MINISTERIO DE SALUD FICHA EPIDEMIOLÓGICA

DIRECCION GENERAL DE DE CASOS Y EVENTOS EN

EPIDEMIOLOGÍA TUBERCULOSIS
Código autogenerado único: [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] fecha de
notificación: / /
I. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

DISA/DIRESA: LA LIBERTAD Establecimiento notificante: CSMI EL MILAGRO

Institución: MINSA ESSALUD INPE FFAA PNP PRIVADOS OTROS especificar _
II. DATOS DE FILIACION DEL PACIENTE

Apellido paterno: Apellido materno: Nombres

Fecha de nacimiento: / / Edad Sexo: M F DNI [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Nacionalidad: Peruana otro , especificar Lugar de nacimiento: Departamento
Ocupación en los últimos 6 meses
Dirección de domicilio actual: Telefono
Departamento Provincia Distrito
Localidad Zona de residencia: Urbana Rural Urbano-marginal
Residencia anterior a la actual: Departamento Provincia Distrito
Seguro de SaludSIS : EsSalud FFAA PNP
Privado Sin seguro otro , especificar
III. DATOS DEL CASO O EVENTO
Pasiva (Captación en centros de salud)
Captación de caso Activa (búsqueda en comunidad o contacto de
caso) Caso derivado de otro establecimiento
Fecha de captación / / Fecha de Inicio de Síntomas / /
Eventos sujetos a notificación: (es necesario marcar una opción)
[ ]A15 [ ]A16 [ ]A18 [ ]A17 [ ]U32.6 [ ]U32.4 [ ]U20.2 [ ]U20.3 [
]U20.4 [ ]U20.5
Localización anatómica
Pulmonar Extra Pulmonar
de la TB
Especificar localización de extra-pulmonar: Meníngea Pleural
(es necesario marcar una
opción) Gastrointestinal Renal Ganglionar Ósea Piel Genitourinaria
Miliar Otro especificar
Bacteriológico histopatológico Clínico Radiológico Epidemiológico
Criterio diagnóstico:
Clínico Epidemiológico Otros especificar
(es necesario marcar una
opción)
Fecha de diagnóstico / /
Resultado de Fecha de toma de muestra / /
baciloscopía de
positivo (+) (++) (+++) negativo resultado pendiente no se realizo
diagnóstico (Bk Inicial)
(es necesario marcar una
opción)
Resultado Cultivo Fecha resultado / /
diagnostico positivo negativo resultado pendiente no se realizo
(es necesario marcar una
opción)

Prueba de sensibilidad Sensible MDR XDR Monoresistente Poliresistente resultado

(es necesario marcar una pendiente No se realizó
opción) Fecha de resultado del perfil de sensibilidad / /
Tipo de Prueba: MODS GRIES GENOTYPE Prueba convencional
Código INS
IV. CONDICIONES DE RIESGO (ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS del paciente diagnosticado)
Antecedentes de Contacto con pacientes con TB Contacto TB-MDR Contacto TB XDR
contacto: Contacto con fallecido por tuberculosis
(puede marcar más de una
opción)
Condición de ingreso Nunca tratado (Nuevo) Antes tratado : Recaída < 6 mesesRecaída > 6
según Antecedente de meses Abandono recuperado Fracaso
tratamiento Numero de esquemas de tratamientos recibidos previos al actual
(es necesario marcar una
opción)
Diagnóstico confirmado
Resultado positivo resultado negativo resultado pendiente no se realizó desconocido
de VIH
(es necesario marcar una
opción)
Comorbilidad y Gestante/Puérpera Diabetes Cáncer Asma/SOBA Terapia con
condiciones de riesgo
corticosteroides Hosp. en últimos 2 años en serv. de Medicina , Emergencia,
(puede marcar más de una
opción) Neumología o Infectología por más de 15 días
Factores sociales Alcoholismo Usuario de drogas Ha estado internado en un
(puede marcar más de una penal antecedente de delincuencia trabajadora sexual
opción)
Trabajador de salud Interno de Centro penitenciario Población
Población de mayor Indígena Es miembro de las fuerzas armadas o Policía Nacional
riesgo: Escuelas militares Usuario de guardería/albergue/asilo
(es necesario marcar una Escuela/Instituto/Universidad Trabajador de Centro penitenciario Centro de
opción) Rehabilitación
Otros no aplica
 Profesión: Médico Enfermera Técnico enfermería otros ] ar)
Para trabajadores de (especific
Salud: Condición Laboral: Contratado Nombrado
Especificar Residente Interno otros especificar
(es necesario marcar una Hospitalización
opción por cada variable) Establecimiento donde labora
Servicio donde labora: Programa de Tuberculosis Emergencia
Consultorios
otros especificar
tiempo en meses que labora en EEE SS
V. DERIVACIÓN: (completar estos datos si el pacientees derivado a otro establecimiento)
Derivación SI DIRESA RED Establecimiento

VI.TRATAMIENTO
Fecha de inicio de tratamiento / /
Esquema I (para TB sensible) Estandarizado Empírico
Esquema de Tratamiento Individualizado RAFA
(es necesario marcar una si el paciente no ha iniciado tratamiento al momento de la notificación puede marcar como
opción) tratamiento no iniciado temporalmentetratamiento no iniciado , debe completar el dato
fecha de aprobación del CERI _ / / ( solo para los casos que fueron presentado al
CERI)
VII. CIERRE DE EVENTO (llenar cuando concluye tratamiento tiene una condición de egreso)
En la notificación del caso o evento, si no se tiene una condición de egreso marcar la opción
Condición de Egreso En tratamiento Curado tratamiento completo Abandono
(es necesario marcar una
opción) Fracaso Fallecido No evaluado (trasferencia sin confirmar)
cambio por prueba de sensibilidad
Esquema I (para TB sensible) Empírico Individualiza
Esquema de Tratamiento
Estandarizado do
final
no recibió tratamiento
Fecha de término de tratamiento o egreso por otra causa / /
Fecha de Fallecimiento: / /
Para pacientes fallecidos: Causa de Muerte asociada a tuberculosis SI NO

VIII. COMENTARIOS
(En esta sección especificar residencias y domicilios anteriores del paciente en los últimos 2 años u otra información de
relevancia)

IX. CONTACTOS
Parentesc
PP
o
D Resultado BK
Madre (1), Sintomáti
tipo de contacto Positivo (1) Positivo (1)
Padre (2), co
Domiciliario (1) Edad sexo Negativo( Negativo (2)
hijos (3), Respirator
Habitual (2) 2) No se No se realizo (3)
hermana (4), io
realizo (3) Resultado
esposa(o) (5) Si (1)
Se pendiente (4)
otros No (0)
desconoce
(especificar)
(4)

…………………………………. Firma responsable de llenado de ficha

Nombre:………………………...……
Celular…………………...……..…… ………………………………….
Firma del Jefe del Establecimiento
Nombre:……………………………...
Celular…………………………….…