PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BASARANG
Trans Kalimantan Km.9 Kec Basarang Kab. Kapuas Kalimantan Tengah 73564
Email : puskesmasbasarang09@gmail.com Facebook: puskesmas basarang Telp.085386763252

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1 Nama : Putu Partini A.Md.Kep

NIP : 19800315 200604 2 015
Pangkat/
Gol : Penata Muda Tk. 1 / IIIb
Jabatan : Perawat Mahir

2 Nama : Rima Dwiati Syintu, S.Kep.Ns

NIP : 19891011 201101 2 007
Pangkat/
Gol : Penata Muda Tk. 1 / IIIb
Jabatan : Perawat Mahir

Sebagaimana Surat Tugas Nomor: 1169/PKM-BG/090/XII.2022 tanggal 01

Desember 2023. Dalam rangka Belanja perjalanan dinas dalam daerah kegiatan
Pemeriksaan Berkala di Desa Tarung Manuah, Kec. Basarang. Selesainya tugas
kedinasan kami, maka kami mengajukan rincian biaya perjalanan Dinas sebagaimana
terlampir.

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan, adalah sesuai
dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku dan merupakan tanggung
jawab sepenuhnya oleh kami. Apabila kemudian hari terjadi temuan dalam
pemeriksaan, yang mengakibatkan kerugian Negara maka kami bersedia
mengembalikan ke Kas Negara sebesar hasil temuan dari tim Pemeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya

Mengetahui, Basarang, 01 Desember 2023

PPTK PKM BASARANG Yang membuat pernyataan

KRISTELIN, Amd.Keb Putu Partini A.Md.Kep

NIP. 19770328 200604 2 020 Rima Dwiati Syintu, S.Kep.Ns