2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 FEBRERO PCT DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009

76 M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R C0010
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R C0010
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

APP 136 A PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009

HUANCHACO M PC
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D F Pab Hb R R P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R C0010
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R C0010
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R C0010
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R C0010
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N P D R
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. P D R
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

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MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 ABRIL
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R C0010
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R C0010
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R C0010
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R C0010
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R C0010
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R C0009
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

APP 136 HUANCHACO A

M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R C0010
M TALLA C C 2. ACTIVIDADES DE TUBERCULOSIS P D R U0008
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) Opcional
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LOTE

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FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 ABRIL C.S.M.I EL MILAGRO PCT DNI

7 8 9 11 13 14 15 1716 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
HUANCHACO M PC
PESO

M TALLA C C
58 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
HUANCHACO M PC
PESO

M TALLA C C
58 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
HUANCHACO M PC
PESO

M TALLA C C
58 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
HUANCHACO M PC
PESO

M TALLA C C
58 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
HUANCHACO M PC
PESO

M TALLA C C
58 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
HUANCHACO M PC
PESO

M TALLA C C
58 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
HUANCHACO M PC
PESO

M TALLA C C
58 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
HUANCHACO M PC
PESO

M TALLA C C
58 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
HUANCHACO M PC
PESO

M TALLA C C
58 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
HUANCHACO M PC
PESO

M TALLA C C
58 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
HUANCHACO M PC
PESO

M TALLA C C
58 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N VISITA FAMILIAR INTEGRAL X 1 C0011
HUANCHACO M PC
PESO

M TALLA C C
58 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 AGOSTO PCT DNI

7 8 9 11 13 14 15 1716 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

23 AGOSTO PCT DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A PESO N N 1. SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142
80 EL MILAGRO D F Pab Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N SINTOMATICO RESPIRATORIO IDENTIFICADO P D R U200
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. TOMA DE MUESTRA DE DIAGNOSTICO P D R U2142

80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A N N P D R
HUANCHACO M PC
PESO 1.

M TALLA C C 2. P D R
80 EL MILAGRO D
F Pab
Hb R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.