkat perdarahan yang dialami klien
diharapkan Tidak terjadi
perdarahan dengan 3. Hentikan Perdarahan selama proses 3. Mencgah terjadinya syok hipovolemik.
kritetia hasil : pembedahan.
1. tidak terjadi
perdarahan di area 4. Kolaborasi dengan dokter dalam 4. Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan
insisi pemberian cairan. cairan tubuh secara hebat.
2. tanda-tanda vital
dalam batas normal. 5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Mengatasi syok hipovolemik.
pemberian tranfusi darah.
 13

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA EVALUASI
JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
Resiko syok hipovolemik 10.30 1. Mengobservasi tanda-tanda vital S: -
dengan fakor risiko WITA Hasil : Tekanan darah: 130/65 O:
terputusnya kontitunitas mmHg, Nadi 93x/menit Respirasi : - Perdarahan sedikit ± 200 cc
jaringan pembuluh darah 21x/menit, SPO2 : 99%, akral - TTV :
akibat insisi teraba hangat. TD: 130/65
2. Mengobservasi perdarahan selama P: 78x/menit
tindakan pembedahan. Didapatkan R: 21x/menit
hasil perdarahan: ± 200 cc. - Akral teraba hangat.
3. Menghentikan perdarahan selama - Kulit tidak pucat.
proses pembedahan.
4. Berkolaborasi dengan dokter dalam A: resiko syok hipovolemik tidak terjadi.
pemberian cairan intra vena: NaCl:
1000 cc, RL: 500 cc. P: Hentikan intervensi
 14

Post Operatif
Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan hipersekresi di jalan napas ditandai dengan
bunyi napas pasien ngorok (gargling), TTV : BP: 95/65 mmHg, P : 70 x/menit, R : 20 x/menit, SpO2 : 98 %.

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI RASIONAL
HASIL
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kesadaran pasien 1. Mengetahui tingkat kesadaran pasien
keperawatan selama 1 x 30 menit
diharapkan ketidakefektifan bersihan 2. Observasi Tanda-Tanda Vital 2. Mengetahui keadaan umum
jalan nafas dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
3. Kaji kepatenan jalan nafas 3. Suaara nafas tambahan menunjukan
1. Tidak ada suara nafas
aktivitas secret/cairan yang dapat
tambahan
meningkatkan kerja pernafasan.
2. Frekuensi nafas dalam batas
normal ( 16 – 20 x/menit)
3. Tidak ada otot bantu 4. Atur posisi pasien head-tild chin-lift 4. Membuka jalan napas.
pernafasan
4. Saturasi O2 : 99-100%
5. Lakukan tindakan Suction 5. Mengeluarkan secret yang tertumpuk.
 15

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA EVALUASI
JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan 11.15 1. Mengkaji kesadaran pasien, S : Pasien mengatakan’ tidak merasa
jalan napas berhubungn WITA didapakan hasil kesadaran pasien sesak saat bernapas
dengan hipersekresi di jalan somnolen
napas ditandai dengan 2. Mengobservasi tanda tanda vital P : O:
kesadaran pasien somnolen 80 x/menit, R : 21x/menit, BP : 1. Kesadaran compos mentis
bunyi napas pasien ngorok 170/80mmHg. 2. Ada reflek menelan
(gargling), TTV : BP: 95/65 3. Mengkaji kepatenan jalan nafas 3. Tidak ada suara napas tambahan/
mmHg, P : 70 x/menit, R : 20 Hasil: Terdapat suara nafas gargling
x/menit, SpO2 : 98 %. tambahan/ gargling. 4. Frekuensi nafas 21x/menit
4. Memberikan posisi head tilt chin 5. Spo2:99%
lift.
5. Melakukan tindakan suction A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
teratasi

P : Hentikan intervensi
16