SCASEST

60 Síndromes coronarios agudos
sin elevación del segmento ST

ROBERT P. GIUGLIANO Y EUGENE BRAUNWALD
EPIDEMIOLOGÍA, 1181 Tratamiento de la isquemia, 1187 Mujeres, 1197

FISIOPATOLOGÍA, 1181 Tratamiento antiagregante, 1189 Diabetes mellitus e intolerancia
EVALUACIÓN CLÍNICA, 1182 Tratamiento anticoagulante, 1193 a la glucosa, 1198
Anamnesis, 1182 Anticoagulantes orales más antiplaquetarios Enfermedad renal crónica, 1198
Exploración física, 1183 de larga duración, 1194 Insuficiencia cardíaca, 1198
Electrocardiografía, 1184 Sangrado: evaluación del riesgo, prevención Angina variante de Prinzmetal, 1199
Pruebas de laboratorio: biomarcadores, 1184 y tratamiento, 1195 Síndrome cardíaco X, 1199
Pruebas no invasivas, 1185 Tratamiento invasivo o conservador, 1195 Cocaína y anfetaminas, 1199
Pruebas de imagen invasivas, 1185 Tratamiento hipolipidemiante, 1196 PERSPECTIVAS FUTURAS, 1199
Evaluación del riesgo, 1186 Alta y atención posthospitalaria, 1196 BIBLIOGRAFÍA, 1200
TRATAMIENTO, 1186 SUBGRUPOS DE ESPECIAL INTERÉS, 1196 DIRECTRICES, 1203
Medidas generales, 1186 Personas mayores, 1196
La cardiopatía isquémica se manifiesta en clínica como angina crónica FISIOPATOLOGÍA

estable (v. capítulo 61) o como síndrome coronario agudo (SCA).1
El espectro del SCA abarca el infarto de miocardio con elevación del La patogenia del SCA-SEST pasa por cuatro procesos que operan en
segmento ST (IMEST) (v. capítulos 58 y 59) y los síndromes coronarios solitario o combinados: 1) desestructuración de una placa ateromatosa
agudos sin elevación del segmento ST (SCA-SEST), que abarcan el inestable, motivada, al menos en parte, por inflamación1 (fig. 60-2);
infarto de miocardio sin elevación del ST (IMSEST) y la angina ines- 2) vasoconstricción arterial coronaria; 3) estrechamiento intraluminal
table (AI) (fig. 60-1); en la exploración inicial, ambos muestran una gradual de una arteria coronaria epicárdica causado por una ateroes-
presentación clínica similar. clerosis progresiva o una reestenosis después de la colocación de una
Algunas características ayudan a separar el SCA de la angina crónica endoprótesis (stent), y 4) desacoplamiento entre el aporte y la demanda
estable, como: 1) el inicio brusco de los síntomas en reposo (o con un de oxígeno (v. capítulo 57). El conocimiento de las interacciones com-
esfuerzo mínimo); una duración de los síntomas de, al menos, 10 min plejas entre estas vías sigue evolucionando. Así, en estudios recientes se
si no se aplica tratamiento inmediato; 2) dolor, opresión o molestia han detectado concentraciones elevadas de la proproteína convertasa
intensos en el tórax, y 3) patrón progresivo de angina que aparece con subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9), un factor de riesgo para una
más frecuencia o intensidad o que despierta al enfermo del sueño. ateroesclerosis más grave, marcador de placas vulnerables y facilitador
El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y los marcadores de la desestabilización de la placa con el SCA consiguiente.7,8 (Véanse
de la necrosis miocárdica son herramientas esenciales para separar también los capítulos 44 y 58.)
los tres tipos de SCA. Los pacientes con los síntomas habituales Hay tres tipos de desestructuración de la placa arterial coronaria que
(v. capítulo 56) sin una elevación persistente (> 20 min continuados) pueden precipitar trombosis: rotura de la placa, erosión de la placa y
del segmento ST en al menos dos derivaciones electrocardiográficas calcificación nodular disruptiva con protrusión hacia la luz (fig. 60-3).9
continuas, pero con una elevación de los biomarcadores miocárdicos La rotura de la placa sigue siendo la más frecuente, pero la erosión de la
> 99% del valor normal, son catalogados de IMSEST. Aquellos sin placa determina un porcentaje cada vez más alto de episodios de SCA.10
síntomas típicos y con marcadores negativos seriados de necrosis En la tabla 60-1 se resumen las diferencias entre las características
miocárdica son catalogados de AI, diagnóstico que comporta un esenciales de la rotura de la placa y de la erosión superficial como causas
pronóstico más favorable. del SCA. La vasoconstricción, si produce una obstrucción dinámica del
flujo arterial coronario, puede obedecer a un espasmo de las arterias
coronarias epicárdicas (angina de Prinzmetal) o a una constricción de
EPIDEMIOLOGÍA las arterias coronarias musculares intramurales pequeñas. Esta última se
puede dar por la liberación de vasoconstrictores desde las plaquetas, una
A pesar del descenso en la mortalidad cardiovascular (CV) durante disfunción endotelial (síndrome cardíaco X; v. capítulo 89), estímulos
las últimas tres décadas, 2,3 las enfermedades cardiovasculares y adrenérgicos, el frío, la cocaína o las anfetaminas (v. capítulo 80).
circulatorias siguen siendo las primeras causas de muerte en el mundo A veces, operan varios mecanismos a la vez.
y dieron cuenta de más de 54 millones de muertes en 2013.4 En 2016, La activación de la cascada de la coagulación y de las plaquetas
se calcula que, en EE. UU., más de 1,1 millones de pacientes experi- desempeña una función cardinal en la creación del trombo después de
mentaron un episodio de SCA, el 72% de ellos un infarto de miocardio la desestructuración de la placa (v. capítulo 93). La primera etapa en
(IM). 5 La fracción de SCA atribuidos al IMSEST sigue aumentando, la formación del trombo es el daño vascular que provoca la adhesión
mientras que la del IMEST disminuye; los motivos son diversos: de las plaquetas a las paredes arteriales a través de la unión de la gluco-
1) mayor uso de medidas profilácticas, como el ácido acetilsalicílico, proteína (GP) plaquetaria Ib al factor de von Willebrand subendotelial.
las estatinas y la abstinencia del tabaco; 2) envejecimiento de la La exposición de las plaquetas al colágeno subendotelial o a la trombina
población, con una mayor prevalencia de diabetes y enfermedad renal circulante o a ambos causa la activación de las plaquetas, que cambian de
crónica (ERC) y unas tasas más bajas de tabaquismo, y 3) uso más forma, lo que provoca su desgranulación, con la liberación de difosfato de
amplio de los análisis de la troponina que poseen más sensibilidad adenosina (ADP) y tromboxano A2 (TxA2), que, a su vez, activan aún más
para la necrosis miocárdica y que desplazan el diagnóstico desde las plaquetas y la expresión plaquetaria de GP IIb/IIIa. De manera paralela,
una AI hacia un IMSEST.6 el factor tisular expresado por el núcleo de la placa ateroesclerótica,
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1182
con abundantes líquidos, activa la cascada de la
coagulación, cuando se expone a la sangre circulante.
VII El complejo entre el factor tisular y los factores de
la coagulación VIIa y Va hace que se forme factor X
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ATEROESCLERÓTICAS
activado (factor Xa), que, por su parte, amplifica la

producción del factor IIa activado (trombina). Esta
cascada continúa con la conversión del fibrinógeno
en fibrina inducida por la trombina. Los sistemas
plaquetarios de la coagulación convergen, pues
la trombina también activa las plaquetas de una
forma potente. La GP IIb/IIIa plaquetaria se une al
fibrinógeno circulante, con lo que las plaquetas se
agregan y producen, en última instancia, un trombo
de plaquetas y fibrina, parte del cual puede embolizar
distalmente y causar una necrosis miocárdica.
Cuatro obser vaciones respaldan la función
cardinal de la trombosis arterial coronaria en la
patogenia del SCA-SEST: 1) los hallazgos necros-
cópicos de trombos en las arterias coronarias,
localizados de manera característica en una placa
ateroesclerótica rota o erosionada; 2) la visualización
por tomografía de coherencia óptica (v. fig. 60-3) o
por angiografía por tomografía computarizada (ATC)
de la ulceración de la placa, de irregularidades del
casquete fibroso de la placa de ateroma, o de ambas,
hallazgos ambos compatibles con una rotura de la
placa y la formación de trombo; 3) la elevación de
los marcadores séricos de la actividad plaquetaria,
la producción de trombina y la formación de fibrina,
y 4) la mejoría de los resultados clínicos con los
tratamientos antiagregantes y anticoagulantes.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Anamnesis
El SCA-SEST secundario a ateroesclerosis es muy
poco habitual en los hombres menores de 40 años
y en las mujeres menores de 50 si no concurre
ningún trastorno genético, del tipo de la hipercoles-
terolemia familiar, pero su incidencia aumenta
de forma incesante a partir de ese momento. Los
pacientes con SCA suelen referir factores tradicio-
nales de riesgo para la cardiopatía isquémica (CC)
(v. capítulo 45). Sin embargo, así como los factores de
riesgo coronario miden de una manera fidedigna
el riesgo en las poblaciones, no ayudan tanto en la
evaluación de casos concretos.
FIGURA 60-1 Síndrome coronario agudo (SCA). La mitad superior de la figura ilustra la progresión en la El síntoma inicial del SCA-SEST suele ser una
formación de la placa, y el inicio y las complicaciones del SCA sin elevación del ST (SEST), así como el tratamiento
en cada etapa. La sección numerada de la arteria indica el proceso de la aterogenia desde: 1) la arteria normal; sensación opresiva, de peso o de claro dolor en
hacia 2) la presencia líquidos extracelulares subóptimos; hacia 3) la etapa fibroadiposa, y hacia 4) la expresión la región retroesternal (v. capítulo 56) y, aunque
procoagulante y el debilitamiento del casquete fibroso. El SCA ocurre con: 5) la desestructuración del casquete se parece a la angina estable de esfuerzo, suele
fibroso, que representa el estímulo para la trombogenia. 6) La reabsorción del trombo puede ir seguida de la resultar más intenso y durar más tiempo (> 10 min).
acumulación de colágeno y del crecimiento de músculo liso. La formación del trombo y el posible vasoespasmo
coronario reducen el flujo sanguíneo en la arteria coronaria afectada y producen dolor torácico isquémico. La La irradiación a la cara cubital del brazo izquierdo,
mitad inferior de la figura ilustra los correlatos clínicos, anatomopatológicos, electrocardiográficos y analíticos hombro, cuello o mandíbula es habitual, pero los
(biomarcadores) del SCA y el abordaje terapéutico global. El descenso del flujo puede deberse a un trombo síntomas se pueden localizar en cualquier lugar entre
totalmente oclusivo (lado derecho) o que produce una oclusión subtotal (lado izquierdo). La mayoría de los la oreja y el epigastrio.11 Las molestias se pueden
pacientes con elevación del segmento ST (flecha blanca gruesa) sufren un IMQ, y algunos (flecha blanca
fina), un IMSQ. Aquellos sin elevación del segmento ST experimentan una AI o un IMSEST (flechas rojas acompañar de otros síntomas, como sudoración,
gruesas) y su distinción depende de los biomarcadores cardíacos. La mayoría de los pacientes que acuden náuseas, dolor abdominal, disnea y síncope. Las
con un IMSEST presentan un IMSQ; solo algunos presentan IMQ. El espectro de presentaciones clínicas que características que favorecen el diagnóstico son la
forman la AI, el IMSEST y el IMEST se conoce como SCA. Esta guía clínica práctica sobre el SCA-SEST contiene exacerbación de los síntomas por el esfuerzo físico,
secciones sobre el tratamiento inicial antes del SCA-SEST, al inicio del SCA-SEST y en la fase hospitalaria. La
prevención secundaria y los planes de atención a largo plazo deben iniciarse de manera temprana ya dentro la precipitación por la anemia grave, infecciones,
del hospital. Los pacientes sin una causa cardíaca componen el grupo más amplio que acude a los SU con dolor inflamación, fiebre o trastornos metabólicos o endo-
torácico (flecha discontinua). AI, angina inestable; Dx, diagnóstico; ECG, electrocardiograma; IM, infarto de crinos (p. ej., tiroideos). Las manifestaciones atípicas,
miocardio; IMEST, infarto de miocardio con elevación del ST; IMQ, infarto de miocardio con ondas Q; como disnea sin dolor torácico, dolor limitado al
IMSEST, infarto de miocardio sin elevación del ST; IMSQ, infarto de miocardio sin ondas Q; SU, servicio de
urgencias. (Tomado de Amsterdam EA et al. 2014 ACC/AHA non-ST-segment elevation ACS guideline. J Am epigastrio o indigestión representan «equivalentes
Coll Cardiol 2014;64(24):e139-228; y Libby P et al. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary anginosos». Estos hallazgos atípicos prevalecen más
syndromes. Circulation 2001;104:365-72.) en las mujeres, personas mayores y pacientes con
diabetes, enfermedad renal crónica o demencia y
llevan a un infradiagnóstico e infratratamiento, así
como a una evolución menos favorable. El dolor
torácico de carácter pleurítico, postural o que se des-
1183
60
Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

FIGURA 60-2 Vías inflamatorias que predisponen a la rotura y trombosis de las arterias coronarias. El corte transversal de una placa de ateroma en la parte inferior de la
figura revela el centro lipídico que contiene células macrofágicas espumosas (amarillo) y linfocitos T (azul). Las células del músculo liso arterial (rojo) presentes en las capas íntima y
media son la fuente del colágeno arterial (estructuras helicoidales triples). Los linfocitos T activados segregan la citocina interferón γ, que inhibe la producción del nuevo colágeno
intersticial, necesario para reparar y mantener el casquete fibroso que protege la placa (parte superior izquierda). Los linfocitos T también activan los macrófagos de la íntima
al expresar el ligando de CD40, que se une al receptor CD40 del fagocito. Esta señalización inflamatoria determina la sobreproducción de las metaloproteinasas de matriz (MMP)
1, 8 y 13, que catalizan la etapa inicial que limita la descomposición del colágeno (parte superior derecha). El ligando de CD40 también hace que los macrófagos produzcan un
exceso del factor tisular procoagulante. Estas consecuencias diversas de la señalización inflamatoria contribuyen, cada una por su parte, a la inestabilidad del casquete fibroso de
la placa. (Tomado de Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med 2013;368:2004-13.)
FIGURA 60-3 Imágenes representativas de la forma de la placa mediante tomografía de coherencia óptica. Izquierda. La rotura del centro necrótico de la placa con rotura del
casquete delgado que la cubre representa el proceso fisiopatológico más habitual del síndrome coronario agudo (SCA). Centro. Erosión de la placa con un trombo en contacto
directo con una placa íntima rica en células musculares lisas y matriz proteoglucánica. Derecha. La forma menos habitual de placa que causa el SCA es el nódulo calcificado, una
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placa muy calcificada con una zona circundante de fibrosis. Se observan fisuras en la lámina calcificada de la placa, con formación de hueso y fibrina intercalada, con un casquete
fibroso desestructurado y un trombo suprayacente. El nódulo calcificado produce más SCA en los hombres mayores que en las mujeres o en los jóvenes. (Tomado de Eisen A,
Giugliano RP, Braunwald E. Update on acute coronary syndrome. JAMA Cardiol 2016;1(6):718-30.)
cribe como «puñalada» no suele deberse a una isquemia de miocardio. en la auscultación, un tercer o cuarto tonos, o ambos, o crepitantes
Las manifestaciones clínicas pueden aparecer de forma repentina y los pulmonares. Rara vez, se aprecian hipotensión, frialdad y palidez de la
síntomas recientes ocurren con una fuerte intensidad tras un esfuerzo piel, taquicardia sinusal o un shock cardiógeno franco; estos hallazgos
mínimo (categoría III de la Canadian Cardiovascular Society [CCSC]) o ocurren muchas más veces en el IMEST que en el SCA-SEST. A veces, se
bien en reposo (categoría IV de CCSC); otras veces, la angina progresa detectan posibles causas precipitantes del SCA como fiebre, hiperten-
(se torna más frecuente, más intensa o más duradera) o bien ocurre sión rebelde, taquicardia, bradicardia profunda, enfermedad tiroidea
poco después de haber sufrido un IM.12 y hemorragia digestiva (HD). Signos como el pulso débil, la taquipnea
y la taquicardia en presencia de campos pulmonares limpios y pulso
Exploración física paradójico con distensión venosa yugular pueden llevar a diagnósticos
Los hallazgos de la exploración física pueden ser normales, si bien los alternativos gravísimos, como disección de aorta, embolia pulmonar o
pacientes con territorios extensos de isquemia miocárdica muestran, taponamiento cardíaco.
1184
TABLA 60-1 Características principales de la rotura
y la erosión superficial de la placa
VII
ROTURA DE LA PLACA EROSIÓN DE LA PLACA
Lípidos abundantes Lípidos escasos

Poco colágeno, casquete fibroso fino Proteoglucanos y
glucosaminoglucanos abundantes
Descomposición del colágeno Descomposición no fibrilar
intersticial del colágeno
Inflamación abundante Pocas células inflamatorias
Apoptosis de células musculares lisas Apoptosis de células endoteliales
Predominio de macrófagos Afectación secundaria de neutrófilos
Predominio masculino Predominio femenino
Concentración elevada de colesterol Alta concentración de triglicéridos
de las lipoproteínas de baja
densidad
Modificado de Libby P, Pasterkamp G. Requiem for the “vulnerable plaque”. Eur Heart J
2015;36:2984-87.
Electrocardiografía
Las anomalías más habituales en el ECG de 12 derivaciones son la depresión
del segmento ST y la inversión de la onda T, que ocurren más veces cuando
el enfermo se encuentra sintomático. Es importante comparar con un ECG
reciente, porque la depresión dinámica del segmento ST, a veces de tan
solo 0,05 mV, representa un marcador sensible (aunque inespecífico) del
FIGURA 60-4 Enfoque multimarcador para la estratificación del riesgo en el SCA.
SCA-SEST. Las depresiones mayores del segmento ST auguran un pronós- Metabolismo de la glucosa* = hiperglucemia o hemoglobina glucosilada (HbA1c) elevada;
tico más sombrío. La elevación pasajera del segmento ST durante menos BNP, péptido natriurético cerebral; CD40L, ligando de CD40; CrCl, aclaramiento de
de 20 min se da hasta en el 10% de los pacientes y hace sospechar una AI creatinina; CRPas, proteína C reactiva de alta sensibilidad; NT-pro-BNP, pro-BNP
o un vasoespasmo coronario. Las inversiones profundas (> 0,2 mV) de N-terminal. (Modificado de Morrow DA, Braunwald E. Future of biomarkers in acute
coronary syndromes: moving toward a multimarker strategy. Circulation 2003;108:250.)
la onda T son compatibles, pero no necesariamente diagnósticas, con un
SCA-SEST, mientras que las inversiones aisladas y de menor magnitud de la
onda T no resultan especialmente útiles, debido a su escasa especificidad. pasajera y una caída posterior. Sin embargo, pese a que la elevación de la
Más de la mitad de los pacientes con un SCA-SEST definitivo muestran un troponina en presencia de una molestia isquémica suele denotar necrosis
ECG normal o poco diagnóstico. La isquemia puede darse en un territorio miocárdica, existen muchos otros mecanismos para la liberación de las
que no se encuentre adecuadamente representado en el ECG convencional troponinas, como la apoptosis, la liberación celular de productos de la
de 12 derivaciones (v. más adelante), o bien el paciente sufre un episodio degradación proteolítica de la troponina, el aumento de la permeabilidad
de isquemia que se omite en el ECG inicial, de manera que hay que repetir de la pared celular y un recambio normal de miocitos.15 Más aún, hay una
el registro cada 20 a 30 min hasta que remitan los síntomas o se establezca gran variedad de trastornos clínicos que se asocian a elevación de las
o descarte el diagnóstico de IM. troponinas sin ser IM (tabla 60-2). Aun con los análisis menos sensibles
La angiografía coronaria detecta la lesión responsable en la arteria de troponina, del 60 al 70% de las personas que acuden a los servicios
coronaria circunfleja en un tercio de los casos de SCA-SEST de alto de urgencias (SU) con dolor torácico presentan cTn detectable, pero
riesgo.13 Como el ECG convencional de 12 derivaciones no representa solo una minoría son diagnosticados de IM agudo.16 A medida que se va
bien este territorio, hay que plantearse el estudio de las derivaciones disponiendo de análisis de troponinas de alta sensibilidad (hsTn)17 que
posteriores V7 a V9 (incrementando la ganancia hasta 20 mm/mV) en detectan concentraciones ultrabajas de la troponina en el 90% de las
los pacientes con una historia compatible con SCA y un ECG inicial personas sanas, la consideración del contexto clínico en el que se eleva
poco diagnóstico. De manera análoga, el SCA ocasionado por una la troponina cobrará cada vez más importancia si se desea evitar un
afectación aislada de la rama marginal aguda de la arteria coronaria diagnóstico erróneo y un cribado inadecuado de los pacientes. (Véanse
derecha no se suele ver en el ECG convencional de 12 derivaciones, también los capítulos 56 y 58.)
pero se puede sospechar a partir de las derivaciones V 3R y V4R. Así Los análisis de cTn de cuarta generación que se realizan actualmente
pues, vale la pena registrar estas derivaciones adicionales cuando en EE. UU. son menos sensibles que los análisis hsTn de algunos países
se sospeche un SCA y el ECG de 12 derivaciones parezca normal. La europeos. Por eso, para descartar el IM con las pruebas menos sensibles
monitorización continuada del ECG en los días siguientes al SCA-SEST se necesitan dos análisis negativos de cTn con un intervalo mínimo
permite identificar a los pacientes con un riesgo más alto de episodios de 6 h. Sin embargo, con los nuevos análisis de hsTn (aprobados en
recurrentes. Las depresiones del segmento ST registradas durante esta EE. UU. en 2017) se puede clasificar a casi dos tercios de los pacientes que
monitorización en la primera semana del SCA-SEST se asocian a un acuden a los SU con un probable SCA como de «riesgo muy bajo» para
mayor riesgo de reinfarto y muerte. IM o muerte de origen cardíaco en los 30 días siguientes con tan solo
una medición inicial inferior a 5 ng/l (valor predictivo negativo [VPN]:
99,6%).18 Toda variación absoluta de la hsTn mayor de 9,2 ng/l resulta
Pruebas de laboratorio: biomarcadores aún más predictiva del IM agudo que una medida aislada o la diferencia
Algunos biomarcadores que reflejan las distintas causas del SCA-SEST relativa entre dos mediciones.19 El uso de las diferencias absolutas entre
ayudan al pronóstico, por ejemplo, los marcadores de la necrosis las hsTn permite aplicar protocolos rápidos, en tan solo 1 h, para incluir o
miocítica, el estrés hemodinámico, el daño vascular (sobre todo, renovas- descartar el IM hasta en el 77% de los casos no seleccionados que acuden
cular), la aceleración de la ateroesclerosis y la inflamación (fig. 60-4). a los SU con un dolor torácico agudo;20,21 los resultados son comparables
Las troponinas específicas del corazón I (cTnI) y T (cTnT) son los biomar- al método de las 3 h.22 Además de su utilidad para el diagnóstico y el
cadores de elección para detectar la necrosis miocárdica, pues separan pronóstico tempranos, las cifras de cTn que siguen al SCA facilitan la
el SCA-SEST de la AI. Como la sensibilidad de las diferentes troponinas estratificación del riesgo en un plazo intermedio (6 meses siguientes).
varía en la práctica clínica, la recomendación consensuada es definir el Cuando no existían análisis de hsTn, las directrices de la European
IM por una elevación de la cTnI o de la cTnT > percentil 99 del intervalo Society of Cardiology (ESC) de 201523 recomendaban la evaluación
normal del análisis concreto empleado;14 en los casos característicos con de la copeptina, la porción carboxiterminal de la prohormona de la
una presentación clínica compatible con SCA se produce una elevación vasopresina, para mejorar la sensibilidad diagnóstica del IM agudo.24
1185
TABLA 60-2 Causas de elevación de la troponina de esfuerzo limitada por los síntomas o de tipo farmacológico resulta
que reflejan un daño miocárdico directo y se diferencian aparentemente segura si el paciente lleva, al menos, 24 h estable sin
del infarto de miocardio espontáneo (de tipo 1) síntomas de isquemia aguda ni signos de inestabilidad hemodinámica 60
o eléctrica. Las ventajas de las distintas modalidades de la prueba de

CARDÍACA NO CARDÍACA O SISTÉMICA
esfuerzo se han comparado entre sí (v. capítulo 13). La prueba
Taquiarritmias Embolia pulmonar, hipertensión de esfuerzo mediante la perfusión miocárdica de isótopos nucleares y la
pulmonar ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina ofrecen una sensibilidad
Insuficiencia cardíaca congestiva Traumatismo (p. ej., descarga mayor que las pruebas de esfuerzo electrocardiográficas sin imágenes
eléctrica, quemaduras, contusión (v. capítulos 14 y 16). En la práctica, la modalidad de la prueba se
de la pared torácica) escoge en función de las características y preferencias de cada paciente
Urgencias hipertensivas Hipo- o hipertiroidismo y de la disponibilidad y pericia locales. A la mayoría de los enfermos se
Infecciones, inflamación Toxicidad (p. ej., antraciclinas, les recomienda pruebas de esfuerzo electrocardiográficas si el ECG en
(p. ej., miocarditis, pericarditis) veneno de serpiente) reposo no revela ninguna anomalía basal importante (p. ej., depresión
del ST, bloqueo de rama, estimulación con marcapasos). Cuando
Miocardiopatía de estrés Insuficiencia renal
aparecen anomalías ECG basales importantes, se requiere una prueba de
(miocardiopatía takotsubo)
esfuerzo isotópica o ecocardiográfica antes e inmediatamente después
Cardiopatía estructural Shock séptico del ejercicio. Si el paciente no puede alcanzar una carga significativa
(p. ej., estenosis aórtica) durante el ejercicio, se aconseja una prueba farmacológica con técnicas
Disección de aorta Accidente cerebrovascular u otro de imagen. Los signos de alto riesgo en la prueba de esfuerzo (p. ej.,
episodio neurológico agudo isquemia intensa, reflejada por una depresión del segmento ST ≥ 0,2 mV
Espasmo coronario Esfuerzos de resistencia extrema antes de la etapa 3, hipotensión con el ejercicio, taquiarritmia ventricular,
(p. ej., ultramaratón) disfunción reciente o progresiva del VI) constituyen una indicación para
Intervenciones cardíacas (biopsia Rabdomiólisis efectuar una angiografía coronaria rápida y proceder, si es posible, a la
endomiocárdica, ablación, injerto revascularización coronaria.
de derivación arterial coronaria, La ecocardiografía ayuda a examinar la función sistólica y diastólica
intervención coronaria percutánea) del VI y también a detectar la dilatación de la aurícula izquierda, la
Enfermedades infiltrantes insuficiencia mitral funcional, las excursiones sistólicas en el plano
(p. ej., amiloidosis, hemocromatosis, del anillo tricúspide, la disfunción diastólica, la disincronía mecánica
enfermedades malignas) ventricular y las «colas de cometa» pulmonares ecográficas (líquido
Modificado de Newby LK et al. JACC 2012;60:2427-63; y Roffi M et al. 2015 ESC
pulmonar extravascular detectado en la ecografía torácica). Cada uno
guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting de estos signos comporta un pronóstico desfavorable en el SCA-SEST.
without persistent st-segment elevation. Task Force for the Management of Acute La ATC con contraste (ATCC) de los pacientes con SCA-SEST o sos-
Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation pecha de este síndrome permite: 1) reconocer o descartar la presencia de
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2016;37:267-315.
CI epicárdica; 2) identificar el o los vasos con ateroesclerosis coronaria,
y 3) estratificar el riesgo y el pronóstico (v. capítulo 18). En tres grandes
Algunos otros biomarcadores ayudan a determinar el pronóstico y guiar estudios aleatorizados se ha comprobado que la ATCC, comparada con
la atención. De estos, los más utilizados en los casos de SCA-SEST son la evaluación habitual, agiliza el cribado de los pacientes que acuden a
los péptidos natriuréticos (es decir, el péptido natriurético cerebral [BNP] los SU con dolor torácico y acorta, de esta manera, la estancia.27-29 Otras
y el pro-BNP N-terminal). Los péptidos natriuréticos (NP) se elevan de
ventajas son la reducción de costes 30,31 y de nuevas visitas al SU.31 En un
manera proporcional al grado de distensión (sobrecarga) ventriculares
y se correlacionan con el riesgo de episodios adversos, del tipo de estudio aleatorizado se comparó la asistencia habitual con ATCC, frente
muerte, insuficiencia cardíaca (IC) e IM de una manera gradual. Aún a la ausencia de ATCC, en 4.146 pacientes con probable angina y se
más importante, la elevación de un NP basal apunta a los pacientes que comprobó que la ATCC facilita el diagnóstico de la angina secundaria a
posiblemente más se beneficien de los tratamientos antiisquémico e CI y reduce la necesidad de las pruebas de esfuerzo, pero aumenta el uso
hipolipidemiante intensivos y de una revascularización coronaria tem- de la angiografía coronaria.32 Estos estudios y otros llevaron al American
prana. De manera análoga, la proteína C reactiva (CRP), marcadora de College of Radiology y al American College of Cardiology a recomendar
la inflamación, se eleva después del SCA-SEST y el grado de elevación el uso de la ATCC en los SU ante pacientes con dolor torácico y sospecha
se corresponde con los resultados cardiovasculares (CV) a largo plazo. de SCA cuya presentación revele un riesgo bajo33,34 (tabla 60-3).
Asimismo, la CRP detecta a los pacientes con SCA-SEST que precisan
En los hospitales que disponen de análisis de hsTn no está tan clara la
un tratamiento más intensivo de los factores de riesgo, es decir, lípidos,
glucosa, presión arterial (PA) y peso. En la tabla e60-1 se resumen otros ventaja de la ATCC,35 pero algunos estudios indican que la ATCC podría
biomarcadores novedosos y prometedores del SCA. mejorar la estratificación del riesgo de los pacientes cuyos valores de
Los enfoques multimarcador (p. ej., evaluación simultánea de cTn, CRPas hsTn no descartan ni confirman de una manera concluyente el IM.36,37
y BNP) pueden mejorar aún más la estratificación del riesgo en los casos de Los beneficios de la ATCC podrían extenderse más allá del SU y facilitar
SCA-SEST.25 El análisis lipídico no ayuda tanto al pronóstico individual, pero una detección más rápida y exacta de los pacientes de alto riesgo que
la determinación del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) pueden beneficiarse de un tratamiento intensivo temprano.32,38
y de los triglicéridos, junto con la de la glucosa o la hemoglobina (Hb) A1c, La resonancia magnética cardíaca (RMC) con un protocolo de
permite conocer los factores de riesgo no controlados; si estos se combaten barrido rápido aporta mediciones precisas de los volúmenes y de la
adecuadamente, es posible reducir el riesgo de posibles episodios CV
función de los ventrículos, detecta el edema de la pared ventricular,
(v. capítulo 45). De la misma manera, el análisis sistemático de la
oxigenación arterial, hematocrito y función tiroidea denotan afecciones reconoce las áreas de miocardio infartado frente al miocardio en
susceptibles de tratamiento que ocasionan SCA secundario.26 hibernación, establece la presencia de perfusión miocárdica, cuantifica
la motilidad parietal y reconoce el miocardio en riesgo de los pacientes
con SCA-SEST.39 Estas evaluaciones pormenorizadas ayudan a guiar la
Pruebas no invasivas revascularización coronaria en algunos escenarios clínicos habituales,
Las pruebas no invasivas de los pacientes con un SCA-SEST conocido o como cuando existe una estenosis limítrofe, la lesión culpable no resulta
sospechado cumplen una serie de funciones importantes: 1) establecer segura por la presencia de enfermedad en varios vasos o la viabilidad
la presencia o la ausencia de CI importante; 2) diagnosticar la CI como del miocardio en un territorio de riesgo parece dudosa (v. capítulo 17).
causa de la elevación de cTn en casos que podrían tener otra explicación
(v. anteriormente); 3) evaluar la extensión de la isquemia residual tras iniciar
el tratamiento conservador para guiar la estrategia futura; 4) localizar el Pruebas de imagen invasivas
territorio de isquemia antes de revascularizar a un paciente con enfermedad La angiografía coronaria invasiva ha sido la técnica de referencia para
de varios vasos, y 5) examinar la función del ventrículo izquierdo (VI). visualizar el árbol arterial coronario durante casi seis décadas. La lesión
La seguridad de la prueba de esfuerzo temprana de un paciente responsable del SCA-SEST suele mostrar una estenosis excéntrica con
con SCA-SEST se encuentra debatida, pero la práctica de una prueba bordes festoneados o colgantes y un cuello estrecho (v. capítulo 20).
1185.e1
ETABLE 60.1 Novel Biomarkers in Acute Coronary Syndromes (ACS)
BIOMARKER DESCRIPTION 60

Markers Predicting Death and/or Ischemic Events
Chemokine ligand-5 and ligand-18 Mediators of monocyte recruitment induced by ischemiaa
Interleukin-6 Stimulator of hepatic synthesis of C-reactive proteinb
Interleukin-17 (IL-17) Produced by CD4+ T cells, IL-17 plays a role in host immunity and development of an unstable plaquec
Growth differentiation factor-15 Member of the transforming growth factor-beta cytokine superfamily that is released from cardiomyocytes after
ischemia and reperfusion injuryd
Heart-type fatty acid–binding protein Cytoplasmic protein involved in intracellular uptake and buffering of free fatty acids in the myocardiume
Membrane attack complex Ischemia leads to changes in myocardial cell surface molecule expression, rendering the cell membrane a target for
the complement system, ultimately leading to cell lysisf
Myeloperoxidase Hemeprotein released during degranulation of neutrophils and some monocytesg
Pentraxin 3 Inflammatory marker associated with thin-cap vulnerable plaquesh
Pregnancy-associated plasma protein A Zinc-binding metalloproteinase found in vulnerable plaques that cause destabilization of the fibrous plaquei
Placental growth factor Member of the vascular endothelial growth factor family that is strongly upregulated in atherosclerotic lesions and
acts as a primary inflammatory instigator of atherosclerotic plaque instability j
Secretory phospholipase A 2 Hydrolyzes phospholipids to generate lysophospholipids and fatty acids, thereby enhancing susceptibility of the
vessel atherosclerosisk
Markers Predicting Heart Failure
Copeptin Peptide fragment of provasopressinl
Midregional proadrenomedullin Peptide fragment of the vasodilatory peptide adrenomedullinl
Midregional proatrial natriuretic peptide Peptide fragment of atrial natriuretic peptidel
Neopterin Marker of monocyte activationm
Osteoprotegerin Modulator of immune function and inflammationn
a
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1186
TABLA 60-3 Pertinencia de la angiografía coronaria Evaluación del riesgo
por tomografía computarizada (ATC) en los pacientes Riesgo residual
VII con un síndrome de dolor torácico agudo El riesgo de episodios isquémicos recidivantes después de un SCA
Indicaciones pertinentes depende tanto de la presencia y estabilidad de las lesiones multifocales

Electrocardiograma negativo o indeterminado para isquemia miocárdica
como de la lesión responsable del síndrome inicial.41 Para prevenir
Probabilidad baja o intermedia antes de la prueba según las herramientas recidivas se requiere un tratamiento conservador radical de las placas
de estratificación del riesgo restantes y la evitación de nuevas.41 El porcentaje de pacientes con más
La puntuación de riesgo TIMI de 0-2 (riesgo bajo) es la ideal o, en algunos de una placa activa en la angiografía se correlaciona con la concen-
casos, la puntuación TIMI de 3-4 (riesgo intermedio) tración de la CRP de alta sensibilidad (CRPas). Estos signos establecen
Índice HEART < 3 un importante vínculo fisiopatológico entre la inflamación, la EAC activa
≥ 1 valor negativo de troponina, incluido el análisis en el punto asistencial más difusa y los episodios cardíacos recidivantes durante los meses o
Pruebas funcionales anteriores equívocas o insuficientes durante la estancia años que siguen a un episodio clínico de SCA.
índice en el SU o en los 6 anteriores
Indicaciones equívocas Evolución natural
Probabilidad clínica alta de SCA de acuerdo con la exploración clínica Los pacientes con AI tienen una mortalidad menor a corto plazo (< 2%
y los criterios habituales de riesgo (p. ej., puntuación TIMI > 4) a los 30 días) que aquellos con IMSEST o IMEST. Sin embargo, gracias
Enfermedad arterial coronaria previa conocida al uso creciente de la hsTn, la fracción de pacientes con SCA-SEST
Índice conocido de calcio ≥ 400 diagnosticada de AI está disminuyendo.6
Contraindicaciones relativas El riesgo temprano de mortalidad del IMSEST depende de la
Antecedentes de reacción alérgica al contraste yodado
extensión del daño miocárdico y del compromiso hemodinámico
Filtración glomerular estimada (FGe) de 30 a < 60 ml/min/1,73 m2 resultante y resulta menor que en los casos de IMEST, con infartos
Factores que probablemente motivarán un estudio no diagnóstico de generalmente mayores.42 En cambio, la evolución a largo plazo, por lo
imagen; los factores concretos dependerán de la tecnología de la imagen que a la mortalidad y a los episodios no mortales respecta, resulta peor en
y de las capacidades del centro el SCA-SEST. Posiblemente, este dato guarde relación con la mayor edad,
Frecuencia cardíaca superior a la máxima para un estudio diagnóstico de la extensión de la EAC, los IM previos, las enfermedades concomitantes
imagen fidedigno después de administrar β-bloqueantes (de ordinario, (p. ej., diabetes, insuficiencia renal) y la probabilidad de recidiva del
70-80 lpm) SCA entre los pacientes con SCA-SEST en relación con aquellos con
Contraindicaciones para los β-bloqueantes y frecuencia cardíaca
IMEST.
no controlada
Fibrilación auricular u otro ritmo muy irregular
Índice de masa corporal > 39 kg/m2 Puntuaciones de riesgo
Se han elaborado una serie de puntuaciones de riesgo para los pacientes
Contraindicaciones absolutas
con SCA-SEST que integran las variables clínicas y los signos del ECG
Síndrome coronario agudo conocido más los marcadores séricos.43-45 La puntuación de riesgo Thrombolysis
FGe < 30, salvo diálisis a largo plazo in Myocardial Ischemia (TIMI) de la AI/IMSEST recoge siete factores
Anafilaxia previa tras la administración de contraste yodado
independientes de riesgo, cuya suma se correlaciona directamente con
Episodio previo de alergia al contraste tras una preparación adecuada
con esteroides/antihistamínicos
la mortalidad o las recidivas isquémicas43 (fig. 60-5). Esta herramienta
Embarazo o estado desconocido de embarazos de una mujer rápida y sencilla para la evaluación inicial identifica a los enfermos de
premenopáusica alto riesgo que se pueden beneficiar de una estrategia invasiva temprana
FGe, filtración glomerular estimada; lpm, latidos por minuto; SCA, síndrome coronario
y de un tratamiento antitrombótico más intensivo. La puntuación de
agudo; SU, servicio de urgencia; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction. riesgo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)45 se basa en
Modificado de Hollander JE, Than M, Mueller C. State-of-the-art evaluation of un número mayor de factores ponderados de riesgo que predicen la
emergency department patients presenting with potential acute coronary syndromes. mortalidad después del SCA-SEST; sin embargo, es más complejo que el
Circulation 2016;134:547-64.
índice de riesgo TIMI y no es fácil de calcular a mano. Para el pronóstico
a un plazo más largo de los casos de SCA, se emplea un índice de riesgo
Estos signos angiográficos pueden indicar una desestructuración de la basado en nueve predictores clínicos independientes que detectan el
placa de ateroma o un trombo. Los signos a favor del trombo son masas gradiente de riesgo de los episodios aterotrombóticos recidivantes, el
intraluminales globulosas de forma redonda o polipoidea; la «opacidad» índice de riesgo de EAC isquémica y estable TIMI (fig. 60-6). Este índice
de la lesión hace sospechar un trombo, pero no resulta específica. diferencia a los pacientes que alcanzan un beneficio absoluto mayor con
Alrededor del 85% de los pacientes con el diagnóstico clínico de los tratamientos antitrombóticos hipolipidemiantes más radicales.46,47
SCA-SEST muestran una obstrucción coronaria significativa (es decir,
estenosis > 50% del diámetro luminal en, al menos, una arteria coronaria
importante). La mayoría sufren una enfermedad obstructiva, de varias TRATAMIENTO
arterias epicárdicas –aproximadamente el 10% en el tronco de la arteria
coronaria izquierda, el 35% en tres vasos y el 20% en dos vasos– y solo El tratamiento de los pacientes con SCA-SEST consiste en una fase
cerca del 20% muestran enfermedad de un vaso. El 15% restante no aguda, centrada en los síntomas clínicos y la estabilización de la o
tienen una obstrucción coronaria importante, dato más habitual entre las lesiones responsables, y en otra más larga para prevenir la pro-
las mujeres y minorías étnicas. En estos casos, el SCA-SEST podría gresión de la enfermedad y la rotura/erosión futura de la placa. Los
relacionarse con una obstrucción coronaria microvascular, una dis- estudios angiográficos retrospectivos48 y un estudio prospectivo sobre la
función endotelial o un espasmo arterial coronario y su pronóstico evolución natural del SCA-SEST tratado mediante intervención coronaria
resulta más favorable. La tasa de mortalidad o de IM a los 30 días de percutánea (ICP)41 han revelado que las placas que causan una estenosis
37.101 pacientes reclutados en ocho estudios clínicos sobre SCA-SEST más intensa corren más riesgo de rotura, con el consiguiente episodio
alcanzó el 2,2% en aquellos sin enfermedad arterial coronaria (EAC) de SCA. Sin embargo, como las placas con una estenosis menos grave
obstructiva, frente al 13,3% en los que sufrían obstrucción.40 resultan más prevalentes, estas lesiones menos obstructivas dan cuenta
La ecografía intravascular y la tomografía de coherencia óptica son dos de casi la mitad de los futuros episodios de SCA.
técnicas invasivas con imágenes transversales que proporcionan detalles
de la forma de la placa (v. fig. 60-3). En el entorno clínico, ambas se
suelen utilizar para guiar la colocación de endoprótesis (v. capítulo 20). Medidas generales
Esta y otras técnicas (p. ej., espectroscopia en el infrarrojo cercano, Los pacientes con un dolor torácico reciente o progresivo o un síntoma
resonancia magnética intravascular, angioscopia) dan una idea detallada de equivalente anginoso compatible con SCA deben ser trasladados de
de la forma de la placa y establecen la fisiopatología del SCA, por más que inmediato, si es posible, en ambulancia a un SU y evaluados al instante.49
la utilidad clínica de esta información adicional no esté clara. La exploración inicial comprende una anamnesis y exploración física
1187
dirigidas y un ECG que se realizarán en los primeros 10 min desde la péptido natriurético, un hemograma completo, los electrólitos séricos,
llegada.23 El ECG se registrará, si es posible, dentro de la ambulancia. la creatinina y la glucosa permiten orientar los tratamientos y las
Hay que extraer muestras de sangre para analizar la cTn o, si fuera estrategias iniciales. 60
posible, la hsTn de manera acelerada a través de un analizador en Los pacientes con elevación de cTn o nuevas anomalías del segmento

el punto asistencial o en el laboratorio del centro (los resultados se ST o con un riesgo supuestamente moderado o alto, de acuerdo con
obtienen antes de 60 min). Los demás estudios de laboratorio, como el una puntuación de riesgo validada, precisan ingreso en una unidad de
cuidados intensivos (UCI) cardiovasculares especializada. Los pacientes
con AI pero sin elevación de cTn y cambios electrocardiográficos isqué-
micos requieren ingreso en una cama monitorizada, a ser posible de una
unidad intermedia.11 En estos entornos, la monitorización electrocardio-
gráfica continua mediante telemetría detecta las taquiarritmias, las
alteraciones en la conducción auriculoventricular (AV) e intraventricular
y los cambios en la desviación del segmento ST. El paciente necesita
reposo en cama y oxígeno inhalado si la saturación arterial de oxígeno
(Sao2) es inferior al 90% o si sufre IC con crepitantes pulmonares. La
deambulación, según la tolerancia, se autorizará a los pacientes que
hayan permanecido estables sin dolor torácico recurrente y sin cambios
ECG durante al menos 12 a 24 h. Aquellos con síntomas atípicos y un
riesgo bajo o cuyos síntomas revelen otra causa extracardíaca pueden
permanecer en observación en el SU o en una unidad de estancia corta.
Se efectuará un segundo análisis de la cTn de 3 a 6 h después del primero
y se continuará la evaluación con estudios no invasivos de imagen o
una prueba de esfuerzo para excluir con rapidez el SCA.
Tratamiento de la isquemia
Las directrices subrayan la administración temprana de tratamiento
antiisquémico para mejorar el equilibrio entre aporte y demanda
de oxígeno.11,23 Los objetivos de este tratamiento son el alivio de los
síntomas y la prevención de las secuelas tempranas del SCA, como
IM recidivante, IC, arritmias y muerte. En la tabla 60-4 se resumen
los tratamientos antiisquémicos farmacológicos tradicionales y más
recientes/experimentales.
FIGURA 60-5 Puntuación de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Nitratos

para la AI/IMSEST-IM (SCA-SEST). Se cuentan los factores de riesgo presentes. Los nitratos son vasodilatadores que aumentan el flujo sanguíneo del
AAS, ácido acetilsalicílico; EAC, enfermedad arterial coronaria; M/IM/RU, muerte, infarto de
miocardio o revascularización urgente. (Modificado de Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, miocardio (vasodilatación coronaria de los vasos ateroescleróticos y
et al: The TIMI risk score for unstable angina/ non-ST elevation MI: a method for prognos- de los vasos sanos), reducen la demanda miocárdica de oxígeno al
tication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835.) disminuir la precarga cardíaca (venodilatación sistémica), disminuyen
la poscarga cardíaca (dilatación arterial sistémi-
ca) y, con ello, la tensión de la pared ventricular
y pueden surtir un ligero efecto antiagregante.
El incremento reflejo de la frecuencia cardíaca
(FC) y de la contractilidad, que aumenta la
demanda miocárdica de oxígeno, se puede
mitigar con la administración concomitante
de un β-bloqueante. En estudios clínicos bien
controlados no se ha demostrado que los
nitratos disminuyan los episodios cardíacos,
pero la justificación para el uso de nitratos en el
SCA-SEST deriva de principios fisiopatológicos
y de amplias observaciones clínicas, según los
cuales surten eficacia clínica para el alivio del
dolor y de otro tipo de molestias causados por
la isquemia cardíaca.
Ante un paciente sintomático sin hipotensión,
se aconseja administrar inicialmente nitro-
glicerina de acción rápida (por vía sublingual o

vestibular: 0,3 a 0,6 mg en intervalos de 5 min),
comenzando antes de la llegada al hospital si
es posible. La nitroglicerina por vía intravenosa
(i.v.) (5 a 10 µg/min, ajustando hasta un máximo
de 200 µg/min, según la necesidad) se admi
nistrará a todo paciente con hipertensión o con
síntomas isquémicos persistentes o recidivantes
FIGURA 60-6 Estratificación del riesgo a largo plazo después de un infarto de miocardio (IM) con la puntuación de
o con IC, siempre que la PA sistólica (PAS)
riesgo TIMI para la EAC isquémica y estable. Los nueve factores independientes, combinados en una puntuación alcance, como mínimo, 90-100 mmHg. La tole
simple del riesgo a largo plazo, reconocen una amplia gama del riesgo futuro de la combinación siguiente: mortalidad rancia a los nitratos puede establecerse en un
cardiovascular (CV), IM o accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. CI, cardiopatía isquémica; DM, diabetes mellitus; plazo de 12 a 24 h y se mitiga estableciendo
EAP, enfermedad arterial periférica; FGe, filtración glomerular estimada; HT, hipertensión; IDAC, injerto de derivación
arterial coronaria. (Tomado de Bohula EA, Bonaca MP, Braunwald E, et al: Atherothrombotic risk stratification and
intervalos libres de nitratos (si los síntomas
the efficacy and safety of vorapaxar in patients with stable ischemic heart disease and prior myocardial infarction. lo permiten) o incrementando la dosis (si los
Circulation 2016;134(4):304-313.) síntomas persisten). No se aconseja la retirada
1188
TABLA 60-4 Tratamiento farmacológico antiisquémico del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCA-SEST)
VII CLASE DE FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN EFECTOS CLÍNICOS EN EL SCA-SEST
Tratamientos tradicionales
β-bloqueantes Disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial Disminuyen la mortalidad51

y la contractilidad antagonizando los receptores β1
Nitratos Disminuyen la precarga a través de la venodilatación; Ningún beneficio sobre la mortalidad
dilatan las arterias coronarias
Antagonistas del calcio Pueden provocar vasodilatación, reducir la frecuencia Ningún beneficio claro sobre la mortalidad o el reinfarto
cardíaca o disminuir la contractilidad, dependiendo Aumenta la tasa de reinfartos si solo se administra
del fármaco concreto nifedipino de corta acción
Tratamientos nuevos y empíricos
Ranolacina Inhibe la corriente tardía de entrada de sodio Disminuye la isquemia recidivante y las arritmias
Trimetacidina Desplaza el metabolismo miocárdico desde los ácidos Disminuye la mortalidad a corto plazo
grasos hacia el consumo de glucosa
Nicorandil Activa los canales de K+ sensibles al ATP y dilata Disminuye las arritmias y la isquemia transitoria
las arteriolas; puede tener un efecto de
preacondicionamiento isquémico
Ciclosporina Inhibidor del poro de transición de la permeabilidad Ha reducido el tamaño del infarto en pequeños estudios*;
mitocondrial que intervienen en el daño por estudio clínico más amplio en marcha
reperfusión
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brusca de los nitratos i.v. en dosis altas porque pueden precipitar una β-bloqueantes para saber si, en un momento posterior, podrían recibir
isquemia recidivante, hipertensión de rebote, o ambas; hay que reducir un medicamento de estos. Si la isquemia persiste a pesar del tratamiento
paulatinamente la dosis de los nitratos i.v. a lo largo de varias horas. i.v. con nitratos, se pueden administrar con prudencia β-bloqueantes i.v.
Constituyen contraindicaciones importantes de los nitratos la (5 mg durante 1 a 2 min, repitiendo cada 5 min hasta completar una
hipertensión y el uso reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa de dosis inicial de 15 mg), en general después de iniciar el tratamiento por
tipo 5 (PDE-5), como sildenafilo o vardenafilo (durante las 24 h previas), vía oral. Los β-bloqueantes i.v. se evitarán en los pacientes hipotensos.53
o tadalafilo (durante las 48 h previas). Como el sitio catalítico de la PDE-5 También se evitarán si el enfermo sufre un vasoespasmo coronario o
degrada, en condiciones normales, el monofosfato de guanosina cíclico una intoxicación aguda por cocaína o metanfetamina, ya que puede
GMPc, los inhibidores de la PDE-5 potencian los valores endógenos aparecer una vasoconstricción coronaria desinhibida mediada por los
del GMPc y posiblemente exageran, prolongan o potencian los efectos receptores α, que empeoraría el espasmo coronario. Los β-bloqueantes
vasodilatadores de los nitratos. Las contraindicaciones relativas de con actividad simpaticomimética intrínseca (p. ej., acebutolol, pindolol)
los nitratos comprenden hipotensión (PAS < 90 mmHg), obstrucción se suelen evitar, ya que a veces aumentan el riesgo de taquicardia ven-
grave al flujo de salida por el VI, infarto extenso del ventrículo derecho tricular (TV) y fibrilación ventricular (FV).
o embolia pulmonar con repercusión hemodinámica. En todos estos
casos, los nitratos deben administrarse, en el mejor de los casos, con Morfina
enorme prudencia. Si no existen contraindicaciones (p. ej., hipotensión, alergia), parece
razonable administrar morfina i.v. (1-5 mg) si persiste la molestia o
Bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos el dolor isquémicos a pesar del tratamiento con la medicación
Los β-bloqueantes inhiben de manera competitiva los efectos miocárdi- antiisquémica máxima tolerada (nitratos, β-bloqueantes); conviene
cos de las catecolaminas liberadas por las neuronas y de las circulantes recordar que la morfina puede retrasar la absorción intestinal de los
y reducen el consumo miocárdico de oxígeno al disminuir la FC, la PA y antiagregantes administrados por vía oral. La dosis de morfina se puede
la contractilidad miocárdica. La evidencia a favor de los β-bloqueantes repetir cada 5 a 30 min para aliviar los síntomas y mantener al paciente
deriva, sobre todo, de estudios antiguos de pacientes con IM agudo (en cómodo. La morfina actúa como analgésico y también como ansiolítico;
general, IMEST) o un nuevo bloqueo de rama izquierda (BRI), antes de sus efectos venodilatadores resultan beneficiosos porque reducen la
la actual era de reperfusión. En los estudios clínicos sobre pacientes precarga (sobre todo, de los enfermos con un edema pulmonar agudo)
con IM agudo, los β-bloqueantes reducen el reinfarto, las arritmias y descienden ligeramente la FC y la PA al incrementar el tono vagal. La
ventriculares y la mortalidad. Los hallazgos de estos estudios, algunos de morfina puede ocasionar hipotensión; para restablecer la PA se puede
los cuales incluían a pacientes sin elevación del ST, se han extrapolado recurrir al decúbito supino y a la administración de suero salino i.v. La
a los pacientes con AI e IMSEST. naloxona (0,4-2 mg i.v.) se administra en caso de sobredosis de morfina
En una revisión sistemática, en la que se agruparon datos de unos con depresión respiratoria circulatoria. Si el enfermo es alérgico a la
4.700 pacientes con AI de cinco estudios efectuados antes de 1986, morfina, se puede dar petidina en su lugar.
se comprobó que los β-bloqueantes reducían el riesgo de progresión
hacia el IM. 50 No está claro que los β-bloqueantes desplieguen una Antagonistas del calcio
eficacia similar en esta era moderna de farmacoterapia intensiva Los antagonistas del calcio (AC) poseen efectos vasodilatadores y
con una estrategia invasiva inicial. En dos análisis no aleatorizados disminuyen la PA. Algunos, como el verapamilo y el diltiacem, también
más recientes de registros amplios de enfermos con SCA-SEST se han reducen la FC y la contractilidad del miocardio; en definitiva, la demanda
observado descensos de la supervivencia antes del alta51 y en plazos miocárdica de oxígeno. Estos fármacos disminuyen de manera eficaz
más largos52 (después de ajustar el riesgo) entre los pacientes tratados la isquemia de los pacientes con SCA-SEST y la isquemia persistente a
con un β-bloqueante. pesar del tratamiento con dosis plenas de nitratos y β-bloqueantes, y
Los β-bloqueantes por vía oral en las dosis administradas frente a la también se administran a pacientes con contraindicaciones para los
angina estable crónica (v. capítulo 61) se deben iniciar en las primeras β-bloqueantes o con hipertensión.10,25 Estos pacientes deben recibir un
24 h11,23 salvo en estos casos: 1) IC aguda o grave; 2) gasto cardíaco AC no dihidropiridínico que reduzca la FC. La formulación de corta
bajo; 3) hipotensión, y 4) contraindicaciones para los β-bloqueantes acción de la dihidropiridina nifedipino, que acelera la FC, puede causar
(p. ej., bloqueo AV de alto grado, broncoespasmo activo). Hay que daño a los enfermos con SCA si no se coadministra un β-bloqueante.
revisar a los enfermos con alguna contraindicación inicial para los No se ha apreciado ningún daño tras el tratamiento a largo plazo con
1189
TABLA 60-5 Recomendaciones de la guía de 2014
para el uso de los antitrombóticos en pacientes
con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST 60

Tratamiento antiagregante
Se administrará AAS sin recubrimiento entérico masticable (162-325 mg)
a todos los pacientes que no muestren contraindicaciones durante la
presentación y se continuará de manera indefinida con una dosis de
mantenimiento (81-325 mg/día)
Si el paciente no puede tomar AAS por hipersensibilidad o intolerancia
digestiva importante, se aplicará una dosis de carga de clopidogrel
(300 o 600 mg) seguida de una dosis diaria de mantenimiento de 75 mg
Se pueden utilizar clopidogrel o ticagrelor desde el principio con una
estrategia invasiva temprana o guiada por la isquemia (CDR I, NDE: B).
El ticagrelor se prefiere a veces al clopidogrel como tratamiento inicial (CDR
IIa, NDE: B)
En los pacientes tratados con ticagrelor, la dosis de mantenimiento
de elección de AAS es de 81 mg/día
El prasugrel solo se utiliza si el paciente recibe una endoprótesis coronaria
(CDR I, NDE: B)
El uso de inhibidores de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa se reserva
sobre todo para el momento de la ICP de pacientes de alto riesgo que
no recibieron pretratamiento adecuado con inhibidores de P2Y12 (CDR I,
NDE: A) o de pacientes que recibieron un pretratamiento adecuado con
inhibidores de P2Y12, pero tenían un perfil de alto riesgo (CDR IIa, NDE: B)
El clopidogrel y el ticagrelor se suspenderán durante al menos 5 días (CDR I,
NDE: B) y el prasugrel durante al menos 7 días (CDR I, NDE: C) antes de la
cirugía mayor
Tratamiento anticoagulante
En el momento de la presentación se recomienda enoxaparina (CDR I,
NDE: A); otra opción es la heparina no fraccionada (HNF) (CDR I, B) y el
fondaparinux (CDR I, NDE: B). Si se planificó una estrategia intensiva, la
bivalirudina (CDR I, NDE: B) también representa otra posibilidad
Si se usa al principio fondaparinux, añadir HNF o bivalirudina justo antes o
durante la ICP para evitar la trombosis asociada al catéter (CDR I, NDE: B)
La bivalirudina se prefiere a la HNF más un inhibidor de GP IIb/IIIa en los
pacientes sometidos a ICP que corren alto riesgo de sangrado (CDR IIa,
NDE: B)
Parece razonable administrar enoxaparina durante el ICP si se utilizó como
anticoagulante inicial (CDR IIb, NDE: B)
FIGURA 60-7 Las dianas en el SCA-SEST de los fármacos antitrombóticos comercia-
lizados se utilizan para inhibir la coagulación de la sangre y la agregación plaquetaria AAS, ácido acetilsalicílico; CDR, clase de recomendación; ICP, intervención coronaria
durante y después de la formación del trombo. AAS, ácido acetilsalicílico; ADP, difosfato percutánea; NDE, nivel de la evidencia.
de adenosina; FXa, factor Xa; GP, glucoproteína; HBPM, heparina de bajo peso molecular; Modificado de Eisen A, Giugliano RP. Antiplatelet and anticoagulation treatment in
HNF, heparina no fraccionada; Tx, tromboxano; el vorapaxar es un bloqueante del patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: comparison of
receptor 1 activado por la proteasa (PAR-1). (Tomado de Roffi M, Patrono C, Collet JP, the updated North American and European guidelines. Cardiol Rev 2016;24:170-6;
et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients y Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the
presenting without persistent ST-segment elevation, Eur Heart J 2016;37:267-315.) management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64: e139-228.
las dihidropiridinas de larga acción –amlodipino y felodipino– entre
pacientes con disfunción confirmada del VI y EAC, lo que indica que
estos fármacos resultan seguros en caso de SCA-SEST y disfunción VI. Las dosis de AAS han variado entre 50 y 1.300 mg/día en los estudios
Si el enfermo sufre una angina vasoespástica probable o confirmada aleatorizados, pero no parece que exista un efecto dosis-respuesta,
(v. más adelante), hay que plantearse los AC y los nitratos y evitar los sino que la HD ocurre más con las dosis superiores. 54 En el estudio
β-bloqueantes. Las contraindicaciones para los AC no dihidropiridínicos Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to Reduce Recurrent
son la disfunción importante del VI, el mayor riesgo de shock cardiógeno, Events-Seventh Organization to Assess Strategies in Ischemic Symptoms
el intervalo PR superior a 0,24 s y el bloqueo AV de alto grado. (CURRENT OASIS-7) 55 se asignó al azar AAS en dosis altas (300 a
325 mg/día) o bajas (75 a 100 mg/día) durante 30 días (y también
dosis altas frente a dosis habituales de clopidogrel; v. más adelante)
Tratamiento antiagregante a 25.086 pacientes. No se advirtió ninguna diferencia en el riesgo de
Véanse la figura 60-7 y la tabla 60-5. mortalidad CV, IM o accidente cerebrovascular (ACV) entre las dos
dosis de AAS, pero la HD aumentó con la dosis superior. Las directrices

Antiagregantes orales recomiendan a los pacientes con SCA-SEST que no estuvieran tomando
Ácido acetilsalicílico (AAS) AAS una dosis inicial de carga de 162 a 325 mg de una formulación sin
El AAS acetila la ciclooxigenasa 1 (COX-1) plaquetaria, bloqueando la recubrimiento entérico seguida de una dosis de mantenimiento de 75
síntesis y la liberación de tromboxano A 2 (TxA 2), un activador de las a 100 mg/día.11 El AAS con recubrimiento entérico ha de evitarse al
plaquetas, y reduciendo la agregación de las plaquetas y la formación principio porque retrasa y reduce la absorción. 56 Los datos del Study
de trombo arterial. Como la inhibición de COX-1 por AAS resulta irre- of Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO), un gran ensayo
versible, los efectos antiagregantes duran toda la vida de las plaquetas sobre ticagrelor, un antiagregante oral que inhibe el receptor P2Y12,
(aproximadamente de 7 a 10 días). En varios estudios controlados con aportan otro argumento favorable a las dosis bajas de AAS. 57 El AAS
placebo se ha comprobado la utilidad del AAS para los pacientes en dosis altas (≥ 160 mg) se asoció a un mayor riesgo de HD que las
con SCA-SEST.54 Además de reducir los episodios clínicos adversos en las dosis bajas (< 160 mg), sin que los resultados mejoraran.58 La mayoría
fases iniciales del tratamiento, el AAS también disminuye la frecuencia de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se une de manera
de episodios de isquemia en la prevención secundaria. Es un pilar del reversible a COX-1, impidiendo que el AAS inhiba esta enzima, de
tratamiento antiagregante para los pacientes con todo tipo de SCA y manera que pueden ocasionar efectos protrombóticos; en resumen,
para aquellos con CI crónica.11 hay que evitar los AINE.
1190
La denominada resistencia al AAS
puede aparecer en tratamientos crónicos,
VII pues del 2 al 8% de los enfermos mues-
tran un efecto antiagregante limitado (es
decir, cambio mínimo en la inhibición

de la agregación plaquetaria). Estos
enfermos tienden a mostrar un mayor
riesgo de episodios cardíacos recidi-
vantes. Las causas de la resistencia al
AAS son variadas: escaso cumplimiento
(seudorresistencia), absorción reducida,
interacción con el ibuprofeno y otros
AINE, sobreexpresión de la ARNm de
COX-2 y uso de formulaciones con recu-
brimiento entérico. Rara vez, se detecta
una causa genética u otra intrínseca de la
respuesta mínima al AAS. No hay ninguna
evidencia que respalde la vigilancia sis-
temática de los efectos antiagregantes si
se ajusta la dosis de AAS.59
Las contraindicaciones para el AAS
son alergia confirmada (p. ej., asma
inducida por AAS), pólipos nasales, san-
grado activo o un trastorno plaquetario
conocido. La dispepsia y otros síntomas
digestivos que ocurren con el trata-
miento prolongado con AAS (es decir,
FIGURA 60-8 Utilidad del clopidogrel para reducir la mortalidad cardiovascular, los IM y los ACV de pacientes con SCA-SEST
intolerancia al AAS) no suelen impedir el en el estudio CURE y de pacientes que recibieron tratamiento conservador o una intervención coronaria percutánea (ICP)
tratamiento a corto plazo. Si el paciente o injerto de derivación arterial coronaria (IDAC). El valor P de la interacción entre los estratos es de 0,53. Tto., tratamiento;
sufre alergia al AAS, se aconseja la desen- RR, riesgo relativo; RRR, razón entre riesgos relativos. (Tomado de Yusuf Set al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in
sibilización o la sustitución del AAS por patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494; y Fox KA et al. Benefits
and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation
clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.11 Se acute coronary syndrome. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events (CURE) trial. Circula
puede administrar clopidogrel, en lugar tion 2004;110:1202.)
de AAS, a los pacientes que no toleren el
AAS debido al sangrado digestivo. y las curvas de Kaplan-Meier empezaron a divergir después de tan solo
2 h.61 Más aún, el descenso de los IM y de la mortalidad cardiovascular
Inhibidores de P2Y12 resultó similar antes y después de la ICP tras un seguimiento medio
Actualmente, el abordaje sistemático del SCA se realiza de forma de 8 meses.62 La adición del clopidogrel produjo un ligero aumento
rutinaria con tratamiento antiagregante doble (TAAD) con AAS y un del sangrado, incluido un incremento no significativo del sangrado
inhibidor de P2Y12 (v. tabla 60-5). Estos últimos son las tienopiridinas gravísimo y mortal.60
orales (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel), que bloquean de manera Estos y otros datos similares de estudios adicionales llevaron
irreversible la unión del ADP a la superficie del receptor plaquetario a establecer una recomendación de categoría I en las directrices
P2Y12, y una ciclopentiltriazolopirimidina (ticagrelor), que inhibe de norteamericana11 y europea63 para la administración de clopidogrel
manera reversible el ADP. Las tienopiridinas son profármacos que antes de la ICP. En los pacientes sometidos a IDAC, quienes habían
precisan oxidación por el sistema del citocromo hepático P-450 (CYP) recibido clopidogrel en los 5 días siguientes a la cirugía mostraron un
para dar los metabolitos activos. Así pues, los fármacos que inhiben el mayor riesgo de sangrado importante y necesidad de reoperación, lo
sistema CYP reducen la síntesis de la forma activa de las tienopiridinas, que explica la recomendación de suspender, si es posible, el clopidogrel
a diferencia del ticagrelor, que no depende del sistema CYP. Además como mínimo 5 días antes de la cirugía mayor.11,63
de la inhibición de la activación y de la agregación plaquetaria, las Entre los pacientes con SCA-SEST, la dosis de carga inicial de 300
tienopiridinas también reducen el fibrinógeno, la viscosidad sanguínea y a 600 mg de clopidogrel debe seguirse de otra de mantenimiento de
la deformabilidad y agregabilidad de los eritrocitos a través de mecanis- 75 mg/día. El uso de una dosis de saturación de 600 mg comporta una
mos que parecen independientes del ADP. inhibición estable de las plaquetas después de tan solo 2 h y el efecto
es más rápido que con la dosis de 300 mg. Así pues, la dosis de carga de
Clopidogrel elección para los pacientes con SCA-SEST sometidos a ICP es de 600 mg
El clopidogrel evita en gran medida las complicaciones hematológicas de clopidogrel.11,23 Se han establecido dos estrategias para comenzar
(neutropenia y, rara vez, púrpura trombótica trombocitopénica) el tratamiento con clopidogrel en caso de SCA-SEST: 1) comenzar con
asociadas a la ticlopidina, la primera tienopiridina que se difundió. el clopidogrel a la llegada o al ingreso en un hospital, o 2) retrasar el
Cuando se absorbe el clopidogrel, cerca del 85% es hidrolizado por tratamiento con clopidogrel hasta la angiografía coronaria y administrar
las esterasas circulantes y, en consecuencia, inactivado. El clopidogrel luego el medicamento en la mesa de cateterismo si se efectúa la ICP.
restante se debe oxidar por el sistema CYP hepático para generar los La estrategia temprana de tratamiento se prefiere porque se obtienen
metabolitos activos que inhiben el receptor P2Y12. los beneficios derivados del descenso de los episodios isquémicos
La adición de clopidogrel al AAS se investigó en el estudio Clopido- iniciales, a expensas de un aumento de la hemorragia en una minoría
grel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) sobre 12.562 de pacientes, que se exponen luego a un IDAC en lugar de una ICP o a
pacientes con SCA-SEST que habían recibido tratamiento con AAS, cirugía inmediatamente después de la ICP.
heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular
(HBPM) y otros tratamientos convencionales; a los pacientes se les Aunque el TAAD disminuye los episodios recidivantes de isquemia de
asignó al azar una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel, seguida de los pacientes con SCA-SEST, en comparación con el AAS solo, hasta un
10% de los pacientes tratados con AAS más clopidogrel manifiestan
75 mg/día o bien un placebo.60 La adición del clopidogrel a AAS redujo episodios en el primer año del SCA, incluida una trombosis definitiva de la
la mortalidad cardiovascular, los IM y los ACV un 20% en los pacientes endoprótesis hasta del 2% al cabo de 1 año.64 Como sucede con el AAS,
con SCA-SEST de bajo riesgo y de alto riesgo, con independencia de que se han detectado casos de hiporrespuesta al clopidogrel, expuestos a un
hubieran recibido tratamiento conservador, ICP o injerto de derivación mayor riesgo de recidiva de los episodios cardíacos, como trombosis de la
arterial coronaria (IDAC) (fig. 60-8). El beneficio se advirtió ya a las 24 h endoprótesis, IM o muerte.59 La incidencia de pacientes que no alcanzan la
1191
respuesta farmacológica esperada al clopidogrel oscila entre
el 5 y el 30%, en función de la población y de la definición
empleada de respuesta.59 La hiporrespuesta al clopidogrel 60
se da más entre los enfermos diabéticos o con obesidad,

edad avanzada y determinados polimorfismos genéticos del
sistema CYP. Los pacientes con una respuesta antiagregante
mínima al clopidogrel tienen concentraciones más bajas del
metabolito activo, lo que indica una conversión insuficiente.
Los diversos polimorfismos del gen que cifra la enzima
CYP2C19 se asocian a una menor producción del metabolito
activo del clopidogrel (v. capítulo 8). Estos polimorfismos
(en particular, el alelo *C2 de función reducida) se dan en
un tercio de las personas y hasta en la mitad de los asiáticos
y se han asociado a un mayor número de resultados clínicos
adversos entre los pacientes tratados con clopidogrel. En
otros estudios, los alelos de función reducida se asocian
a una mayor trombosis de la endoprótesis. El análisis de
estos polimorfismos de pacientes aspirantes al tratamiento
tienopiridínico permite reconocer a los que probablemente
no respondan o apenas lo hagan a la dosis habitual de
clopidogrel y, en consecuencia, a quienes necesitan un
tratamiento antiagregante diferente. En tres estudios
aleatorizados se han evaluado tratamientos antiagregantes
más radicales para pacientes con una reactividad plaquetaria
alta tras la administración de dosis convencionales de AAS y
clopidogrel; sin embargo, no se ha observado un descenso
significativo de los episodios cardiovasculares clínicos con
las dosis más altas de los antiagregantes, en comparación
con las convencionales. 65 - 67 Los datos de un estudio
sobre pacientes con AI sometidos a ICP revelaron que los
portadores heterocigóticos del alelo CYP2C19*2 necesitan
una dosis diaria de mantenimiento de 225 mg de clopidogrel
o más (como mínimo, el triple de la habitual) para obtener la
misma inhibición plaquetaria que los no portadores tratados
con 75 mg/día.68 Así pues, los tres ensayos mencionados con
anterioridad no han señalado ningún beneficio clínico de
los tratamientos antiagregantes más intensivos para los
pacientes con una reactividad plaquetaria alta, en parte
porque no se administró una dosis suficientemente alta de
clopidogrel. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP)
disminuyen de manera discreta el efecto antiagregante del
clopidogrel en diversas pruebas de función plaquetaria 69
debido a la competición por su metabolismo con la enzima
CYP3A4. Sin embargo, en un estudio aleatorizado y doble
ciego70 se señaló la escasa probabilidad de interacción clínica
FIGURA 60-9 Comparación de los inhibidores más potentes del difosfato de adenosina (ADP) frente
significativa entre el clopidogrel y los IBP. al clopidogrel. A. Comparación de la eficacia y seguridad del prasugrel frente a las del clopidogrel
en el estudio TRITON-TIMI 38 sobre pacientes con SCA sometidos a ICP. B. La variable principal del
estudio PLATO –combinación de mortalidad de origen vascular, infarto de miocardio (IM) o accidente
Prasugrel cerebrovascular (ACV)– ocurrió con una frecuencia significativamente más baja en el grupo de ticagrelor
De manera análoga al clopidogrel, el prasugrel es un que en el de clopidogrel. CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; K-M, curva de Kaplan-Meier; NNH, nú
profármaco que requiere la oxidación hepática para mero de pacientes que es necesario tratar para producir daño (sangrado mayor TIMI); NNT, número
de pacientes que es necesario tratar para prevenir un episodio de la variable principal. (A, tomado de
convertirse en un metabolito activo que inhibe de manera Wiviott SD et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med
irreversible el receptor plaquetario P2Y12. Sin embargo, 2007;347:2001; B, tomado de Wallentin L et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute
a diferencia del clopidogrel, la formación del metabolito coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045.)
activo del prasugrel solo precisa de una etapa y se genera
a los 30 min de su ingestión. Así como los metabolitos activos del (v. fig. 60-9A), tanto espontáneos como mortales. El prasugrel está
clopidogrel y del prasugrel ejercen efectos antiplaquetarios equivalentes contraindicado entre pacientes con antecedentes de ACV o ataque
in vitro, el metabolito del prasugrel se forma casi 10 veces más que el isquémico transitorio (AIT), dada la evidencia (de TRITON-TIMI 38)
del clopidogrel, lo que determina una potencia aproximadamente 10 del daño neto para este grupo de enfermos. Las tasas de sangrado
veces mayor. resultaron particularmente altas en los pacientes mayores (≥ 75 años)
El prasugrel (dosis de carga de 60 mg, dosis de mantenimiento de y en aquellos con un peso corporal reducido (< 60 kg). Así pues,
10 mg/día) se comparó con el clopidogrel (dosis de carga de 300 mg, dosis el prasugrel debe evitarse en estos pacientes, a menos que exista
de mantenimiento diaria de 75 mg) en 10.074 pacientes con SCA-SEST un alto riesgo de trombosis, en cuyo caso se prefiere una dosis de
y una anatomía coronaria conocida en el Trial to Assess Improvement mantenimiento de 5 mg. El prasugrel se ha asociado con un descenso
in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasu- del 26% de la variable principal entre los pacientes menores de 75 años,
grel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38 (TRITON-TIMI 38).71 La con un peso mínimo de 60 kg y sin antecedentes personales de ACV o
variable principal de mortalidad CV, IM o ACV se redujo un 19% entre los de AIT –el grupo «central» de pacientes para el que la Food and Drug
pacientes aleatorizados al prasugrel durante el seguimiento de 15 meses Administration (FDA) estadounidense aprobó su uso–.74 El prasugrel se
(fig. 60-9A). El beneficio derivado del descenso significativo del 24% de debe suspender, en la medida de lo posible, como mínimo, 7 días antes
los IM resultó muy llamativo para los enfermos diabéticos (reducción del de la cirugía cardíaca.11
30%).72 Además, el prasugrel disminuyó de manera considerable la tasa El prasugrel (10 mg/día) se ha comparado con el clopidogrel (75 mg/
de trombosis definitiva o probable de la endoprótesis (52%), sobre todo día) en 7.243 pacientes menores de 75 años con SCA-SEST que recibían
entre aquellos con endoprótesis liberadoras de fármacos (64%);73 así pues, AAS y otros tratamientos habituales de fondo y que fueron objeto de una
el prasugrel debe plantearse ante un paciente que presente trombosis estrategia guiada por la isquemia en el estudio aleatorizado TRILOGY ACS
de la endoprótesis a pesar de cumplir el tratamiento con clopidogrel.23 (Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically
Las complicaciones hemorrágicas graves ocurrieron más veces Manage Acute Coronary Syndromes).75 El tratamiento con prasugrel no
con el prasugrel, incluidos los episodios de sangrado mayor sin IDAC ofreció ninguna ventaja sobre el clopidogrel y las tasas de sangrado
1192
se asemejaron. En el estudio A Comparison of Prasugrel at the Time estables con antecedentes de IM, ACV isquémico o enfermedad arterial
of Percutaneous Coronary Intervention or as Pretreatment at the Time of periférica, la adición de vorapaxar a los tratamientos habituales redujo
VII Diagnosis in Patients with Non-ST-Elevation Myocardial Infarction los episodios de isquemia y aumentó el sangrado, en comparación con
(ACCOAST) en pacientes de alto riesgo con SCA-SEST, que habían seguido un placebo.81 Los pacientes reclutados entre 2 semanas y 1 año después
una estrategia invasiva temprana, estos fueron asignados aleatorizados a del IM experimentaron un descenso del 20% en la mortalidad CV, IM o
recibir prasugrel o clopidogrel antes de la angiografía.76 No se apreciaron ACV. El perfil de eficacia y de seguridad vorapaxar resultó similar tanto si
diferencias significativas en la variable principal combinada de eficacia, si los pacientes tomaban al mismo tiempo una tienopiridina como si no.82
bien el prasugrel aumentó el sangrado con respecto al clopidogrel. Dada Este antagonista PAR-1 podría resultar útil para la prevención secundaria
la totalidad de la evidencia extraída de estos tres estudios aleatorizados, de los pacientes estables que han sufrido un IMSEST.
el prasugrel resulta más adecuado para los pacientes menores de 75 años
sin antecedentes personales de ACV o AIT, que presentan una angiografía Antiplaquetarios para administración intravenosa
coronaria y que están programados para una ICP. No se recomienda el Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa
uso de prasugrel para pacientes con SCA-SEST antes de la angiografía.10,25 Los inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa bloquean la vía final
común de la agregación plaquetaria –entrecruzamiento de las plaquetas
Ticagrelor mediada por el fibrinógeno– inducida por diversos estímulos (p. ej.,
El ticagrelor es el primer bloqueante del ADP no tienopiridínico autori- trombina, ADP, colágeno, serotonina) (v. fig. 60-7) y se utilizaban
zado para uso. Se trata de un inhibidor reversible (semivida aproximada más en la época previa a la introducción de los potentes inhibidores
de 12 h) del receptor plaquetario P2Y12, a diferencia de las tienopiridinas orales e i.v. de P2Y12. Existen tres preparados de este grupo: abciximab,
orales, que son inhibidores irreversibles. Tanto el fármaco precursor un anticuerpo monoclonal aprobado solo para los pacientes que se
como su metabolito poseen actividad y una potencia parecida; así sometan a ICP, y eptifibatida y tirofibán, ambos pequeños inhibidores
pues, como sucede con el prasugrel, la inhibición de la agregación reversibles aprobados para su uso por pacientes con SCA y sometidos
plaquetaria mediada por P2Y12 es casi completa y más rápida que la del a ICP (v. tabla 98-4).
clopidogrel. Dado que el ticagrelor no requiere metabolización a través En varios estudios, sobre todo de tratamiento de fondo con AAS sin
de la vía CYP2C19 para generar su metabolito activo, la variabilidad en inhibidores de P2Y12, se ha demostrado el beneficio de la inhibición de
la actividad antiplaquetaria descrita con el clopidogrel no ocurre entre GP IIb/IIIa para tratar a pacientes con SCA-SEST y se ha obtenido un des-
los pacientes que reciben ticagrelor. censo relativo global pequeño (9%) pero estadísticamente significativo
En el estudio de fase 3 PLATO se comparó el ticagrelor (dosis de carga de la mortalidad o de los IM a los 30 días en un gran metaanálisis; 83 el
de 180 mg, dosis de mantenimiento de 90 mg dos veces al día) frente al beneficio resulta mayor para los pacientes de alto riesgo con cambios del
clopidogrel (dosis de carga de 300 o 600 mg, dosis de mantenimiento segmento ST y/o una concentración de troponina elevada o diabetes.83,84
diaria de 75 mg) entre pacientes que tomaban AAS de fondo. En PLATO, Sin embargo, las tasas de sangrado mayor resultaron significativamente
11.067 (59%) de los 18.624 pacientes sufrían un SCA-SEST.77 El ticagrelor más altas entre los pacientes tratados con inhibidores de GP IIb/IIIa: el 2,4
redujo de manera significativa la variable principal (mortalidad CV, frente al 1,4% del grupo placebo, y la trombocitopenia grave (< 50.000/
IM o ACV) un 16% (fig. 60-9B) y también disminuyó la trombosis de mm3) también aumentó.85 En dos grandes estudios se examinó la adminis-
la endoprótesis un 33%, la mortalidad CV un 21% y la mortalidad total tración temprana y sistemática, en el momento de la evaluación inicial,
un 22%. La serie amplia de subgrupos reveló un beneficio uniforme frente al uso provisional y diferido de inhibidores GP IIb/IIIa antes de la
del ticagrelor sobre el clopidogrel, por ejemplo, para los pacientes de ICP por pacientes que habían recibido además un inhibidor de P2Y12 (en
75 años o más, aquellos con un peso inferior de 60 kg, aquellos con general, antes de la ICP) y no se halló ningún beneficio significativo, mien-
antecedentes personales de ACV o AIT y los tratados con una estrategia tras que el riesgo de sangrado aumentó.86,87 De acuerdo con la totalidad de
no invasiva. Sin embargo, el ticagrelor no ofreció ninguna ventaja a los la evidencia, la administración sistemática de inhibidores de GP IIb/IIIa a
pacientes reclutados en EE. UU., cuya dosis de AAS era, por término pacientes con SCA-SEST que han recibido TAAD con AAS y un inhibidor
medio, más alta que la de los demás países.57 No está claro todavía si de P2Y12 (es decir, tratamiento antiagregante triple) no se recomienda.
este hallazgo es casual o se debe al uso más frecuente de una dosis más Sin embargo, resulta más prudente el uso selectivo por pacientes con alto
alta de AAS (p. ej., 325 mg/día) o a algún otro aspecto de la asistencia riesgo de complicaciones isquémicas, como aquellos con diabetes o signos
estadounidense. De cualquier modo, la FDA ha recomendado usar dosis angiográficos de trombo y con un bajo riesgo de sangrado que se someten
bajas de AAS (75-100 mg/día) en combinación con el ticagrelor. a ICP, o para el tratamiento de las complicaciones trombóticas de la ICP.
Los episodios de seguridad ocurrieron de forma análoga con el
ticagrelor y con el clopidogrel, con tres excepciones importantes y más Cangrelor
frecuentes con el primero: sangrado mayor no relacionado con IDAC (4,5 El cangrelor es un inhibidor i.v. directo de P2Y12 que bloquea la
frente al 3,8%; P = 0,03), disnea (13,8 frente al 7,8%; P < 0,001) y pausas activación y la agregación de las plaquetas inducidas por el ADP. El
superiores a más de 3 s en la frecuencia sinusal durante la primera semana compuesto precursor muestra un inicio casi inmediato de la acción y
(5,8 frente al 3,6%; P = 0,01).77 A pesar de ser un inhibidor reversible de una semivida corta, de 3 a 6 min.88 En tres grandes estudios de resultados
P2Y12, con una semivida efectiva más corta que la del clopidogrel, el tica- se ha evaluado el cangrelor en más de 25.000 pacientes sometidos a ICP
grelor produce una inhibición plaquetaria más intensa y, en consecuencia, con un amplio espectro de presentaciones clínicas (angina estable,
se debe suspender, como mínimo, 5 días antes de la cirugía mayor.11 AI, IMSEST, IMEST). En un metaanálisis por pacientes, el cangrelor
El uso prolongado de ticagrelor junto con AAS por pacientes que redujo el riesgo de la variable combinada principal de mortalidad, IM,
han experimentado un IM de 1 a 3 años antes se evaluó en el estudio revascularización motivada por isquemia y trombosis de la endoprótesis
PEGASUS-TIMI 54.78 En comparación con placebo, tanto la dosis habitual a las 48 h un 18% (2,9 frente al 3,5%; P = 0,04) con respecto al grupo
de mantenimiento de ticagrelor (90 mg dos veces al día) como una control entre los 14.282 pacientes que se sometieron a ICP después del
dosis más baja (60 mg dos veces al día) redujeron la tasa de la variable SCA-SEST.89 Se observó un exceso de 3 casos por cada 1.000 sangrados
principal combinada (mortalidad CV, IM o ACV) un 15 y un 16%, res- sin IDAC con cangrelor (1 frente al 0,7%).
pectivamente. Si bien las tasas de sangrado mayor TIMI resultaron más Como el cangrelor se administra por vía intravenosa y posee un
altas con el ticagrelor, las tasas de sangrado intracraneal y mortal no inicio y una desaparición rápidos de los efectos, podría evitar algunas
aumentaron. Las tasas de sangrado mayor resultaron más bajas y la limitaciones prácticas de los inhibidores orales de P2Y12 entre pacientes
tolerabilidad mejor con la dosis de 60 mg dos veces al día,79 que aprobó con SCA-SEST sometidos a ICP. Estas limitaciones comprenden:
la FDA para la prevención de la mortalidad CV, los IM y los ACV de 1) un inicio más lento de los efectos de los inhibidores orales; 2) una
pacientes estables con antecedentes de ACV. absorción diferida de los preparados orales entre pacientes con
una menor perfusión gastrointestinal, náuseas o en tratamiento opiáceo, y
Antagonistas del receptor 1 activado por la proteasa 3) la necesidad de aplazar el IDAC entre 5 y 7 días con los inhibidores
El antagonista oral del receptor 1 activado por la proteasa (PAR-1) orales de P2Y12 a fin de reducir el riesgo de sangrado. El cangrelor se auto-
vorapaxar inhibe la activación plaquetaria mediada por la trombina, rizó en EE. UU. y en Europa en 2015 como complemento de la ICP para
pero no resulta eficaz para pacientes con SCA-SEST. 80 En el estudio reducir el riesgo de IM periprocedimental, una nueva revascularización
Thrombin Receptor Antagonist in Secondary Prevention of Atheroth- coronaria y trombosis de la endoprótesis entre pacientes que no habían
rombotic Ischemic Events-TIMI (TRA-2P-TIMI 50) sobre 26.449 pacientes recibido ningún inhibidor de P2Y12 y tampoco un inhibidor de GP IIb/III.
1193
Tratamiento anticoagulante Inhibidores directos de la trombina
Una vez establecido el diagnóstico SCA-SEST, debe iniciarse tratamiento Los inhibidores directos de la trombina ofrecen una ventaja potencial
sobre los indirectos, como la HNF o la HBPM: no requieren antitrombina 60
parenteral con un anticoagulante además del TAAD, salvo que el
paciente muestre una contraindicación absoluta (p. ej., sangrado y pueden inhibir la trombina unida al coágulo. Los inhibidores directos

incontrolado) (v. fig. 60-7). de la trombina no interaccionan con las proteínas del plasma, proporcio-
nan una anticoagulación muy estable y no causan trombocitopenia, de
Heparina manera que constituyen una opción excelente para la anticoagulación
La HNF es una mezcla de cadenas polisacáridas de diferente longitud que de los pacientes con antecedentes de TIH.
evita la coagulación al bloquear la trombina (factor IIa) y el factor Xa. La La bivalirudina, el fármaco más utilizado de este grupo por pacientes
HNF también se une a las proteínas plasmáticas circulantes, los reactantes con SCA o sometidos a ICP, se une de manera reversible a la trombina
de fase aguda y las células endoteliales y, en consecuencia, posee un efecto y posee una semivida aproximada de 25 min. En el estudio Acute
anticoagulante impredecible. Dada su corta semivida, la HNF se debe Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY),94 los
administrar en infusión i.v. para asegurar una anticoagulación estable. pacientes con SCA-SEST, a quienes se asignó aleatoriamente a recibir
En un metaanálisis de seis estudios sobre 1.353 pacientes se bivalirudina sin un inhibidor de GP II/IIIa, experimentaron menos
obtuvo un descenso del 33% de la mortalidad o IM con la HNF más sangrado que los que recibieron una combinación de inhibidor de
AAS frente al AAS solo.90 Se recomienda la monitorización diaria de la GP IIb/IIIa más HNF o enoxaparina. Sin embargo, no se apreciaron
respuesta anticoagulante a través del tiempo de tromboplastina parcial diferencias en el sangrado mayor con los diversos anticoagulantes (HNF
activado (TTPA) y se deben realizar ajustes conforme a un nomograma o enoxaparina frente a bivalirudina) entre los pacientes que tomaban
estandarizado para obtener un TTPA de 50 a 70 s o 1,5-2,5 veces el valor un inhibidor de GP IIb/IIIa y tampoco se advirtieron diferencias en los
de control.23 Las directrices del American College of Cardiology (ACC)/ episodios de isquemia entre los tres grupos de tratamiento.94 El metaa-
American Heart Association (AHA) recomiendan una dosis de HNF ajus- nálisis de cuatro estudios, en los que se reclutó sobre todo a pacientes
tada según el peso (bolo de 60 unidades/kg e infusión de 12 unidades/ con SCA-SEST, reveló que los tratamientos basados en heparina reducían
kg/h), así como la monitorización frecuente del TTPA (cada 6 h hasta ligeramente los episodios cardiovasculares adversos mayores (ECAM)
alcanzar el intervalo deseado y cada 12 a 24 h después) con ajustes en comparación con los tratamientos basados en bivalirudina (riesgo
posológicos según la necesidad.11 Los efectos adversos comprenden relativo [RR], 1,10; intervalo de confianza [IC] al 95%, 0,99-1,23).95
el sangrado, sobre todo si el TTPA se eleva de manera excesiva. La Luego, en el estudio Minimizing Adverse Hemorrhagic Events by
trombocitopenia inducida por la heparina (TIH) inmunógena es una Transradial Access Site and Systemic Implementation of Angiomax
complicación infrecuente pero grave que puede ocasionar trombosis (MATRIX),96 se asignó aleatoriamente a recibir bivalirudina o HNF de
o sangrado y resultar incluso mortal. Si el paciente sufre TIH, se debe manera abierta a 7.213 pacientes con SCA (44% con SCA-SEST de alto
sustituir la heparina por un inhibidor directo de la trombina (p. ej., riesgo) programados para una ICP. Las tasas de ECAM (muerte, IM,
argatrobán, 2 µg/kg/min en infusión hasta obtener un TTPA de 1,5 a 3 ACV), episodios clínicos adversos netos (ECAM o sangrado mayor)
veces el valor de control91) o por fondaparinux (v. más adelante). y de mortalidad no difirieron entre los grupos de tratamiento de toda
la población ni entre los 3.203 pacientes con SCA-SEST. El sangrado
Reversión del efecto heparínico mayor disminuyó de manera significativa en el grupo de bivalirudina
El sulfato de protamina se une a la heparina creando una sal estable, con casi un 50% entre los pacientes con SCA-SEST. Sin embargo, el uso de
lo que revierte enseguida el efecto anticoagulante de la HNF. Como la inhibidores de GP IIb/IIIa en el estudio resultó más frecuente por el grupo
semivida de la HNF se aproxima a 1-1,5 h, la dosis de protamina que se HNF (26 frente al 5%), debido al diseño del estudio, y probablemente
necesita para revertir una infusión de HNF se debe basar en la dosis total contribuyó al mayor sangrado del grupo HNF.
de HNF administrada en las 2-3 h previas. La dosis de 1 mg neutraliza El uso de monoterapia con bivalirudina (más AAS y un inhibidor de
aproximadamente 100 unidades de HNF. Se aconseja una infusión i.v. P2Y12 pero sin inhibidor de GP IIb/IIIa) se considera hoy una alternativa
lenta para evitar la hipotensión o la bradicardia. La protamina revierte aceptable en los tratamientos basados en heparina para pacientes con
casi el 60% del efecto anticoagulante de la HBPM, pero no neutraliza SCA-SEST que siguen una estrategia invasiva temprana y se puede preferir
por completo su actividad anti-Xa. para aquellos con un mayor riesgo de sangrado sometidos a ICP.11 La
dosis recomendada de bivalirudina para los pacientes con SCA-SEST
Heparina de bajo peso molecular antes de la angiografía es de 0,1 mg/kg en bolo i.v. seguida de la infusión
Las formas de HBPM contienen más cadenas polisacáridas cortas, lo de 0,25 mg/kg/h. Si se inicia en el momento de la intervención, se debe
que determina un efecto anticoagulante más predecible que el de la administrar un bolo de bivalirudina de 0,75 mg/kg, seguido de una
HNF. La HBPM ofrece ciertas ventajas potenciales sobre la HNF: 1) su infusión de 1,75 mg/kg/h durante la ICP.11 Este tratamiento se puede
mayor actividad antifactor Xa (con respecto al factor IIa) inhibe con suspender poco después de la ICP para poder retirar las vainas de acceso
más eficacia la producción de trombina; 2) la HBPM induce una mayor arterial. Entre los pacientes con disfunción renal y un CrCl inferior a
liberación del inhibidor de la vía del factor tisular que la HNF y no es 30 ml/min, la velocidad de infusión debe disminuirse hasta 1 mg/kg/h.
neutralizada por el factor plaquetario 4; 3) la HBPM causa menos veces
TIH; 4) la biodisponibilidad de la HBPM, elevada y uniforme, facilita Inhibidores del factor Xa
su administración subcutánea (s.c.); 5) no es necesario monitorizar Entre pacientes con SCA-SEST se han investigado los inhibidores del
la anticoagulación, y 6) la HBPM se une a las proteínas del plasma factor Xa tanto por vía parenteral como oral.
con menos avidez que la HNF y, en consecuencia, posee un efecto
anticoagulante más uniforme. Fondaparinux
Aunque se han aprobado varias HBPM, el nivel de la evidencia res- Este pentasacárido sintético inhibe de manera indirecta el factor Xa y
palda a la enoxaparina.11,23 La dosis habitual de enoxaparina es de 1 mg/ requiere la presencia de antitrombina para actuar. En el estudio OASIS-5
kg por vía subcutánea cada 12 h y, si el paciente tiene un aclaramiento de se comparó el fondaparinux s.c. (2,5 mg/día) con la enoxaparina en
creatinina (CrCl) inferior a 30 ml/min, basta con una sola dosis diaria. La dosis convencionales entre 20.078 pacientes con SCA-SEST de alto ries-
administración de enoxaparina hasta 8 días (o hasta el alta hospitalaria) go.97 No se halló ninguna diferencia en la variable principal combinada
resultó eficaz para pacientes con SCA, mientras que la prolongación del de isquemia hasta los 9 días, si bien el fondaparinux redujo el sangrado
tratamiento hasta 6 semanas no redujo más los episodios de isquemia de mayor casi en la mitad y tendió a reducir la mortalidad a los 30 días.
los pacientes con SCA-SEST.92 En caso de sangrado, el efecto anticoagu- Entre los enfermos sometidos a ICP, sin embargo, el fondaparinux com-
lante de la HBPM se puede revertir de manera parcial con la protamina. portó un riesgo mayor, casi triple, de trombos asociados al catéter. La
La HBPM no debe administrarse a pacientes con antecedentes de TIH. suplementación de HNF en el momento del cateterismo (85 unidades/kg
Entre los enfermos con SCA-SEST tratados con AAS, la HBPM redujo la si no se había administrado ningún inhibidor de GP IIb/IIIa; 60 unidades/
incidencia de mortalidad o IM un 66%, en comparación con placebo. kg en caso de administración concomitante de inhibidores de GP IIb/
En el metaanálisis de seis estudios sobre 21.945 pacientes con SCA-SEST IIIa) pareció minimizar el riesgo de este problema del fondaparinux.98 Así
se comparó la enoxaparina con la HNF y los IM nuevos o recidivantes pues, el fondaparinux constituye una alternativa para los pacientes con
ocurrieron menos veces con la enoxaparina, mientras que la tasa de SCA-SEST tratados de forma no invasiva, sobre todo para aquellos
sangrado mayor resultó similar con ambos fármacos.93 con alto riesgo de sangrado.11,23
1194
Inhibidores orales del factor Xa
Se han investigado dos inhibidores orales
VII directos del factor Xa, rivaroxabán y apixa-
bán, en estudios de fase 3 sobre pacientes
con SCA. En el estudio Anti-Xa Therapy to

Lower Cardiovascular Events in Addition
to Standard Therapy in Subjects with
Acute Coronary Syndrome-Thrombolysis
in Myocardial Infarction (ATLAS ACS 2-TIMI
51), las dosis bajas de rivaroxabán (5 mg
dos veces al día) y las dosis muy bajas
de rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día)
redujeron la variable principal combinada
(mortalidad, IM o ACV) de manera sig-
nificativa un 16%, en comparación con
placebo, entre pacientes que recibían
TAAD de fondo. 99 El sangrado, incluida
la hemorragia intracraneal, aumentó de
manera significativa al agregar rivaro
xabán al TAAD. Como la dosis de 2,5 mg
dos veces al día mostró un perfil más fa
vorable de seguridad y redujo también
la mortalidad de manera significativa, la
Agencia Europea de Medicamentos aprobó
esta dosis en 2013 para prevenir los epi
sodios aterotrombóticos de los pacientes
que han sufrido un IM agudo. Sin embargo,
la FDA no ha autorizado el rivaroxabán
para su uso después del SCA. Los estudios
con apixabán, combinado con antiplaque
tarios, revelaron un mayor sangrado sin
descenso de los episodios de isquemia;
así pues, no se ha continuado con esta in FIGURA 60-10 Estrategias antitrombóticas para pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCA-SEST)
dicación. y fibrilación auricular no valvular. AAS, ácido acetilsalicílico; ACNO, anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina
K; AVK, antagonistas de la vitamina K; CHA2DS2-VASc, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años
(2 puntos), diabetes, accidente cerebrovascular o embolia arterial sistémica (2 puntos): enfermedad vascular, edad 65-74,
categoría de sexo; ICP, intervención coronaria percutánea; IDAC, injerto de derivación arterial coronaria. aEl tratamiento doble
Anticoagulantes orales mediante anticoagulación oral y clopidogrel se puede plantear en casos selectos (bajo riesgo isquémico). bEl AAS, como
alternativa al clopidogrel, se puede considerar entre pacientes que siguen tratamiento doble (es decir, anticoagulación oral
más antiplaquetarios más un solo antiagregante); el tratamiento triple se puede plantear hasta 12 meses en casos muy selectos con alto riesgo de
de larga duración episodios de isquemia (p. ej., trombosis previa de la endoprótesis durante un tratamiento antiagregante adecuado, colocación
de endoprótesis en el tronco de la arteria coronaria izquierda o en la última arteria coronaria permeable remanente,
Cerca del 10 % de los paciente s que colocación de varias endoprótesis en segmentos coronarios proximales, tratamiento de la bifurcación con dos endoprótesis
acuden con SCA-SEST presentan una o enfermedad difusa de varios vasos, sobre todo de pacientes diabéticos). cEl tratamiento doble mediante anticoagulación
indicación para la anticoagulación oral oral y un antiagregante (AAS o clopidogrel) más allá de 1 año se puede plantear en pacientes con un riesgo muy alto de
episodios coronarios. En pacientes a quienes se coloquen endoprótesis coronarias, el tratamiento antiagregante doble
mantenida, del tipo de fibrilación auricu-
puede constituir una alternativa al tratamiento triple o a la combinación de anticoagulantes más un solo antiagregante
lar (FA), prótesis valvulares cardíacas o si la puntuación CHA2DS2-VASc es de 1 (hombres) o de 2 (mujeres). (Modificado de Lip GY, Windecker S, Huber K, et al.
tromboembolia venosa reciente. Como Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or
la combinación de la anticoagulación undergoing percutaneous coronary or valve interventions. Eur Heart J 2014;35:3155-79.)
oral más el TAAD comporta un aumento
triple o cuádruple del sangrado con necesidad de hospitalización,100 el orales (warfarina y anticoagulantes orales no antagonistas de la
tratamiento de estos pacientes resulta complicado y sigue suscitando vitamina K [ACNO]), con AAS o sin él. Se debe sopesar el uso de endo-
controversia. Las declaraciones consensuadas actuales ofrecen prótesis metálicas simples (que precisan un TAAD más corto que las
recomendaciones variables, con una duración de entre 1 y 12 meses endoprótesis liberadoras de fármacos); se recomiendan protectores
del tratamiento triple (AAS, inhibidor de ADP y anticoagulantes), en gástricos103 para reducir el riesgo de sangrado. Uno de los abordajes
función del riesgo de sangrado y tromboembolia y del tipo de endo- del tratamiento antitrombótico para pacientes con FA y SCA-SEST
prótesis coronaria.101 El deseo de evitar interrupciones prolongadas minimiza el sangrado al tiempo que protege frente a la trombosis y
de la anticoagulación oral se debe sopesar frente al mayor riesgo la isquemia (fig. 60-10).
de sangrado cuando el paciente con SCA-SEST precisa angiografía De spué s de que se emitieron la s directr ice s anter iore s, se
coronaria y revascularización.102 publicaron los resultados de un estudio104 sobre 2.124 pacientes
Entre los enfermos con SCA-SEST que reciben TAAD y han sido con FA sometidos a endoprótesis coronarias, a quienes se asignó
sometidos a anticoagulación oral previa, parece razonable pasar a un aleatoriamente a recibir rivaroxabán en dosis bajas (15 mg una vez
anticoagulante parenteral en el momento de la presentación o poco al día) más un inhibidor de P 2 Y12 durante 12 meses, rivaroxabán
después (es decir, una vez que ha desaparecido la anticoagulación en dosis muy bajas (2,5 mg dos veces al día) más TAAD durante
terapéutica). Si se precisa la angiografía inmediata, se prefiere el 1, 6 o 12 meses o AVK con dosis ajustadas (una vez al día) más TAAD
acceso radial porque el riesgo de sangrado por la vía de acceso es durante 1, 6 o 12 meses. Las tasas de sangrado con repercusión clínica
menor. Después de la intervención se minimizará la duración del resultaron casi un 40% más bajas en los dos grupos que recibieron
tratamiento triple. Como la mayoría de los datos conocidos sobre rivaroxabán que en el grupo que recibió AVK más TAAD. Las tasas de
el tratamiento triple se ha extraído de pacientes que recibieron mortalidad cardiovascular, IM o ACV resultaron similares en los tres
A AS, clopidogrel y un antagonista de la vitamina K (AVK), las grupos, si bien los episodios fueron poco frecuentes y los intervalos
directrices actuales11,23 favorecen las dosis bajas de AAS (75-100 mg/ de confianza resultaron amplios. Los dos tratamientos de rivaroxabán
día), clopidogrel y AVK con un cociente normalizado internacional comportaron menos muertes y menos ingresos hospitalarios por
(INR) de entre 2 y 2,5, si bien en los estudios actuales se evalúan episodios adversos que el grupo asignado aleatoriamente a AVK
diferentes combinaciones de inhibidores de ADP y anticoagulantes más TAAD.105
1195
Sangrado: evaluación del riesgo, prevención aleatorizados contemporáneos sobre 5.467 pacientes vigilados a lo
y tratamiento largo de 5 años se obtuvieron resultados similares.111 El beneficio de la
estrategia invasiva temprana también sucedió en subgrupos esenciales 60
El sangrado grave es la complicación más frecuente del tratamiento
que tradicionalmente han tenido menos probabilidades de someterse a

antitrombótico y comporta una evolución menos favorable para los
la angiografía temprana, como las personas mayores,112 los pacientes con
pacientes con SCA sometidos a ICP,102 si bien se sigue debatiendo la
ERC113 y las mujeres,114 si bien un análisis sobre mujeres no reveló ningún
magnitud en que el sangrado puede contribuir de forma independiente
beneficio.115 El metaanálisis específico por sexos indicó el beneficio de
a la mortalidad.106 Con todo, se recomiendan medidas para minimizar
la estrategia invasiva para todos los hombres y para las mujeres de alto
el riesgo de sangrado, a saber: 1) evaluación del riesgo de sangrado (y
riesgo, no así para las de riesgo bajo.
de isquemia) mediante un índice conocido de riesgo, como el índice
Así pues, se aconseja una estrategia invasiva temprana, si no hay con-
HAS-BLED; 23 2) ajuste de la dosis de los preparados antitrombóticos
traindicaciones, a todo paciente con SCA-SEST con cambios del segmento
en función del peso corporal y de la función renal (v. tabla 98-5);
ST, análisis positivo de la troponina en el momento del ingreso o ambos, y
3) selección de los anticoagulantes (p. ej., fondaparinux para los pacientes
también a los enfermos que manifiesten algún criterio de alto riesgo en las
tratados de forma conservadora o con bivalirudina sin un inhibidor de
24 h siguientes. Otros indicadores de alto riesgo, como la isquemia recidivante
GP IIb/IIIa para los pacientes tratados de forma invasiva) y tratamientos
o los signos de insuficiencia cardíaca congestiva, también favorecen la
antiagregantes (p. ej., AAS en dosis bajas + clopidogrel) para aquellos con
estrategia invasiva temprana.11,23 Asimismo, esta estrategia se recomienda a
un perfil de sangrado de menor riesgo;107 4) evitación de otros tra
los pacientes con SCA-SEST previamente tratados mediante CRC11 y a aquellos
tamientos que aumentan el riesgo de sangrado (p. ej., AINE); 5) uso de
que han sufrido SCA-SEST en los 6 meses siguientes a una ICP anterior,
acceso radial,96 vainas más pequeñas, retirada oportuna de las vainas
ya que la causa podría obedecer a una reestenosis.23 Las indicaciones de la
arteriales y dispositivos de cierre femoral;108 6) uso de endoprótesis
estrategia conservadora inicial son los casos con enfermedades asociadas
metálicas simples para poder aplicar el TAAD durante menos tiempo
muy graves o en los que el riesgo supera los beneficios potenciales, así como
(1 mes), y 7) administración profiláctica de gastroprotectores, en parti-
los pacientes de bajo riesgo sin síntomas recidivantes.11,23
cular IBP,103 en los pacientes con mayor riesgo de sangrado digestivo alto.
Las decisiones relativas al número y a la duración del tratamiento
Momento óptimo para la estrategia invasiva
antitrombótico después del SCA-SEST son complejas y requieren una
En un metaanálisis de cuatro estudios sobre 4.013 pacientes con SCA-SEST
evaluación individual del riesgo y del beneficio. El uso de una regla de
se comparó una estrategia invasiva temprana (tiempo hasta la angiografía:
predicción clínica para estimar el beneficio y el daño del TAAD a partir
de 1,2 a 14 h tras la presentación hospitalaria) frente a una estrategia
de los 12 meses que siguen a la ICP podría indicar qué pacientes han
invasiva diferida (tiempo hasta la angiografía: de 21 a 86 h). Las tasas de
de continuar con un TAAD prolongado.109 Los pacientes que reciben un
mortalidad e IM no difirieron con las dos estrategias,116 pero la vía invasiva
anticoagulante oral y acuden con SCA-SEST representan un grupo de
temprana comportó un descenso significativo de la isquemia recidivante
riesgo especialmente alto que precisa un tratamiento cuidadoso con un
(41%) y de la estancia hospitalaria (28%), así como tendencias favorables
tratamiento antitrombótico cuidadoso. Se aconsejan estas etapas:23 1) no
al analizar el sangrado y la combinación de mortalidad CV, IM o ACV.
administrar heparina a pacientes con un INR superior a 2,5 que toman
Estos datos se confirmaron en un estudio más reciente de enfermos
AVK; 2) si el paciente toma un ACNO, administrar un anticoagulante
con IMSEST, porque la aleatorización de la estrategia de angiografía
parenteral en dosis reducidas (p. ej., HNF, 60 U/kg, o enoxaparina,
inmediata (mediana, 1,4 h desde el ingreso) seguida de ICP, cuando
0,5 mg/kg) alrededor de la intervención; 3) evitar el pretratamiento con
procedía, redujo significativamente la mortalidad o los IM a los 30 días
un inhibidor de P2Y12, y 4) limitar el uso de inhibidores de GP IIb/IIIa
(4,3 frente al 13%; P = 0,008), en comparación con la estrategia intensiva
solo para las complicaciones periprocedimentales.
diferida (mediana, 61 h).117 A pesar de su frecuencia relativamente baja
En el caso del sangrado mayor, la European Society of Cardiology
(< 3% de incidencia), los pacientes que sufren un shock cardiógeno des-
(ESC) ofrece estas recomendaciones:23 1) interrumpir el tratamiento
pués de un IMSEST representan un subgrupo de riesgo particularmente alto,
anticoagulante y antiagregante, salvo que se pueda controlar el sangrado
con una mortalidad intrahospitalaria del 35%, de acuerdo con una base
con medidas hemostáticas específicas; 2) neutralizar el tratamiento
de datos estadounidenses de más de 2,2 millones de pacientes ingresados
anticoagulante; 3) considerar la transfusión de plaquetas para neu-
con IMSEST.118 La mortalidad ajustada según el riesgo disminuyó en más
tralizar los antiagregantes; 4) las transfusiones de sangre pueden surtir
del 50% con la estrategia invasiva en estos casos.
efectos nocivos en la evolución, se aconseja un examen individualizado
de la relación entre riesgo y beneficio y evitar las transfusiones de los Estratificación antes del alta del riesgo de los pacientes
pacientes con estabilidad hemodinámica y una hemoglobina superior
tratados con una estrategia guiada por la isquemia
a 7 g/dl; 5) la eritropoyetina no está indicada como tratamiento de la
Ante un paciente estable, que siga una estrategia guiada por la isquemia,
anemia o de las pérdidas hemáticas agudas porque puede aumentar
se aconseja una prueba no invasiva de esfuerzo después de, al menos,
el riesgo de tromboembolia arterial o venosa, y 6) el sangrado leve se
12 a 24 h de los síntomas más recientes.11 Las modalidades comprenden
controlará sin interrumpir los tratamientos antitrombóticos.
la prueba de esfuerzo con bicicleta (si el paciente no presenta anomalías
del segmento ST en reposo), la prueba de esfuerzo con modalidades de
imagen en caso de alteraciones del segmento ST o una prueba farmaco-
Tratamiento invasivo o conservador lógica de esfuerzo si el paciente no puede realizar ningún ejercicio. Otra
Para tratar el SCA-SEST, se pueden utilizar dos vías para el cateterismo ventaja de los estudios de imagen es el examen de la función ventricular
cardíaco y la revascularización: 1) una estrategia invasiva temprana izquierda, obligado ante todo enfermo con un SCA definitivo.11
basada en el cateterismo cardíaco sistemático y precoz (en las primeras
48 h del examen inicial) seguido de la ICP, el IDAC o el tratamiento Intervención coronaria percutánea (v. también capítulo 62)
farmacológico continuado, dependiendo de la anatomía coronaria, El éxito angiográfico (flujo epicárdico TIMI de grado 2 o 3) se logra en
y 2) una estrategia guiada por la isquemia (o invasiva selectiva) con la inmensa mayoría (95%) de los pacientes con SCA-SEST sometidos
tratamiento conservador inicial y reservando el cateterismo para los a ICP, incluso entre los calificados de alto riesgo.119 Sin embargo, las
pacientes con inestabilidad hemodinámica o isquemia recidivante, complicaciones intraprocedimentales, como la pérdida pasajera o
sea en reposo o en una prueba de esfuerzo no invasiva, seguida de sostenida de una rama lateral, el cierre repentino, la embolización distal
la revascularización si la anatomía parece adecuada. La estrategia o la aparición del fenómeno de «no reflujo» puede multiplicar el riesgo
invasiva temprana no se aconseja a los pacientes con una comorbilidad de complicaciones isquémicas y de muerte en los 30 días siguientes
extensa, pues los riesgos de la revascularización sobrepasan los posibles por un factor de 4-5.119 Si bien las endoprótesis liberadoras de fármacos
beneficios, ni en casos de dolor torácico agudo con una probabilidad (EPLF) disminuyen el riesgo de reestenosis, existe riesgo de trombosis
clínica escasa de SCA y un análisis negativo de la troponina.11 tardía de la endoprótesis tras la implantación de la EPLF, sobre todo
El metaanálisis de siete estudios confirmó un descenso significativo si se suspende el TAAD (es decir, AAS más inhibidor de P2Y12). Esta
global del 25% en la mortalidad y una reducción del 17% en los IM complicación grave se reduce a largo plazo entre los pacientes con
no mortales a los 2 años del seguimiento en el grupo que siguió la EPLF manteniendo el TAAD más allá de 12 meses después de colocar
estrategia invasiva temprana.110 En un metaanálisis de tres estudios la endoprótesis.109
1196
Las nuevas endoprótesis recubiertas de everolimús han ofrecido que pudo a su vez contribuir a la divergencia temprana de las curvas de
beneficios uniformes, en comparación con las de la generación anterior, episodio ya a las 2 semanas de la aleatorización.132
VII que estaban recubiertas de sirolimús o paclitaxel120,121 o con las endo- De forma más reciente, en el Improved Reduction of Outcomes:
prótesis metálicas simples (EPMS).122 Dado el descenso en las trombosis Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) se ha comprobado,
de la endoprótesis, la reestenosis y otros episodios de isquemia tras la por vez primera, el beneficio clínico añadido de la incorporación de
colocación de una endoprótesis liberadora de everolimús, no está tan claro un tratamiento no estatínico (ezetimiba, un inhibidor de la absorción
que se necesite un TAAD prolongado (≥ 12 meses), sino que resultaría de colesterol) a la estatina de fondo. La ezetimiba redujo de manera
posible acortar esta modalidad. Están surgiendo innovaciones continuadas significativa el riesgo de mortalidad CV, ECAM o ACV un 6,4% de forma
en la tecnología de endoprótesis (p. ej., endoprótesis recubiertas de relativa (2% de forma absoluta) a los 7 años en toda la población del
fármaco y exentas de polímeros123) para reducir el riesgo de fracaso de estudio, integrada por 18.144 pacientes con SCA (71% de ellos con
la endoprótesis (p. ej., endoprótesis recubiertas de polímeros bioabsorbi- SCA-SEST).133 Los IM y los ACV disminuyeron de manera significativa un
bles)124 y también la necesidad de TAAD prolongado, pero todavía no se 13 y un 21%, respectivamente. En concreto, entre los 12.941 pacientes que
ha estudiado a un número elevado de pacientes con SCA-SEST. El acceso presentaron SCA-SEST, se observó una reducción absoluta idéntica
arterial radial disminuye el sangrado en comparación con el femoral, del 2% de los episodios con la ezetimiba (36,6 frente al 34,4%; número
comporta éxitos procedimentales y clínicos similares96 y debería constituir de pacientes que fue necesario tratar [NNT] = 50).133 A pesar de un
la referencia para todo paciente con SCA sometido a angiografía coronaria. C-LDL medio bajo, ponderado a lo largo del ensayo (54 mg/dl con
ezetimiba + simvastatina frente a 70 mg/dl con placebo + simvastatina),
Intervención coronaria percutánea frente a injerto la ezetimiba se toleró bien y no aumentaron los efectos secundarios
de derivación arterial coronaria graves.133 Basándose en los resultados de IMPROVE-IT, en una Expert
En varios estudios se han comparado la ICP y el IDAC entre pacientes Consensus Decision Pathway (vía de decisión consensuada por
con CI estable, pero en ningún estudio amplio se han aleatorizado las exper tos) 134 reciente se ha recomendado el uso de ezetimiba
distintas técnicas de revascularización a pacientes con SCA-SEST. De por pacientes con SCA que: 1) presenten un episodio CV recidivante
acuerdo con los resultados de pacientes con CI estable, se recomienda a pesar del tratamiento estatínico máximo tolerado; 2) muestren una
el IDAC a aquellos con enfermedad del tronco coronario izquierdo respuesta inadecuada a la dosis máxima tolerada de la estatina, o
(TCI) o con enfermedad de varios vasos (los tres vasos epicárdicos 3) no toleren diversas estatinas. Los beneficios de la ezetimiba resultaron
mayores o la porción proximal de la descendente anterior izquierda más llamativos para los pacientes que habían sufrido un SCA y corrían
[DAI] más una segunda arteria) y una fracción de eyección (FE) del VI un alto riesgo de ECAM, incluidos aquellos con diabetes o con una
inferior al 40% y/o diabetes mellitus (DM). En un estudio sobre 1.900 edad superior a 75 años.133 Un grupo de riesgo particularmente alto lo
pacientes diabéticos con enfermedad de varias arterias coronarias (el componían los enfermos que sufrieron un SCA a pesar del IDAC previo.
27% de ellos sufrieron un SCA-SEST), el IDAC redujo significativamente, En este caso, quienes recibieron el tratamiento habitual, que incluía
en comparación con la ICP, la variable combinada de mortalidad, IM o simvastatina (40-80 mg), experimentaron una tasa de ECAM o ACV del
ACV.125 Sin embargo, a medida que aumenta la experiencia con la ICP de 60% tras una mediana de 6 años, a pesar de obtener un C-LDL medio
varios vasos y de la TCI, son cada vez más los enfermos no diabéticos, inferior a 70 mg/dl.47 Sin embargo, la adición de ezetimiba (que redujo
con esta anatomía coronaria más compleja, que también se someten a el C-LDL hasta 54 mg/dl, por término medio) ocasionó una reducción
ICP. En otros casos con una EAC menos grave y una anatomía idónea, relativa de los ECAM del 20% (NNT = 11) (fig. 60-11).
pese a que la ICP se asocia a una morbilidad y mortalidad iniciales Estos datos subrayan la importancia de iniciar un tratamiento
ligeramente más bajas, así como a tasas menores de ACV que el IDAC,125 hipolipidemiante intensivo lo antes posible después del ingreso
conlleva una mayor necesidad de reintervención percutánea125-127 y un con SCA-SEST a fin de reducir el C-LDL un 50%. 23 Ante el beneficio
alivio algo menor de la angina.128 continuado, detectado durante el seguimiento de los estudios de SCA,
Las directrices, tanto las norteamericana11 como las europeas, 23 y la divergencia ulterior de las curvas de los pacientes con CI estable, el
recomiendan el abordaje por un «equipo de especialistas médicos y tratamiento hipolipidemiante debería continuarse de forma indefinida,
quirúrgicos» para guiar las decisiones sobre revascularización, en el sin reducir la dosis de los pacientes que toleren el tratamiento, al margen
que intervengan cardiólogos intervencionistas y cirujanos cardíacos si el de lo bajo que se encuentre el C-LDL.134a Otro beneficio potencial del
paciente tiene un injerto de la arteria mamaria interna izquierda y una EAC tratamiento estatínico temprano de alta intensidad para los pacientes
compleja. Los factores que favorecen el IDAC son las lesiones coronarias con SCA-SEST es la protección frente a la nefropatía inducida por el
múltiples y complejas, la presencia de diabetes, la disfunción sistólica del contraste. Entre 504 pacientes con SCA-SEST que no habían recibido
VI y la intolerancia del TAAD. Los que favorecen la ICP son el riesgo alto nunca estatinas y que siguieron la estrategia invasiva temprana, aquellos
de mortalidad operatoria, la toracotomía previa y una ERC avanzada.11 aleatorizados al grupo de rosuvastatina (40 mg en el momento del
ingreso seguido de 20 mg/día), experimentaron un descenso relativo
del 62% en la lesión renal aguda inducida por el contraste (6,7 frente al
Tratamiento hipolipidemiante 15,1%; P = 0,003) y menos de la mitad de la cifra de episodios adversos
(v. también los capítulos 45 y 48) cardiovasculares y renales (3,6 frente al 7,9%; P = 0,04) en comparación
En un metaanálisis de 13 ensayos aleatorizados controlados sobre 17.963 con placebo.135
pacientes con SCA (mezcla de IMEST y SCA-SEST), el tratamiento con
estatinas intensivo temprano (4 días después del ingreso, por término
medio) redujo, en comparación con el control (de ordinario, un placebo), Alta y atención posthospitalaria
la tasa de mortalidad y de episodios CV un 19% a lo largo del seguimiento El alta hospitalaria después del SCA es un momento muy oportuno
de 2 años.129 Este beneficio se inició entre los 4 y los 12 meses y alcanzó para instruir al paciente; el médico y el personal pueden repasar y
significación estadística a los 12 meses. El subgrupo preespecificado optimizar el régimen de tratamiento a largo plazo. Los pacientes con
de 3.260 pacientes con AI del estudio Long-Term Intervention with SCA-SEST o con IMEST deben recibir medidas de prevención secundaria
Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) experimentó un descenso del (v. capítulos 45, 54 y 59).
26% en la mortalidad total con la pravastatina, en comparación con
placebo.130 Sin embargo, el tratamiento estatínico intensivo (80 mg de
atorvastatina) surtió aún más efecto que la pravastatina (40 mg) para los SUBGRUPOS DE ESPECIAL INTERÉS
2.724 pacientes que habían sufrido un SCA-SEST y habían sido reclutados
en el estudio Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy- Personas mayores (v. también capítulo 88)
Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVE IT-TIMI 22),131 pues Los pacientes de 75 años o más, muestran una incidencia, prevalencia
redujo la combinación de mortalidad CV, ECAM o ACV un 20% de forma y tasas más altas de resultados adversos del SCA-SEST.5,136,137 La edad
relativa (5% de forma absoluta) durante un seguimiento medio de 2 años. avanzada se acompaña de una mayor morbilidad; los cambios fisioló-
La atorvastatina (80 mg) no solo redujo las LDL más que la pravastatina gicos asociados al envejecimiento y la enfermedad pueden influir en la
(40 mg) durante el tratamiento (media, 62 frente a 95 mg/dl), sino farmacocinética/dinámica, el volumen de distribución, la sensibilidad
que también redujo más la CRPas (mediana, 1,3 frente a 2,1 mg/dl), lo a los fármacos; y la polimedicación (con el riesgo consiguiente de
1197
60

FIGURA 60-11 Beneficio de la ezetimiba añadida a la estatina en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) e injerto de derivación arterial coronaria (IDAC) previo. Se
muestran las tasas acumulativas de episodios de la variable principal combinada de mortalidad cardiovascular (CV), episodio coronario mayor (infarto de miocardio no mortal, angina
inestable confirmada con necesidad de ingreso hospitalario o revascularización coronaria sucedida al menos 30 días después de la aleatorización) o de accidente cerebrovascular
no mortal en la población con intención de tratar durante todo el período del estudio IMPROVE-IT. En rojo aparecen los pacientes con IDAC previo, y en azul, aquellos sin IDAC
previo. Entre los pacientes con IDAC previo, la ezetimiba redujo la variable combinada CV principal un 20% en comparación con placebo. DAR, diferencias absolutas de riesgo;
HR, hazard ratio; NNT, número de pacientes que es necesario tratar. (Tomado de Eisen A, Cannon CP, Blazing MA, et al. The benefit of adding ezetimibe to statin therapy in patients
with prior coronary artery bypass graft surgery and acute coronary syndrome in IMPROVE-IT. Eur Heart J 2016;37(48):3576-84.)
interacciones medicamentosas) plantea problemas adicionales para mortalidad experimentó una reducción del 47% (HR, 0,53; IC al 95%,
tratar el SCA-SEST. Los pacientes mayores son más propensos a los 0,41-0,69) a lo largo de una mediana de seguimiento de 1,5 años con
síntomas atípicos (p. ej., disnea más que dolor o molestias torácicas) una estrategia invasiva temprana en lugar de otra conservadora (solo
y las alteraciones ECG resultan menos diagnósticas que las de los tratamiento conservador óptimo).143 Si se exceptúa la comorbilidad, que
enfermos jóvenes.138 Sin embargo, los pacientes mayores con SCA-SEST constituye una contraindicación, la edad avanzada no debería impedir
se benefician del tratamiento basado en directrices igual o más un tratamiento amplio y, por otra parte, indicado del SCA-SEST, incluidos
que los jóvenes y, sin embargo, paradójicamente suelen recibir estos el uso de una estrategia invasiva temprana y la revascularización.11 En
tratamientos eficaces en menos ocasiones. Entre los tratamientos de las las personas mayores se aconseja sopesar cuidadosamente los riesgos
directrices, algunas propuestas prácticas reducen el riesgo de sangrado y los beneficios, las esperanzas estimadas de vida, la comorbilidad, la
de las personas mayores, como: 1) uso exclusivo de AAS en dosis bajas calidad de vida, la debilidad y los valores y preferencias del paciente.23
de mantenimiento (75-100 mg); 2) selección de un inhibidor de ADP
más que de prasugrel; 3) uso de bivalirudina en lugar de HNF más un
inhibidor de GP IIb/IIIa, y 4) evitación de abciximab si se necesita Mujeres (v. también capítulo 89)
un inhibidor de GP IIb/IIIa para controlar una complicación trombótica La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en
peri-ICP.139 las mujeres estadounidenses 5 y de todo el mundo.4 Desde 1984, la
Además, es imprescindible ajustar las dosis al peso corporal y la tasa anual de mortalidad de las enfermedades cardiovasculares ha
función renal para evitar la posología excesiva de antitrombóticos resultado mayor en las mujeres que en los hombres, y, a pesar de ello,
entre los enfermos mayores, lo cual causaría un sangrado excesivo.23,140 estas enfermedades se siguen infraestudiando, infradiagnosticando e
Si la dosis se basa solo en la creatinina sérica, se puede subestimar la infratratando en las mujeres.144 Como ocurre con las personas mayores
magnitud verdadera de la disfunción renal porque el envejecimiento con SCA-SEST, en comparación con los hombres, las mujeres suelen
contribuye de forma importante al aclaramiento de creatinina. Las presentar más síntomas atípicos137 y más comorbilidad,114,145 y son
directrices recomiendan medir la función renal de todos los pacientes en remitidas menos veces para pruebas cardiológicas, incluida la angio-
el momento del SCA y durante el intervalo a largo plazo en un intervalo grafía coronaria.137,145 Por su parte, las mujeres jóvenes, a diferencia
de meses equivalente al CrCl (en ml/min) dividido por 10 (p. ej., para un de los hombres y de las mujeres mayores, sufren más causas no
CrCl de 30 mg/dl, la función renal se revisará cada 30/10 = 3 meses).141 ateroescleróticas de angina, del tipo de disfunción microvascular y
Como las personas mayores suelen tener una EAC más grave una reactividad vascular anómala. Además, el perfil bioquímico de
y extensa, es más probable que su anatomía coronaria resulte más las mujeres con SCA-SEST se diferencia del de los hombres, porque las
susceptible de revascularización que la de los pacientes jóvenes con mujeres suelen tener más valores anómalos de BNP y CRPas, y
SCA-SEST. Sin embargo, las personas mayores corren más riesgo de menos elevaciones de la troponina. De cualquier modo, las mujeres
complicaciones procedimentales y de hemorragia, de manera que con SCA-SEST deben recibir el mismo tratamiento farmacológico que
médicos y pacientes suelen ser más prudentes frente a las técnicas los hombres en situación aguda y en la fase de prevención secundaria,
invasivas, lo cual explica las tasas más bajas de revascularización. y las mujeres con SCA-SEST con rasgos de alto riesgo requieren una
En un metaanálisis142 de tres estudios aleatorizados se comprobó que estrategia invasiva temprana.11 En cambio, las mujeres de bajo riesgo
la mortalidad y los IM descienden un 29% (HR, 0,71; IC al 95%, 0,55- con SCA-SEST no se deberían someter por sistema a una estrategia
0,91) a los 5 años entre los pacientes de 75 años o más, que siguen invasiva temprana porque no aporta beneficio y puede ocasionar
una estrategia intensiva temprana. Hace menos tiempo, en un estudio daño. En un análisis combinado de 3.550 pacientes con SCA-SEST de
aleatorizado de 457 pacientes de 80 años o más (mediana, 85), la ocho estudios, las mujeres tendían más que los hombres a presentar
combinación de IM, necesidad de revascularización urgente, ACV y una EAC no obstructiva en la angiografía coronaria.40 Pese a que las
1198
tasas de ECAM de los pacientes con enfermedad no obstructiva son Enfermedad renal crónica
más bajas que las de aquellos con una EAC obstructiva, no resultan (v. también capítulo 98)
VII despreciables (16% a los 5 años entre las mujeres que participaron en el
En 2017, la prevalencia de la ERC se incrementó hasta el 15% (> 30
registro WISE146) y, en consecuencia, ninguna mujer u hombre con una
millones) de los adultos estadounidenses.154 Los pacientes con la función

CI no obstructiva debe rechazar las medidas de prevención secundaria.
renal alterada con SCA-SEST suelen tener más edad y más comorbilidad,
Como las mujeres suelen tener un peso corporal más bajo y su edad,
como DM, enfermedad arterial periférica (EAP) e IC. Así pues, corren
en general, es mayor que la de los hombres, presentan más alteración
más riesgo de recidiva de episodios isquémicos,155 como trombosis de
de la función renal y corren más riesgo de recibir una dosis excesiva
la endoprótesis y episodios de isquemia post-ICP,156 así como de com-
de antitrombóticos que precisen ajuste. Aunque en los estudios más
plicaciones del tratamiento;157 estos enfermos no están representados
antiguos se comprobó que las mujeres presentaban tasas más altas
de manera suficiente en los estudios clínicos y, a menudo, no reciben
de nefropatía inducida por el contraste (NIC) y de complicaciones
el tratamiento adecuado en la práctica.155,157,158 Hay que medir la función
vasculares que los hombres, los datos recientes del estudio MATRIX
renal de todos los pacientes ingresados con SCA-SEST en el momento del
revelaron una ventaja similar del acceso arterial radial sobre el femoral
ingreso para tomar decisiones fundadas sobre el tratamiento y ajustar
entre las mujeres y entre los hombres. 96 Más aún, los análisis de los
correctamente la dosis de los antitrombóticos.
registros de SCA indican que los resultados iniciales menos favorables
Los datos sobre los pacientes con ERC avanzada (estadios IV o V)
de las mujeres se asociaban a tasas más bajas de atención basada
y SCA son limitados, puesto que en la mayoría de los estudios aleato-
en la evidencia que entre los hombres.136 Las mujeres también son
rizados se descarta a pacientes con células CrCl inferior a 30 ml/min
más propensas a los resultados cardiovasculares adversos después
o una filtración glomerular estimada (FGe) inferior a 30 ml/min/1,73 m2.
del alta y tienen tasas más altas de reingreso por angina.147 Esto se
El metaanálisis de cinco e studios sobre 1.453 paciente s con
podría explicar, en parte, por la menor tasa de tratamiento basado
SCA-SEST y ERC (todos ellos con FGe < 60 ml/min/1,73 m2) puso de
en la evidencia (β-bloqueantes, estatinas, inhibidores de la enzima
relieve una tendencia favorable de la mortalidad por todas las causas,
conversora de la angiotensina [ECA]) de las mujeres, sobre todo de las
la combinación de mortalidad e IM no mortales y el reingreso con la
menores de 55 años.148 Así pues, se requieren estrategias para fomentar
estrategia invasiva temprana, en comparación con la conservadora.113
el cumplimiento de las directrices e incrementar la conciencia sobre
el riesgo cardiovascular similar de los pacientes con SCA-SEST, con Así pues, se debe plantear la angiografía coronaria ante un paciente con
independencia del sexo.144 ERC y sopesar el beneficio de la revascularización inmediata frente al
riesgo de sangrado y de NIC. Entre los pacientes con ERC que se
someten a ICP, se prefieren EPLF de nueva generación a los simples.23
Diabetes mellitus e intolerancia a la glucosa Si el paciente tiene CI con varios vasos dañados, su riesgo quirúrgico
(v. también capítulo 51) parece aceptable y las esperanzas de vida exceden de 1 año, se prefiere
Más de 30 millones de norteamericanos viven con DM y otros 84 el IDAC a la ICP, mientras que entre aquellos con un riesgo quirúrgico
millones, con prediabetes.149 La prevalencia de la diabetes diagnos- alto o unas esperanzas más cortas de vida se recomienda la ICP.23
ticada entre adultos de 65 años o más, resultó del 26% en 2012 y un 51% Los pacientes con ERC corren más riesgo de sangrado debido a
adicional (> 20 millones) padecía prediabetes a juzgar por la glucosa la alteración de la función plaquetaria y a la dosificación excesiva
del ayuno, la sobrecarga oral de glucosa (SOG) o la HbA1c. La CI produce de los antitrombóticos159 (v. tabla 98-5). En caso de ERC, la dosis de
el 75% de las muertes de los pacientes con DM. la medicación, que se depura por los riñones, debe ajustarse; esta
Como más del 30% de los pacientes con SCA-SEST sufren DM y medicación abarca la enoxaparina, la bivalirudina, la eptifibatida y el
estos enfermos tienen tasas más altas de resultados cardiovasculares tirofibán. Además, los pacientes con ERC corren más riesgo de NIC tras
adversos,150 todos los pacientes que acudan con SCA-SEST deben la angiografía y revascularización. Las directrices actuales recomiendan
ser estudiados durante el ingreso para descartar DM. Los pacientes evaluar el riesgo de NIC midiendo la relación entre el volumen de con-
con DM o intolerancia a la glucosa conocidas precisan el mismo traste de la FGe; esta relación no debe ser mayor de 3,7.63 Es esencial
tratamiento conservador que aquellos con un metabolismo normal de una hidratación adecuada con suero salino isotónico desde 12 h antes
la glucosa y, además, requieren una monitorización frecuente hasta 24 h después de la exposición al colorante.
de la glucemia hasta el alta. Los tratamientos hipoglucemiantes se
administrarán a la mayoría de los enfermos con una glucemia superior
a 180 mg/dl, evitando la hipoglucemia (< 90 mg/dl), porque existe Insuficiencia cardíaca
una relación en U entre la glucemia y la evolución de los enfermos En las directrices de la AHA/ACC11 y de la ESC 23 se ofrecen nuevas
con diabetes y SCA. Los pacientes con DM tienen una respuesta recomendaciones específicas para los pacientes con SCA-SEST
amortiguada a los tratamientos antiagregantes habituales, como complicado con IC. Se aconseja la estrategia invasiva temprana, si
clopidogrel y AAS.151 Los análisis de subgrupos, en los que se ha resulta posible, porque estos pacientes corren más riesgos de morbilidad
comparado la evolución de los pacientes diabéticos y no diabéticos, importante y de mortalidad y porque la revascularización, en concreto
indican un beneficio incremental de algunos de los antiagregantes el IDAC, mejora los resultados.160,161 Se aconseja la ecografía antes de
más potentes, como prasugrel72 y los inhibidores de GP IIb/IIIa, para la angiografía coronaria para evaluar la función sistólica del VI, la
los pacientes con DM. extensión y la magnitud de las alteraciones de la motilidad parietal y
En cuanto a la revascularización, las directrices de la ESC sobre la disfunción valvular asociada, así como identificar las posibles com-
SCA-SEST23 recomiendan la estrategia invasiva temprana y la preferencia plicaciones mecánicas. La estrategia de revascularización dependerá
por el IDAC sobre la ICP entre los enfermos diabéticos con una EAC de la anatomía coronaria, el grado de disfunción del VI y valvular, la
compleja (p. ej., de varios vasos o del TCI).125 Si se selecciona la ICP, se comorbilidad y el riesgo quirúrgico. Si el paciente ha experimentado un
utilizará una EPLF de nueva generación.63 Hay que monitorizar de cerca IDAC previo o la anatomía no resulta adecuada para el IDAC, se puede
la función renal durante 2 o 3 días después de la angiografía coronaria plantear la ICP. Si existe un amplio territorio de isquemia cardíaca y una
o la ICP de pacientes con disfunción renal o tratados con metformina. disfunción sistólica grave del VI, puede precisarse soporte ventricular
Si se deteriora la función renal, se suspenderá la metformina durante al izquierdo (p. ej., dispositivos de asistencia ventricular percutáneos)
menos 48 h hasta que esta mejore. como soporte hemodinámico peri-ICP.162
El análisis combinado de 15.459 pacientes con SCA-SEST, reclutados El shock cardiógeno, si bien menos habitual entre los pacientes con
en 11 ensayos TIMI, puso de manifiesto que la DM se asocia de manera SCA- IMSEST que con IMEST, tiende a aparecer más tarde durante el
independiente a un riesgo más alto de mortalidad a los 30 días (HR, 1,78; ingreso en caso de IMSEST y ocurre en los casos de mayor comorbilidad,
IC al 95%, 1,24-2,56) y al cabo de 1 año (HR, 1,65; IC al 95%, 1,3-2,1).152 enfermedad arterial coronaria extensa e isquemia/infartos recidivantes.
Este mayor riesgo se extendió también a los pacientes con una DM no En la medida de lo posible, se aconseja una revascularización temprana
diagnosticada y a aquellos con una intolerancia reciente a la glucosa.153 mediante ICP para mejorar las posibilidades de supervivencia; el IDAC
A pesar de su evolución menos favorable, los pacientes con DM y con urgente está indicada si la anatomía coronaria no resulta idónea para
SCA-SEST reciben en menor número los tratamientos basados en las la ICP. El soporte circulatorio mecánico debe plantearse durante un
directrices y la revascularización.150 período corto en los casos de inestabilidad hemodinámica debida a
1199
complicaciones mecánicas. Sin embargo, se desaconseja el uso sis- La ICP y, a veces, el IDAC podrían estar indicadas en pacientes con AVP
temático del balón de contrapulsación intraaórtico por pacientes sin asociadas a lesiones obstructivas fijas, proximales y nítidas, pero la revas-
complicaciones mecánicas, ya que no aporta un beneficio probado.163 cularización está contraindicada si el enfermo muestra un espasmo arterial 60
Se puede utilizar un dispositivo de asistencia del VI (DAVI) percutáneo coronario aislado sin una enfermedad obstructiva fija concomitante. Los

pacientes con FV asociada a la isquemia que siguen experimentando
en casos selectos como puente hasta el trasplante de corazón o hasta
episodios isquémicos a pesar del tratamiento farmacológico máximo
la implantación de un DAVI.164 Los pacientes que logren estabilizarse precisan un desfibrilador automático implantable (DAI).
después del episodio agudo, pero continúen con una disfunción sistólica Muchos pacientes con AVP superan la fase activa aguda y experimentan
del VI, precisan el tratamiento expuesto en el capítulo 25. episodios asiduos de angina y episodios cardíacos durante los primeros
6 meses después del diagnóstico. La extensión y la gravedad de la EAC
subyacente y la cadencia del síndrome influyen decisivamente en la
Angina variante de Prinzmetal incidencia de la mortalidad tardía y de los IM. La remisión es más habitual
En 1959, Prinzmetal et al. describieron un síndrome de dolor isquémico en los casos sin una estenosis arterial coronaria fija y significativa y en
que ocurría en reposo y se acompañaba de elevación del segmento aquellos que dejan de fumar. Por razones desconocidas, después de
ST.165 La angina variante de Prinzmetal (AVP) se puede asociar con IM un período relativamente tranquilo de meses o incluso años, algunos
agudo, TV o FV y muerte súbita cardíaca (MSC). Las características pacientes experimentan un recrudecimiento de la actividad vasoespástica
patognomónicas de la AVP son el espasmo de una arteria coronaria con episodios frecuentes y graves de isquemia. Por suerte, estos pacientes
proximal, con la consiguiente isquemia transmural y alteraciones en suelen responder a un nuevo tratamiento con antagonistas del calcio y
nitratos. La evolución clínica de los pacientes con espasmo coronario
la función del ventrículo izquierdo. Los pacientes con AVP suelen aislado y sin EAC de base es excelente y entre 76 pacientes monitorizados
ser más jóvenes que aquellos con SCA-SEST secundario a ateroes- a lo largo de 3 años en el estudio Coronary Artery Spasm in Patients with
clerosis coronaria y muchos no manifiestan los factores clásicos de Acute Coronary Syndrome (CASPAR) no ocurrió ninguna mortalidad
riesgo coronario, salvo que, con frecuencia, son fumadores intensos cardíaca ni IM, si bien la mitad de ellos experimentaban angina con
de cigarrillos. La angina, a menudo, es extraordinariamente grave, suele frecuencia.171
aparecer entre medianoche y las 8 de la mañana y puede acompañarse
de síncope por bloqueo AV,166 asistolia o taquiarritmia ventricular.167 La
mayor dispersión de QT parece constituir un marcador de riesgo de la Síndrome cardíaco X (v. también capítulo 89)
MSC de estos pacientes. Alrededor del 15% de los pacientes con SCA-SEST no sufren ninguna
Cerca de un tercio de los pacientes con AVP también presentan una obs- enfermedad obstructiva de las arterias coronarias epicárdicas, a pesar
trucción coronaria grave y fija y puede tener una combinación de angina de la evidencia electrocardiográfica de isquemia miocárdica. Este tras-
inducida por el esfuerzo con depresión del segmento ST y episodios de torno se denomina a veces «síndrome cardíaco X» y debe diferenciarse
angina en reposo con elevación del segmento ST.168 Rara vez, la AVP parece del síndrome metabólico (v. capítulo 45).
constituir una manifestación de un trastorno vasoespástico generalizado
que se acompaña de migraña y/o fenómeno de Raynaud. La AVP también
se asocia a asma inducida por el AAS y la administración de 5-fluorouracilo Cocaína y anfetaminas
y ciclofosfamida. Los derivados ergotamínicos empleados para tratar la
migraña y los antagonistas de la serotonina utilizados para combatir
(v. también capítulo 80)
la depresión pueden precipitar episodios de AVP. La incidencia de la AVP ha El uso de cocaína puede incrementar de forma llamativa el tono simpá-
resultado siempre mayor en Japón que en los países occidentales, pero, en tico al bloquear la recaptación de noradrenalina por la sinapsis de las
todo el mundo, la incidencia parece haber disminuido mucho en las últimas neuronas preganglionares, con lo que se eleva la demanda miocárdica
tres décadas, en parte por la mayor difusión de los antagonistas del calcio. de oxígeno y disminuye su aporte. Esto puede ocasionar una isquemia
La clave diagnóstica de la AVP es la detección de una elevación episódica miocárdica aguda que se manifieste como SCA. Este trastorno, de rasgos
del segmento ST, acompañada muchas veces de dolor torácico intenso, similares al abuso de anfetaminas, se da más entre personas jóvenes y se
casi siempre en reposo. Muchos enfermos experimentan varios episodios debe sopesar sobre todo si el hombre tiene menos de 30 años.172 El uso
asintomáticos de elevación (silente) del segmento ST. Las desviaciones del
segmento ST pueden ocurrir en cualquier derivación, dependiendo de la
de drogas psicoactivas de la «calle» conocidas como «sales de baño»,
arteria afectada. Los pacientes sin obstrucción coronaria fija o solo con que contienen catinonas sintéticas con acciones cocaínicas, también
obstrucción leve muestran, en general, una evolución más benigna que puede ocasionar complicaciones cardiovasculares, incluso SCA.173
aquellos con AVP y lesiones obstructivas graves.167 Los pacientes con SCA-SEST y una historia reciente de uso de cocaína
En el momento de la angiografía se pueden efectuar tres pruebas o metanfetaminas precisan el mismo tratamiento que aquellos sin
de provocación del espasmo coronario –hiperventilación, acetilcolina un uso reciente de estimulantes, salvo que los enfermos con signos
intracoronaria y ergonovina intracoronaria–, pero la tercera ya no se de intoxicación aguda (p. ej., euforia, taquicardia, hipertensión) no
practica en EE. UU. La acetilcolina, con un protocolo fijo, es hoy la prueba deben recibir β-bloqueantes por el riesgo de espasmo coronario.11 Los
más empleada.169 Estas maniobras de provocación solo deben aplicarse vasodilatadores y los AC son los fármacos de elección y se pueden
a los pacientes sin una CI obstructiva, siempre que se sospeche y no se
haya confirmado todavía la AVP. Su uso ha disminuido en las últimas tres
utilizar benzodiacepinas, solas o combinadas con nitroglicerina, para
décadas, en parte por la inducción de arritmias raras pero, en ocasiones, combatir la hipertensión.
mortales.
Tratamiento. Hay que instar con urgencia a los pacientes con AVP
para que dejen de fumar. El pilar del tratamiento son los antagonistas PERSPECTIVAS FUTURAS
del calcio, solos o, preferiblemente, combinados con un nitrato de acción
prolongada. La nitroglicerina por vía sublingual o i.v. suele cortar de raíz El SCA-SEST es un síndrome heterogéneo, no una enfermedad específica.
los episodios de AVP, pero los nitratos de acción prolongada ayudan a

Hay que identificar a los subgrupos de pacientes que responden a los
prevenir los ataques. La respuesta al bloqueo β de los pacientes con AVP
varía. Algunos enfermos, sobre todo aquellos con obstrucciones fijas, tratamientos específicos. En concreto, existe una amplia variación en
experimentan un descenso en la frecuencia de la angina inducida por la respuesta a los antiagregantes y a los anticoagulantes, a juzgar por
el esfuerzo que se debe sobre todo al aumento de los requerimien su eficacia y seguridad. Hay que procurar detectar los predictores de
tos miocárdicos de oxígeno. Sin embargo, los β-bloqueantes no se la respuesta a estos preparados. Además de los subgrupos fenotípicos
lectivos podrían, de hecho, perjudicar a otros, puesto que el bloqueo de de pacientes con SCA-SEST, las tecnologías «ómicas», en particular la
los receptores β2, que median en la dilatación coronaria, facilitaría una genómica, la proteómica y la metabolómica, desempeñarán una misión
vasoconstricción coronaria sin oposición mediada por los receptores α. crucial en este ámbito. Por ejemplo, el biomarcador inflamatorio CRPas
En un estudio de 640 pacientes japoneses con angina vasoespástica sirve para detectar a los pacientes con SCA-SEST con una inflamación
confirmada mediante una prueba de provocación con acetilcolina y sin
activa persistente. Estos enfermos corren un riesgo sustancialmente
una estenosis coronaria significativa, el tratamiento estatínico redujo de
manera significativa el riesgo de ECAM.170 La evitación de la formación alto de recidiva del SCA y deberían recibir una prevención secundaria
o progresión de una placa podría explicar parte del beneficio de las intensiva. Como la inflamación parece desempeñar una misión esencial
estatinas, pero los efectos múltiples de las estatinas, como la mejoría de en la aparición de placas inestables de ateroma, se debería sopesar
la disfunción endotelial, la supresión de la inflamación y la inhibición de el uso de antiinflamatorios potentes que puedan administrarse de
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1200
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la fisiopatología de base? 9. Falk E, Nakano M, Bentzon JF, et al. Update on acute coronary syndromes: the pathologists’
• ¿Cuáles son los determinantes críticos por los que una placa vulnerable view. Eur Heart J. 2013;34(10):719-728.
10. Libby P, Pasterkamp G. Requiem for the ‘vulnerable plaque’. Eur Heart J. 2015;36(43):2984-2987.
produce un episodio clínico y otra continúa silente y se cura?
Diagnóstico Evaluación clínica
11. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of
• ¿Cuál será la utilidad del uso concomitante de la angiografía coronaria patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
por tomografía computarizada y de los análisis de alta sensibilidad 2014;64(24):e139-e228.
de la troponina (hsTn) para el estudio de pacientes con un posible SCA? 12. Braunwald E. Unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. Am J Respir Crit Care
• ¿Mejorarán los algoritmos más cortos de exclusión basados en análisis Med. 2012;185(9):924-932.
de hsTn el pronóstico de los pacientes? 13. Zeymer U, Clare R, Schweiger MJ, et al. Frequency, clinical and angiographic characteristics,
and outcomes of high-risk non-ST-segment elevation acute coronary syndromes in patients with
• ¿Cuál será la utilidad de las pruebas genéticas para individualizar left circulflex culprit lesions. J Am Coll Cardiol. 2012;59(13 suppl 1):E405.
el tratamiento y mejorar los resultados de los pacientes?
Pruebas de laboratorio: biomarcadores
Tratamiento agudo 14. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction.
• ¿Cuál es el régimen antitrombótico preferido peri-ICP? Circulation. 2012;126(16):2020-2035.
15. White HD. Pathobiology of troponin elevations: do elevations occur with myocardial ischemia
• ¿Cuál es la combinación óptima y el momento más adecuado para as well as necrosis? J Am Coll Cardiol. 2011;57(24):2406-2408.
administrar los tratamientos hipolipidemiantes de gran potencia? 16. De Lemos JA, Morrow DA, de Filippi CR. Highly sensitive troponin assays and the cardiology
• ¿Cuál es el momento óptimo y la dosis más idónea de los β-bloqueantes? community: a love/hate relationship? Clin Chem. 2011;57(6):826-829.
17. Melki D, Lugnegard J, Alfredsson J, et al. Implications of introducing high-sensitivity cardiac
• ¿Cuál es el momento óptimo para administrar antiagregantes orales a los troponin T into clinical practice: data from the SWEDEHEART Registry. J Am Coll Cardiol.
pacientes que se someten a una estrategia invasiva temprana? 2015;65(16):1655-1664.
• ¿Cuáles son las indicaciones en el momento óptimo de la revascularización 18. Shah AS, Anand A, Sandoval Y, et al. High-sensitivity cardiac troponin I at presentation in patients
de lesiones obstructivas que no causan daño? with suspected acute coronary syndrome: a cohort study. Lancet. 2015;386(10012):2481-2488.
19. Mueller M, Biener M, Vafaie M, et al. Absolute and relative kinetic changes of high-sensitivity
• ¿Cuál es la utilidad de la ICP guiada por la reserva fraccional de flujo? cardiac troponin T in acute coronary syndrome and in patients with increased troponin in the
• ¿Cuáles son los beneficios contemporáneos del IDAC frente a la ICP absence of acute coronary syndrome. Clin Chem. 2012;58(1):209-218.
para pacientes con enfermedad de varios vasos? 20. Reichlin T, Schindler C, Drexler B, et al. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial
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• ¿Qué estrategias farmacológicas y de soporte circulatorio mecánico 21. Mokhtari A, Borna C, Gilje P, et al. A 1-h combination algorithm allows fast rule-out and rule-in
novedosas mejorarán la supervivencia de los pacientes con shock cardiógeno? of major adverse cardiac events. J Am Coll Cardiol. 2016;67(13):1531-1540.
• ¿Cuál es el valor deseado de hemoglobina y cuál el momento óptimo para 22. Neumann JT, Sorensen NA, Schwemer S, et al. Diagnosis of myocardial infarction using a
la transfusión de sangre? high-sensitivity troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol. 2016;1(4):397-404.
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Tratamiento crónico syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task Force for the
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• ¿Cuál es la duración óptima y el régimen más idóneo del tratamiento Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37(3):267-315.
antiagregante y en qué se diferencia cuando se precisa un anticoagulante oral? 24. Mockel M, Searle J, Hamm C, et al. Early discharge using single cardiac troponin and copeptin
testing in patients with suspected acute coronary syndrome (ACS): a randomized, controlled
• ¿Qué endoprótesis de nueva generación acortan la duración del clinical process study. Eur Heart J. 2015;36(6):369-376.
tratamiento antiagregante? 25. Scirica BM, Sabatine MS, Jarolim P, et al. Assessment of multiple cardiac biomarkers in non-ST-
• ¿Se puede sustituir el tratamiento antiagregante doble por un solo segment elevation acute coronary syndromes: observations from the MERLIN-TIMI 36 trial. Eur
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inhibidor potente de P2Y12? 26. Braunwald E. Unstable angina: a classification. Circulation. 1989;80(2):410-414.
• ¿Cuál es la utilidad de los inhibidores PCSK9 para los pacientes ingresados
con SCA? Pruebas no invasivas e invasivas
27. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, et al. Effectiveness of cardiac CT angiography vs.
Pronóstico y prevención secundaria standard evaluation in acute chest pain. N Engl J Med. 2012;367:299-308.
• ¿Se puede mejorar la predicción del riesgo de muerte súbita cardíaca 28. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible
acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2012;366(15):1393-1403.
y detectar a quienes más se beneficien de las estrategias profilácticas? 29. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, et al. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic
• ¿Cómo se podría reducir todavía más la frecuencia de episodios Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll
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• ¿Cuál es la utilidad de la medicina cardíaca regenerativa para los graphy in the emergency department: a systematic review and meta-analysis of randomized,
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SAEM/SCCT/SCMR/SCPC/SNMMI/STR/STS appropriate utilization of cardiovascular imaging
grandes estudios con antiinflamatorios –canakinumab, que bloquea in emergency department patients with chest pain: a joint document of the American College
la interleucina 1,174 una citocina proinflamatoria, y metotrexato175 –. La of Radiology Appropriateness Criteria Committee and the American College of Cardiology
Appropriate Use Criteria Task Force. J Am Coll Cardiol. 2016;67(7):853-879.
colchicina es otro antiinflamatorio útil para tratar la pericarditis aguda 34. Hollander JE, Than M, Mueller C. State-of-the-art evaluation of emergency department patients
que debería también explorarse en el SCA-SEST. En la tabla 60-6 se presenting with potential acute coronary syndromes. Circulation. 2016;134(7):547-564.
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3. Los niveles seriados de la troponina I o T cardíaca (si se utiliza un análisis
DIRECTRICES moderno) se deben solicitar en el momento de la presentación y de 3 a
60
6 h (1 a 3 h en caso de hsTn) después del comienzo de los síntomas a todo
Síndromes coronarios agudos paciente que acuda con síntomas compatibles con SCA para detectar un

patrón ascendente y/o descendente (NDE: A).
sin elevación del ST 4. Se solicitarán valores adicionales de troponina a partir de las 6 h del
comienzo de los síntomas si el paciente muestra cifras normales de
Robert P. Giugliano y Eugene Braunwald troponina en los análisis seriados y los cambios del ECG y/o la presentación
clínica confiere un índice intermedio o alto de sospecha de SCA (NDE: A).
En 2014, la American Heart Association (AHA) y el American College of 5. La presencia y la magnitud de las elevaciones de la troponina resultan
Cardiology (ACC) emitieron una nueva guía para el tratamiento de los útiles para el pronóstico a corto y largo plazo (NDE: B).
pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCA-SEST).1 6. Se utilizarán índices de riesgo para evaluar el pronóstico de los pacientes
La guía de la European Society of Cardiology (ESC) sobre este mismo con SCA-SEST (NDE: A).
tema apareció después, en 2015.2 Estas directrices cubren todo el espectro
de cuestiones relacionadas con el abordaje de los SCA-SEST, es decir, ATENCIÓN HOSPITALARIA PRECOZ
definiciones, fisiopatología, epidemiología, diagnóstico, evaluación del
riesgo, biomarcadores, tratamiento y calidad de vida. Una novedad de este Las recomendaciones esenciales de la AHA/ACC1 para el tratamiento
par de directrices son los apartados sobre grupos adicionales de alto riesgo, farmacológico habitual durante la fase inicial de atención hospitalaria
las medidas de la función, los registros y las lagunas de la evidencia. En este se resumen en la tabla 60D-1. Estos tratamientos comprenden oxígeno,
capítulo se sigue el sistema habitual –clase de recomendación (CDR) I a III, nitratos, morfina, antitrombóticos, β-bloqueantes, antagonistas del calcio
nivel de la evidencia (NDE): de A a C– para resumir las recomendaciones (AC) y estatinas con alta intensidad.
esenciales para el tratamiento de los pacientes con SCA-SEST a partir de la
guía de la AHA/ACC de 2014.1 Tratamiento antitrombótico inicial
Una vez establecido el diagnóstico de SCA, hay que tratar de inmediato al
EVALUACIÓN INICIAL paciente con anticoagulantes, ácido acetilsalicílico (AAS) y, en la mayoría
de los casos, un inhibidor de P2Y12 (tabla 60D-2). Existen diferencias
La evaluación inicial de los pacientes con sospecha de SCA debe incluir importantes entre el clopidogrel y los nuevos inhibidores de P2Y12, el prasu-
aspectos de la historia clínica del paciente, factores de riesgo, síntomas, grel y el ticagrelor (tabla 60D-3). El cangrelor es un inhibidor de P2Y12 para
datos electrocardiográficos y troponina para reconocer la probabilidad de administración intravenosa, con inicio y desaparición rápida de los efectos,
SCA y orientar el diagnóstico (fig. 60D-1). aprobado en la actualidad para uso por los pacientes sometidos a ICP.
ESTRATIFICACIÓN TEMPRANA DEL RIESGO ESTRATEGIA GUIADA POR LA ISQUEMIA

Recomendaciones de la AHA/ACC de clase I 1 FRENTE A ESTRATEGIAS INVASIVAS TEMPRANAS
1. Ante un paciente con dolor torácico u otros síntomas compatibles con Han surgido dos estrategias terapéuticas frente al SCA-SEST (fig. 60D-2).
SCA se debe efectuar un ECG de 12 derivaciones y examinar los cambios En ambas, los pacientes deben recibir un tratamiento médico óptimo,
isquémicos en los primeros 10 min desde la llegada del paciente a un como se ha descrito antes (v. tablas 60D-1 a 60D-3). En el momento de la
servicio de urgencias (SU) (NDE: C). presentación, los pacientes con un riesgo muy alto, como aquellos con ines-
2. Si el ECG inicial no resulta diagnóstico pero el paciente continúa con tabilidad hemodinámica (tabla 60D-4), serán remitidos para una angiografía
síntomas y existe una sospecha clínica alta de SCA, se efectuarán ECG coronaria invasiva inmediata (en las primeras 2 h desde la presentación). En
seriados (p. ej., en intervalos de 15 a 30 min durante la primera hora) para el otro extremo, los pacientes sin síntomas recidivantes y con un riesgo bajo
detectar los cambios isquémicos (NDE: C). de nuevos episodios de isquemia pueden seguir una estrategia guiada por la
FIGURA 60D-1 Evaluación inicial de los pacientes en los que se sospecha un síndrome coronario agudo (SCA). La evaluación inicial se basa en la integración de los rasgos
de baja o alta probabilidad inferidos de la presentación clínica (es decir, síntomas, constantes vitales), en un ECG de 12 derivaciones y en la troponina cardíaca. La proporción de
diagnósticos finales derivados de la integración de estos parámetros se visualiza por el tamaño de las respectivas casillas. La casilla «Otro cardiológico» abarca las miocarditis, la
miocardiopatía takotsubo, las taquiarritmias y una serie de diagnósticos cardíacos no coronarios adicionales (v. tabla 60-2). La casilla «No cardíaco» se refiere a enfermedades
torácicas, como neumonía o neumotórax. La troponina cardíaca se debe interpretar como marcador cuantitativo; cuanto más alto es su valor, mayor es la probabilidad de que exista
un infarto de miocardio. Si un paciente acude con parada cardíaca o inestabilidad hemodinámica de presunto origen cardiovascular, se practicará una ecocardiografía, que será
interpretada por un médico especialista inmediatamente después de registrar el ECG de 12 derivaciones. Si el estudio inicial hace pensar en una disección aórtica11 o una embolia
pulmonar,12 se recomiendan otros estudios diagnósticos (p. ej., angiografía por tomografía computarizada). AI, angina inestable; IMEST, infarto de miocardio con elevación del ST;
IMSEST, infarto de miocardio sin elevación del ST. (Tomado de Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
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1204
isquemia, que abarca una prueba de esfuerzo no invasiva (preferiblemente, Recomendaciones de la AHA/ACC de clase I1
con técnicas de imagen) para examinar la isquemia inducible. En concreto, Tratamientos antiisquémicos
VII los pacientes con un dolor torácico agudo y una baja probabilidad de SCA, 1. La medicación necesaria en el hospital para controlar la isquemia (p. ej.,
con una troponina negativa (NDE: C), en particular mujeres (NDE: B), β-bloqueantes, AC, nitratos) se continuará después del alta hospitalaria
deberían seguir, de preferencia, la estrategia guiada por la isquemia. por los pacientes con SCA-SEST que no se sometan a revascularización
Si ocurre cualquiera de los siguientes, se considerará que la estrategia coronaria, aquellos con una revascularización incompleta o poco
inicial guiada por la isquemia ha fracasado y se remitirá el caso para una satisfactoria y los que presentan síntomas recidivantes después de la
angiografía invasiva: 1) angina refractaria en reposo o con esfuerzos revascularización. En ocasiones, hay que ajustar estas dosis. (NDE: C.)
mínimos a pesar del tratamiento farmacológico óptimo; 2) signos 2. Todos los pacientes que hayan sufrido un SCA-SEST deben recibir nitrogli-
objetivos de isquemia (p. ej., cambios dinámicos del segmento ST en cerina por vía sublingual (s.l.) o en aerosol, así como instrucciones orales
el ECG, isquemia comprobada en la prueba no invasiva de esfuerzo y escritas sobre su uso (NDE: C). Si un paciente ya ha experimentado
mediante técnicas de imagen), o 3) índice pronóstico de riesgo muy alto. un SCA-SEST y presenta una angina de más de 1 min de duración, se
recomienda administrar nitroglicerina (1 dosis s.l. o en aerosol) si la angina
REVASCULARIZACIÓN CORONARIA no remite al cabo de 3 a 5 min; se llamará de inmediato a los SU (NDE: C).
Véase el capítulo 62. Tratamiento antiplaquetario
1. El AAS se debe continuar de manera indefinida. La dosis de manteni-
ATENCIÓN HOSPITALARIA TARDÍA, ALTA miento es de 81 mg/día (aunque en circunstancias especiales se pueden
HOSPITALARIA Y ATENCIÓN POSTHOSPITALARIA administrar hasta 325 mg/día). (NDE: A.)
2. Además del AAS, se continuará con un inhibidor de P2Y12 hasta 12 meses en
Los objetivos asistenciales en la fase de tratamiento del SCA-SEST com- todos los casos de SCA-SEST sin contraindicaciones. Las opciones son estas:
prenden la prevención de las recidivas del SCA, de las complicaciones • Clopidogrel: 75 mg/día (NDE: B), o
tardías del infarto y de la progresión de la ateroesclerosis a través de medidas • Ticagrelor: 90 mg dos veces al día (NDE: B), o
generales y una modificación radical del riesgo, así como el restablecimiento • Prasugrel 10 mg/día (NDE: B), solo si se coloca una endoprótesis
de las actividades normales por los pacientes. coronaria.
TABLA 60D-1 Resumen de las recomendaciones para el tratamiento farmacológico habitual durante la fase inicial
de atención hospitalaria de los pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCA-SEST)
RECOMENDACIONES CDR NDE
Oxígeno
Administrar oxígeno de forma suplementaria solo cuando la saturación de oxígeno sea < 90% o exista dificultad respiratoria u otros I C
signos de alto riesgo para hipoxemia
Nitratos
Administrar NTG por vía sublingual cada 5 min × 3 si continúa el dolor isquémico y evaluar después la necesidad de NTG i.v. I C
Administrar NTG i.v. en caso de isquemia persistente, insuficiencia cardíaca o hipertensión I B
Los nitratos están contraindicados con el uso reciente de un inhibidor de la fosfodiesterasa III: daño B
Tratamiento analgésico
El sulfato de morfina i.v. parece razonable frente al dolor torácico isquémico continuado a pesar de administrar la medicación IIb B
antiisquémica máxima tolerada
Los AINE (con excepción del AAS) no deben iniciarse, sino suspenderse durante la hospitalización por SCA-SEST por el mayor riesgo III: daño B
de ECAM asociados a su uso
Bloqueantes β-adrenérgicos
Iniciar el tratamiento oral con β-bloqueantes en las primeras 24 h si no existe IC, bajo gasto, riesgo de shock cardiógeno u otra I A
contraindicación para el bloqueo β
La administración de succinato de metoprolol de liberación sostenida, carvedilol o bisoprolol se recomienda cuando los β-bloqueantes I C
se administran frente a un SCA-SEST y el paciente presenta una IC estabilizada y una función sistólica reducida
Revisar la idoneidad continuada de los pacientes con alguna contraindicación inicial para el bloqueo β I C
Se puede continuar con el β-bloqueante si el paciente con SCA-SEST tiene una función del VI normal IIa C
Los β-bloqueantes i.v. pueden dañar en presencia de factores de riesgo para el shock III: daño B
Antagonistas del calcio (AC)
Administrar tratamiento inicial con AC no dihidropiridínicos para la isquemia recidivante, y cuando existen contraindicaciones para los I B
β-bloqueantes, siempre que no haya una disfunción ventricular izquierda, un mayor riesgo de shock cardiógeno, un intervalo PR > 0,24 s
o bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado sin marcapasos
Administrar AC no dihidropiridínicos por vía oral frente a la isquemia recidivante tras el uso de β-bloqueantes y nitratos si no hay contraindicaciones I C
Los AC se recomiendan para combatir los síntomas de isquemia en caso de ausencia de respuesta, contraindicación o aparición de efectos I C
secundarios inaceptables de los β-bloqueantes*
Los AC de larga acción y los nitratos se recomiendan para los pacientes con espasmo arterial coronario I C
El nifedipino de liberación inmediata está contraindicado en ausencia de un β-bloqueante III: daño B
Control del colesterol
Iniciar o mantener el tratamiento estatínico de alta intensidad si el paciente no tiene contraindicaciones I A
Solicitar un perfil lipídico en ayunas, preferiblemente en las primeras 24 h IIa C
*Hay que evitar los antagonistas del calcio dihidropiridínicos de corta acción.
AAS, ácido acetilsalicílico; AINE, antiinflamatorio no esteroideo; CDR, clase de recomendación; ECAM, episodios cardiovasculares adversos mayores; IC, insuficiencia cardíaca;
i.v., intravenoso; N/D, no disponible; NDE, nivel de la evidencia; NTG, nitroglicerina.
Tomado de Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: A report
of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64:e139-228.
1205
TABLA 60D-2 Resumen de las recomendaciones para el tratamiento antitrombótico

RECOMENDACIONES POSOLOGÍA Y CONSIDERACIONES ESPECIALES CDR NDE
60

Ácido acetilsalicílico (AAS)
AAS sin recubrimiento entérico a todos los pacientes inmediatamente 162-325 mg I A
después de la presentación
Dosis de mantenimiento del AAS de manera indefinida 81-325 mg/día* I A
Inhibidores de P2Y12
Dosis de carga de clopidogrel seguida de dosis diaria de mantenimiento 75 mg I B
si el paciente no puede tomar AAS
Inhibidor de P2Y12, además de AAS, hasta 12 meses para los pacientes tratados I B
inicialmente con la estrategia invasiva temprana o inicial guiada por la isquemia:
• Clopidogrel Dosis de carga de 300 o 600 mg y luego 75 mg/día
• Ticagrelor Dosis de carga de 180 mg y luego 90 mg dos veces al día
Tratamiento inhibidor de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor) mantenido N/D I B
durante al menos 12 meses después de la ICP si el paciente es tratado
con una endoprótesis coronaria
Ticagrelor, de preferencia sobre el clopidogrel, para los pacientes tratados N/D IIa B
con una estrategia invasiva temprana o guiada por la isquemia
Inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa
Inhibidor de GP IIb/IIIa para pacientes tratados con una estrategia invasiva temprana Las opciones de elección con eptifibatida o tirofibán IIb B
y TAAD con rasgos de riesgo intermedio/alto (p. ej., troponina positiva)
Tratamiento parenteral anticoagulante y fibrinolítico
Enoxaparina s.c. durante la estancia hospitalaria o hasta la ICP 1 mg/kg s.c. cada 12 h (reducir la dosis hasta 1 mg/kg/día I A
s.c. para los pacientes con CrCl < 30 ml/min)
Dosis inicial de carga de 30 mg i.v. para pacientes selectos
Bivalirudina hasta realizar la angiografía diagnóstica o la ICP solo para pacientes Dosis de carga de 0,10 mg/kg seguida de 0,25 mg/kg/h I B
con estrategia invasiva inicial Solo uso provisional de inhibidor de GP IIb/IIIa por
pacientes tratados además con TAAD
Fondaparinux s.c. durante la estancia hospitalaria o hasta la ICP 2,5 mg/día s.c. I B
Administrar otro anticoagulante con actividad anti-IIa si la ICP se realiza mientras N/D I B
el paciente recibe fondaparinux
HNF i.v. durante 48 h hasta la ICP Dosis de carga inicial de 60 UI/kg (máx. 4.000 UI) I B
con infusión inicial de 12 UI/kg/h (máx. 1.000 UI/h)
Ajustado al intervalo terapéutico del TTPA
Tratamiento fibrinolítico i.v. no recomendado a los pacientes con SCA-SEST N/D III: daño A
*La dosis de mantenimiento recomendada del AAS, cuando se combina con ticagrelor, es de 81 mg/día.10
CDR, clase de recomendación; CrCl, aclaramiento de creatinina; HNF, heparina no fraccionada; ICP, intervención coronaria percutánea; i.v., intravenoso; máx., máximo; N/D, no
disponible; NDE, nivel de la evidencia; s.c., subcutáneo; SCA-SEST, síndrome coronario agudo sin elevación del ST; TTPA, tiempo de tromboplastina parcial activado.
Modificado de Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64:e139-228.
TABLA 60D-3 Inhibidores de P2Y12

CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Categoría química Tienopiridina Tienopiridina Ciclopentil-triazolopirimidina Análogo estabilizador de ATP
Administración Oral Oral Oral Intravenosa
Dosis 300-600 mg por vía oral 60 mg por vía oral y luego 180 mg por vía oral y luego Bolo de 30 µg/kg e infusión
y luego 75 mg/día 10 mg/día 90 mg dos veces al día de 4 µg/kg/min
Posología en la insuficiencia renal crónica (ERC)
• Estadio 3 (FGe 30-59) Ningún ajuste de la dosis Ningún ajuste de la dosis Ningún ajuste de la dosis Ningún ajuste de la dosis
• Estadio 4 (FGe 15-29) Ningún ajuste de la dosis Ningún ajuste de la dosis Ningún ajuste de la dosis Ningún ajuste de la dosis
• Estadio 5 (FGe < 15) Uso exclusivo en indicaciones No recomendado No recomendado Ningún ajuste de la dosis
selectas (p. ej., prevención de
la trombosis de la endoprótesis)
Reversibilidad de la unión Irreversible Irreversible Reversible Reversible
Activación Profármaco, con metabolismo Profármaco, con metabolismo Fármaco activo con Fármaco activo
hepático variable hepático previsible metabolito activo adicional
Inicio del efecto de la dosis 2-6 hb 30 minb 30 minb 2 min
de cargaa
Duración del efecto 3-10 días 7-10 días 3-5 días 1-2 h
Retirada antes de la cirugía 5 díasc 7 díasc 5 díase 1h
(Continúa)
1206
TABLA 60D-3 Inhibidores de P2Y12 (cont.)
VII CLOPIDOGREL PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR
Semivida plasmática del 30-60 min 30-60 mine 6-12 h 5-10 min
inhibidor de P2Y12 activod
Inhibición de la recaptación No No Sí Sí (solo metabolito «inactivo»)
de adenosina
a
Inhibición del 50% de la agregación plaquetaria inducida por ADP.
b
El comienzo de los efectos se puede demorar si se retrasa la absorción intestinal (p. ej., con opiáceos).
c
Se puede plantear el acortamiento si está indicado por las pruebas de función plaquetaria y un riesgo hemorrágico bajo.
d
Modifica la respuesta a la transfusión plaquetaria.
e
Se indica la semivida en la fase de distribución porque es la que mejor refleja la duración de los niveles plasmáticos de interés clínico, mientras que la semivida correspondiente
a la fase de eliminación es de aproximadamente 7 h.
ADP, difosfato de adenosina; ATP, trifosfato de adenosina; FGe, filtración glomerular estimada (en ml/min/1,73 m2).
Modificado de Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment
elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2016;37:267-315.
Tratamiento oral combinado con anticoagulantes y antiagregantes Además, se evitarán los AINE y las hormonas por su posible daño; las
después del alta vitaminas antioxidantes y el ácido fólico no han mostrado ningún beneficio
1. La duración del tratamiento triple antitrombótico con un antagonista confirmado para la prevención secundaria del SCA.
de la vitamina K (AVK), AAS y un inhibidor de los receptores P2Y12 de
pacientes con SCA-SEST se minimizará en la medida de lo posible para Grupos especiales de pacientes
limitar el riesgo de sangrado (NDE: C). La AHA/ACC proporcionan las siguientes recomendaciones de clase I para
2. Se prescribirán inhibidores de la bomba de protones (IBP) a los pacientes grupos selectos y especiales de pacientes.
con SCA-SEST y antecedentes de hemorragia digestiva que requieran Pacientes mayores
tratamiento triple antitrombótico con un AVK, AAS y un inhibidor de los 1. Los pacientes con una edad ≥ 75 años deben recibir un tratamiento
receptores P2Y123 (NDE: C). farmacológico basado en las directrices, una estrategia invasiva tem-
prana y revascularización según proceda7 (NDE: A).
Inhibidores de la renina-angiotensina-aldosterona 2. La farmacoterapia se individualizará y la dosis se ajustará según el peso
1. Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) se y/o el aclaramiento de creatinina a fin de reducir los episodios adversos
iniciarán y continuarán de manera indefinida en todos los pacientes con causados por las variaciones farmacocinéticas/dinámicas asociadas
una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) inferior al 40% al envejecimiento, el volumen de distribución, la comorbilidad, las
y en aquellos con diabetes mellitus (DM), hipertensión o enfermedad interacciones medicamentosas y la mayor sensibilidad a los fármacos
renal crónica (ERC) estable, salvo contraindicaciones (NDE: A). Los (NDE: A).
antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) se recomiendan a 3. Las decisiones de tratamiento se centrarán en el paciente y se tendrán
aquellos con intolerancia a los inhibidores de la ECA (NDE: A). en cuenta sus preferencias/objetivos, como la comorbilidad, el estado
2. El bloqueo de la aldosterona se recomienda a los pacientes que han funcional y cognitivo y la esperanza de vida8 (NDE: B).
sufrido un IM y no presentan disfunción renal importante (creatinina Mujeres
> 2,5 mg/dl en los hombres o > 2 mg/dl en las mujeres) ni hiperpotasemia 1. Las mujeres con SCA-SEST deben recibir el mismo tratamiento
(> 5 mEq/l), reciben dosis terapéuticas de inhibidores de la ECA y un farmacológico que los hombres en las fases aguda y de prevención
β-bloqueante y tienen una FEVI del 40% o menos, DM o insuficiencia secundaria, prestando atención al ajuste de las dosis de los antia-
cardíaca (NDE: A). gregantes y anticoagulantes según el peso y la función renal a fin de
reducir el riesgo hemorrágico (NDE: B).
2. Las mujeres con SCA-SEST y alto riesgo (p. ej., elevación de troponina)
Educación deben seguir una estrategia invasiva temprana (NDE: A).
1. Antes del alta hospitalaria, se informará a los pacientes con SCA-SEST de 3. Las mujeres con bajo riesgo no deben someterse a un tratamiento invasivo
los síntomas de progresión de la isquemia miocárdica y del IM y se les temprano porque carece de beneficio y puede dañar (CDR III, NDE: B).
proporcionarán instrucciones verbales y escritas sobre cómo y cuándo Pacientes con insuficiencia cardíaca
solicitar una atención urgente por estos síntomas (NDE: C). 1. Los pacientes con una historia de insuficiencia cardíaca (IC) y SCA-
2. Antes del alta hospitalaria, a los pacientes que han sufrido un SCA-SEST o SEST deben recibir tratamiento con arreglo a las mismas directrices de
a los cuidadores responsables designados se les entregarán instrucciones estratificación de riesgo y recomendaciones que los pacientes sin IC9
verbales y escritas, fáciles de entender y adaptadas a su cultura, sobre (NDE: B).
el tipo de medicación, el propósito, la dosis, la frecuencia, los efectos 2. La selección de la estrategia concreta de revascularización se basará en
secundarios y la duración del tratamiento (NDE: C). el grado, intensidad y extensión de una enfermedad arterial coronaria
3. Si el patrón o la intensidad de la angina varían y hacen pensar en un (EAC); las lesiones cardíacas asociadas; la magnitud de la disfunción
empeoramiento de la isquemia miocárdica (p. ej., el dolor se hace más del VI; y los antecedentes personales de revascularización9 (NDE: B).
frecuente o intenso o es precipitado por un esfuerzo menor u ocurre en 3. La revascularización temprana se aconseja a los pacientes idóneos con
reposo), el paciente contactará sin demora con el clínico para evaluar shock cardiógeno causado por un fallo de la bomba cardíaca secundario
la necesidad de tratamiento o pruebas adicionales (NDE: C). a SCA-SEST (NDE: B).
4. Antes del alta, se educará a los pacientes para que modifiquen los factores Diabetes mellitus
de riesgo cardiovascular (NDE: C). El tratamiento farmacológico en la fase aguda del SCA-SEST y las
decisiones para solicitar la prueba de esfuerzo, la angiografía y la
Modificación de los factores de riesgo revascularización son parecidas a las de los pacientes sin DM (NDE: A).
1. Todos los pacientes idóneos con SCA-SEST serán remitidos a un Injerto de derivación arterial coronaria
programa extenso de rehabilitación cardiovascular bien antes del Los pacientes sometidos a IDAC previo con SCA-SEST deben recibir
alta hospitalaria o bien durante la primera visita ambulatoria (NDE: tratamiento antiagregante y anticoagulante con arreglo a una guía
B). Aquellos que se hayan sometido a ICP o IDAC mejorarán con la y se planteará seriamente la estrategia invasiva temprana, ya que su
modificación de los factores de riesgo y deberán recibir asesoramiento riesgo está aumentado (NDE: B).
porque la revascularización no evita la necesidad de las medidas Enfermedad renal crónica
generales (NDE: C). 1. Se debe calcular el aclaramiento de creatinina de los pacientes con
2. Hay que educar a los pacientes para que controlen adecuadamente el SCA-SEST en el momento de la presentación y ajustar la dosis de la
colesterol y la presión arterial (PA), abandonen el tabaco y apliquen las medicación con depuración renal en función de los datos farmacoci-
medidas generales 4,5 (NDE: C). néticos de los distintos medicamentos (NDE: B).
3. Se recomienda la vacuna neumocócica a los pacientes de 65 años o más 2. Los pacientes que se sometan a una angiografía coronaria y del VI
y a los de alto riesgo con enfermedades cardiovasculares6 (NDE: B). deben recibir una hidratación adecuada (NDE: C).
1207
60

FIGURA 60D-2 Algoritmo para el tratamiento de los pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCA-SEST) definitivos o probables. Véanse el texto y la
tabla 60D-2 para la elección de una de las dos estrategias (guiada por la isquemia e invasiva temprana). †A los pacientes que han recibido tratamiento con fondaparinux (desde
el principio) y se someten a una intervención coronaria percutánea (ICP), se les administrará un anticoagulante adicional con actividad anti-IIa en el momento de la ICP, dado el
riesgo de trombosis del catéter. AAS, ácido acetilsalicílico; GPI, inhibidor de la glucoproteína; HNF, heparina no fraccionada; IDAC, injerto de derivación arterial coronaria;
NDE, nivel de la evidencia; TAAD, tratamiento antiagregante doble. (Tomado de Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of
patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol 2014;64:e139-228.)
1208
TABLA 60D-4 Criterios de alto riesgo de los pacientes TABLA 60D-5 Diez medidas de rendimiento
VII con SCA-SEST de los pacientes con SCA-SEST
Criterios de riesgo muy alto 1. Uso de ácido acetilsalicílico

• Inestabilidad hemodinámica o shock cardiógeno 2. Uso de un inhibidor de P2Y12 oral
• Molestia torácica recidivante o continuada refractaria al tratamiento
3. Uso de fondaparinux, bivalirudina, HNF o enoxaparina
farmacológico óptimo
• Arritmias potencialmente mortales o parada cardíaca 4. Uso de β-bloqueante en el momento del alta por pacientes
• Complicaciones mecánicas del IM con disfunción ventricular izquierda
• Insuficiencia cardíaca aguda 5. Uso de estatinas
• Cambios dinámicos recurrentes del intervalo ST-T, sobre todo
con elevación intermitente del ST 6. Uso de un inhibidor de la ECA o ARA por pacientes con disfunción
sistólica del VI o insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes
Criterios de alto riesgo
7. Uso de técnicas invasivas tempranas en pacientes de riesgo intermedio
• Ascenso y descenso de la troponina cardíaca compatible con IM o alto
• Cambios dinámicos del intervalo ST-T sin síntomas (silentes)
• Puntuación TIMI (> 4) o GRACE (> 140) elevada 8. Consejos/asesoramiento para abandonar el tabaco
Criterios de riesgo intermedio 9. Inscripción en un programa de prevención secundaria o rehabilitación
cardíaca
• Diabetes mellitus
• Insuficiencia renal (FGe < 60 ml/min/1,73 m2) 10. Desarrollo de programas regionales o nacionales para medir los
• FEVI < 40% o insuficiencia cardíaca congestiva indicadores sistémicos de rendimiento y proporcionar información
• Angina postinfarto temprana documentada a cada hospital
• ICP previa ARA, antagonistas de los receptores de la angiotensina; ECA, enzima conversora de la
• IDAC previo angiotensina; HNF, heparina no fraccionada.
• Puntuación de riesgo TIMI (2-3) o GRACE (109-140) Modificado de Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC guidelines for the
management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
Criterios de bajo riesgo ST-segment elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes
• Ninguna de las características mencionadas con anterioridad in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society
of Cardiology. Eur Heart J 2016;37:267-315.
FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; FGe, filtración glomerular estimada;
GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events; ICP, intervención coronaria
percutánea; IDAC, injerto de derivación arterial coronaria; TIMI, Thrombolysis in En el otro extremo, una minoría apreciable de pacientes (más mujeres
Myocardial Infarction. que hombres) con SCA-SEST sufre una enfermedad arterial coronaria no
Modificado de Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC guidelines for the obstructiva y su pronóstico, sin embargo, no es favorable. Al parecer, existen
management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent varios mecanismos para el SCA y no disponemos de una evaluación rigurosa
ST-segment elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes
in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society
del tratamiento de este trastorno. Véase la tabla 60-6 para consultar algunas
of Cardiology. Eur Heart J 2016;37:267-315. cuestiones adicionales no resueltas.
Bibliografía
USO DE LAS MEDIDAS DE RENDIMIENTO 1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of
Y DE LOS REGISTROS patients with non-st-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
2014;64:e139-e228.
La participación en un registro estandarizado de datos sobre la calidad 2. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary
asistencial, destinado a vigilar y medir los resultados, las complicaciones syndromes in patients presenting without persistent st-segment elevation. Task Force for the
y las medidas de rendimiento puede resultar beneficiosa para mejorar la Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment
Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37:267-315.
calidad asistencial en el SCA-SEST (NDE: B). Los sistemas nacionales de 3. Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous
registro de los datos de SCA y de estandarización de la calidad asistencial coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American
son imprescindibles para evaluar la atención y mejorar la calidad. En la Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angio-
graphy and Interventions. Circulation. 2011;124:e574-e651.
tabla 60D-5 se enumeran 10 medidas de rendimiento de la ESC2 que ayudan 4. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management to reduce
a la monitorización y mejoran los criterios asistenciales del SCA-SEST. cardiovascular risk: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:S76-S99.
5. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of
LAGUNAS DE EVIDENCIA overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. Circulation. 2014;129:S10
A pesar de varias décadas de estudios clínicos de gran calidad, datos de regis- 2-S138.
6. US Centers for Disease Control and PreventionUse of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine
tros adecuadamente ejecutados y otros estudios clínicos que proporcionan and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising
un volumen alto de evidencia a favor del tratamiento del SCA-SEST basado conditions. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
en las directrices, siguen existiendo obstáculos y lagunas para una atención MMWR. 2012;61:816-819.
óptima. El tratamiento farmacológico óptimo sigue infrautilizándose, sobre 7. Gale CP, Cattle BA, Woolston A, et al. Resolving inequalities in care? Reduced mortality in the
elderly after acute coronary syndromes. The Myocardial Ischaemia National Audit Project
todo por los subgrupos de alto riesgo. Los estudios comparativos de eficacia 2003-2010. Eur Heart J. 2012;33:630-639.
se encuentran rezagados con respecto a los estudios de referencia que 8. Fenning S, Woolcock R, Haga K, et al. Identifying acute coronary syndrome patients approaching
establecen la eficacia y la seguridad de los nuevos tratamientos. end-of-life. PLoS ONE. 2012;7:e35536.
9. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart
La paradoja de la existencia de antitrombóticos y anticoagulantes más failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
modernos y potentes, que reducen los principales resultados cardíacos Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128:e240-e327.
adversos, pero aumentan el riesgo de sangrado, supone un reto particular- 10. Mahaffey KW, Wojdyla DM, Carroll K, et al. Ticagrelor compared with clopidogrel by geographic
mente difícil para los pacientes con un mayor riesgo hemorrágico (p. ej., region in the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation. 2011;124:544-554.
11. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and
personas mayores, ERC) y para los que reciben anticoagulación oral. Una management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management
de las demandas más insatisfechas consiste en saber qué pacientes con un of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
riesgo más alto pueden aspirar a una estrategia guiada por la isquemia, en 2014;35:3033-3069:3069a-k.
12. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic
comparación con la estrategia invasiva temprana, ya que estos pacientes diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal
generalmente no están suficientemente representados en los ensayos aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the
clínicos de referencia. European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014;35:2873-2926.

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60 Síndromes coronarios agudos

sin elevación del segmento ST

EPIDEMIOLOGÍA, 1181 Tratamiento de la isquemia, 1187 Mujeres, 1197

La cardiopatía isquémica se manifiesta en clínica como angina crónica FISIOPATOLOGÍA

© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 1181

activado (factor Xa), que, por su parte, amplifica la

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

Lípidos abundantes Lípidos escasos

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

Indicaciones pertinentes depende tanto de la presencia y estabilidad de las lesiones multifocales

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

FIGURA 60-5 Puntuación de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) Nitratos

glicerina de acción rápida (por vía sublingual o

β-bloqueantes Disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial Disminuyen la mortalidad51

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

dosis de AAS, pero la HD aumentó con la dosis superior. Las directrices

decir, cambio mínimo en la inhibición

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

con SCA. En el estudio Anti-Xa Therapy to

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

millones) de los adultos estadounidenses.154 Los pacientes con la función

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

los episodios de AVP, pero los nitratos de acción prolongada ayudan a

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

ESTRATIFICACIÓN TEMPRANA DEL RIESGO ESTRATEGIA GUIADA POR LA ISQUEMIA

TABLA 60D-2 Resumen de las recomendaciones para el tratamiento antitrombótico

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

TABLA 60D-3 Inhibidores de P2Y12

Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

Criterios de riesgo muy alto 1. Uso de ácido acetilsalicílico

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