i

PEDOMAN PELAKSANAAN KULIAH KERJA NYATA (KKN)

ANGKATAN KE VI PERIODE KE-II
PROGRAM STUDI NERS

DISUSUN OLEH:
TIM LPPM

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
PALU
2022
 ii

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah Sub’hana Wata’ala
(SWT), Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan begitu banyak nikmat
sehingga kami bisa menyusun Pedoman Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas
Widya Nusantara Angkatan Ke-VI Periode II dengan bertemakan “Menuju
Masyarakat Yang Sehat & Produktif.
Proses dalam menyusun Buku Pedoman Kuliah Kerja Nyata (KKN) ini,
tim penyusun telah berupaya untuk memenuhi standar proses, pedoman dan peraturan
yang menjadi acuan penyusunan. Berdasarkan pedoman dan peraturan yang
ditetapkan, kami mengembangkan penyusunan Buku Pedoman KKN ini berdasarkan
pada kebutuhan. Semoga dengan penyusunan buku Pedoman KKN dapat dijadikan
sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan di lapangan.
Kami menyadari bahwa penyusunan Buku Pedoman Kuliah Kerja Nyata
ini belum sempurna. Oleh karena itu, saran dan masukan yang konstruktif sangat
diharapkan guna perbaikan dan penyempurnaan buku pedoman ini kedepannya.
Atas kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih, semoga Buku
Pedoman Kuliah Kerja Nyata dapat bermanfaat.
Wassalamu ‘alaiakum Warahmatullahi Wabarakatu

Palu, 19 Januari 2023

 iii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ii

DAFTAR ISI iii

DAFTAR LAMPIRAN iv

BAB I PENDAHULUAN 1

A. Latar Belakang 1

B. Dasar Pelaksanaan 2

E. Status Beban Akademik 4

BAB II PENGORGANISASIAN KKN 6

A. Tugas Dan Tanggung Jawab Pelaksanaan KKN 7

B. Penyelenggaraan dan Evaluasi Pembekalan 8

C. Metode Pembekalan KKN 8

D. Tata Tertib Pembekalan 9

E. Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) 9

F. Kordinator Kecamatan (Korcam) dan Kordinator Desa (Kordes) 11

G. Ruang Lingkup dan Tema KKN 12

H. Tata Tertib Mahasiswa KKN 12

I. Evalusi 14

BAB III FORMAT MMD DAN LAPORAN AKHIR 18

A. MMD I DAN II 18

B. Laporan Akhir 19

C. Ketentuan Pengetikan Laporan Akhir KKN 20

D. Penyerahan Laporan KKN 20

 iv

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Format Pengkajian Data (Lembar Kuesioner) 21

Lampiran 2 Penjelasan penginputan data kuesioner 29
Lampiran 3 Contoh Halaman Sampul KKN 30
Lampiran 4 Halaman Pengesahan 31
Lampiran 5 Sistematika Laporan/Daftar Isi 32
Lampiran 6 Kata Pengantar 33
Lampiran 7 Format Sistematika Isi Laporan 34
Lampiran 8 Sampul Buku Catatan Harian 37
Lampiran 9 Contoh Catatan Harian 38
Lampiran 10 Format Evaluasi Penilaian Kegiatan KKN 39
Lampiran 11 Format Surat Izin 40
Lampiran 12 Contoh surat MMD 41
Lampiran 13 Tata Tertib Peserta KKN 42
Lampiran 14 Daftar Nama Kelompok KKN Ners Reguler dan Non Reguler Error!
Bookmark not defined.
 1

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Saat ini dunia sedang mengalami wadah pandemi virus Corona (COVID-
19). Menurut data Satuan Tugas Penanganan COVID-19 (SATGAS COVID-19)
per tanggal 30 Januari 2022 menjelaskan bahwa di Indonesia sebanyak 4.343.185
jiwa terkonfimrasi positif COVID-19, yang sembuh 4.137.164 jiwa dan yang
meninggal dunia 144.303 jiwa di 34 provinsi dan 510 kabupaten/kota1.
Sementara di Sulawesi Tengah, data Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah
per 6 Februari 2022 menunjukkan bahwa jumlah kasus yang terkonfirmasi adalah
sebanyak 47.303 kasus di mana kasus positif sebanyak 82 jiwa, yang sembuh
45.708 jiwa dan yang meninggal 1.613 jiwa 2. Berdasarkan pemaparan data
tersebut, dapat dilihat bahwa saat ini pandemi virus COVID-19 masih ada dan
tetap perlu menjaga kesehatan dengan mematuhi protokol kesehatan dan menjaga
pola hidup sehat baik secara fisik dan jiwa.
Kuliah Kerja Nyata (KKN) merupakan kegiatan yang tersusun dalam
kurikulum Universitas Widya Nusantara yang mengangbungkan Tri Dharma
Perguruan Tinggi yaitu Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat. Tujuan
dari KKN adalah mahasiswa dapat memperoleh pengalaman belajar dan bekerja
dalam kegiatan pembangunan masyarakat sebagai wadah penerapan dan
pengembangan ilmu dan teknologi yang sudah di dapat di dalam kampus
kemudian diterapkan di tempat KKN. Tema KKN tahun ini adalah “Menuju
Masyarakat Yang Sehat & Produktif. Semua elemen termasuk akademisi
kesehatan dapat berkontribusi dalam memberikan edukasi dan kegiatan
pembedayaan kepada masyarakat dalam menghadapi pandemi ini.

1
 2

B. Dasar Pelaksanaan
1. Undang-Undang No.20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2005 tentang Guru dan
Dosen
3. Undang-undang No.12 tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi.
4. Peraturan Pemerintah RI, No. 32 tahun 2013, tentang perubahan atas
Peraturan Pemerintah No.15 tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor: 04 tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi.
6. Peraturan Menteri Riset dan Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Nomor: 44
tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi.
7. UU no 24 tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana Pasal 7 ayat (2)

C. Tujuan dan Sasaran

1. Tujuan dari pelaksanaan KKN adalah mahasiswa dapat:
a. Meningkatkan empati dan kepedulian mahasiswa.
b. Menerapkan informasi, pengetahuan, teknologi dan seni (IPTEKS)
berbasis kerjasama tim.
c. Menanamkan nilai kepribadian nasionalisme dan jiwa Pancasila,
keuletan, etos kerja dan tangung jawab serta kemandirian, kepemimpinan
dan kewirausahaan.
d. Meningkatkan daya saing nasional.
e. Menanamkan jiwa peneliti yang eksploratif dan analisis serta mendorong
melakukan learning community and society
f. Memperoleh pengalaman hidup bermasyarakat serta dapat
mengembangkan dan menerapkan pengetahuan akademik
g. Memahami permasalahan yang ada dalam masyarakat, mencari alternatif
solusinya, melakukan sosialisasi, komunikasi, dan koordinasi dengan
berbagai pihak untuk merealisasikan solusi yang dipilihnya.

2
 3

2. Sasaran
Pada dasarnya kegiatan KKN diarahkan kepada 3 sasaran, yaitu:
a. Mahasiswa
1) Memperdalam pengertian, penghayatan, dan pengalaman mahasiswa
tentang:
a) Cara berfikir dan bekerja interdisipliner dan lintas sektoral.
b) Kegunaan hasil pendidikan dan penelitian bagi pembangunan
pada umumnya dan pembangunan daerah pedesaan pada
khususnya.
c) Kesulitan yang dihadapi masyarakat dalam pembangunan serta
keseluruhan konteks masalah pembangunan pengembangan
daerah.
2) Mendewasakan pola pikir mahasiswa dalam setiap menganalisis dan
menyelesaikan masalah yang ada di masyarakat secara pragmatis
ilmiah.
3) Membentuk sikap dan rasa cinta, kepedulian sosial, dan tanggung
jawab mahasiswa terhadap kemajuan masyarakat.
4) Memberikan keterampilan kepada mahasiswa untuk melaksanakan
program-program pengembangan dan pembangunan.
5) Membina mahasiswa agar menjadi seorang inovator, motivator, dan
problem solver.
6) Memberikan pengalaman dan ketrampilan kepada mahasiswa sebagai
kader pembangunan.
b. Masyarakat (Mitra dan Pemerintah)
1) Memperoleh bantuan pemikiran dan tenaga untuk merencanakan
serta melaksanakan pengembangan masyarakat.
2) Meningkatkan kemampuan berfikir, bersikap, dan bertindak dalam
menyelesaikan permasalahan.
3) Memperoleh pembaharuan-pembaharuan yang diperlukan dalam
pemberdayaan masyarakat.
 4

4) Membentuk kader-kader pemberdayaan masyarakat.

c. Perguruan Tinggi
1) Perguruan Tinggi lebih terarah dalam mengembangkan ilmu dan
pengetahuan, dengan adanya umpan balik sebagai hasil integrasi
mahasiswa dengan masyarakat. Dengan demikian, kurikulum
perguruan tinggi akan dapat disesuaikan dengan dinamika
masyarakat.
2) Perguruan Tinggi dapat menjalin kerjasama dengan instansi
pemerintah atau lembaga lainnya dalam pengembangan IPTEKS.
3) Perguruan Tinggi dapat mengembangkan IPTEKS yang lebih
bermanfaat dalam pengelolaan dan penyelesaian berbagai masalah di
masyarakat.
4) Dosen dapat mengaplikasikan dari riset yang telah dijalankan untuk
dimanfaatkan oleh masyarakat sehingga bisa meningkatkan deajat
kesehatan masyarakat
3. Kompetensi
Program KKN diselenggarakan untuk menghasilkan mahasiswa dengan
kompetensi:
a. Mampu menganalisis permasalahan dan potensi didalam masyarakat
b. Mampu merancang program pemberdayaan
c. Mampu mengelola jejaring kerjasama interdisipliner
d. Mampu melaksanakan program pemberdayaan berbasis potensi dan
kearifan lokal
e. Mampu menyusun pertanggungjawaban kinerja program
pemberdayaan berbasis akuntabilitas

D. Status Beban Akademik

KKN memiliki bobot 4 (empat) SKS. KKN merupakan suatu program intra
kurikuler yang diwajibkan bagi seluruh mahasiswa program Strata satu (S1) yang
ada lingkungan Universitas Widya Nusantara, yang telah menempuh minimal
 5

mahasiswa reguler 115 SKS dan mahasiswa Non-Reguler 120 SKS merupakan
salah satu syarat tahap untuk ujian skripsi.
 6

BAB II
PENGORGANISASIAN KKN

Penyelenggaraan Kuliah Kerja Nyata (KKN), dilaksanakan oleh LPPM dan

tetap berkoordinasi dengan Prodi NERS maupun Ketua Yayasan Widya Nusantara.

Rektor Universitas Widya Nusantara

Wakil I, Wakil II, Wakil III

PRODI LPPM PEMDA

Panitia Pelaksana Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

Pemerintah
Koordinator kecamatan Kecamatan

Koordinator Desa Pemerintah

Desa

Peserta KKN
Keterangan :
: Garis Komando
: Garis Koordinasi

6
 7

A. Tugas Dan Tanggung Jawab Pelaksanaan KKN

1. Pelindung
Pelindung adalah Ketua Yayasan Widya Nusantara yang memiliki tugas
memberikan arah kebijakan, masukan, nasehat dan pertimbangan -
pertimbangan dalam suatu ide dan program, mengambil langkah-langkah
kebijaksanaan bila terjadi penyimpangan.
2. Penanggung Jawab
Penanggung jawab adalah Rektor Universitas Widya Nusantara,
bertanggung jawab secara institusional terhadap penyelenggaraan KKN
serta mengeluarkan kebijakan tentang pelaksanaan KKN.
3. Pengarah
Wakil Ketua I, II, III, Ketua LPPM bertugas sebagai pengarah yang
bertanggung jawab secara operasional, serta memberikan motivasi dan
informasi tentang KKN sesuai dengan Misi penyelenggaraan KKN.
4. Struktur Panitia Pelaksana
Struktur Panitia Pelaksana Kegiatan KKN tersusun sebagai berikut:
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Bendahara
d. Humas
e. Perlengkapan
5. Tahapan Pelaksanaan KKN
Pelaksanaan KKN dibagi menjadi 3 (tiga) tahap, yaitu:
Tahap I : Persiapan
Tahap II : Pelaksanaan
Tahap III: Pelaporan
a. Persiapan
Mahasiswa yang akan melaksanakan Kuliah Kerja Nyata akan
dibekali dengan pengetahuan serta keterampilan yang sesuai dengan
kebutuhan pembangunan di desa secara tatap muka dengan
 8

memperhatikan protokol kesehatan. Pada kegiatan ini peserta

diperkenalkan dengan Dosen Pendamping Lapangan (DPL) dan DPL
akan memandu mahasiswa untuk membentuk panitia kelompok KKN
dan membantu pembuatan awal program KKN dengan
mensinkronisasikan program kelompok dengan program panitia pusat
yang diusulkan secara online dan telah disetujui oleh Dosen
Pembimbing Lapangan.
b. Pelaksanaan
Mahasiswa berkoordinasi dengan tokoh masyarakat (TOMA) untuk
melaksanakan program KKN dan bekerja sama dengan keluarga,
masyarakat, aparat atau teman sejawat.
c. Pelaporan
Laporan hasil kegiatan program didesiminasikan sebagai hasil KKN-
PPM oleh peserta dan dipresentasikan serta laporannya dikumpulkan
ke Desa/Kelurahan ataupun Lembaga

B. Penyelenggaraan dan Evaluasi Pembekalan

1. Pembekalan KKN diselenggarakan oleh panitia pelaksana KKN
2. Instruktur pembekalan KKN bertugas memberikan materi, informasi,
pengetahuan yang dapat dijadikan bekal mahasiswa peserta KKN.
3. Pada akhir pembekalan diadakan evaluasi pembekalan.
4. Evaluasi pembekalan didasarkan pada frekuensi kehadiran pembekalan, hasil
tes pembekalan dan penyusunan instrument observasi lapangan (tugas
terstruktur).

C. Metode Pembekalan KKN

1. Ceramah
2. Diskusi
3. Kuliah dan simulasi
4. Pemutaran slide
 9

D. Tata Tertib Pembekalan

1. Peserta diharuskan mengikuti seluruh kegiatan pembekalan dengan
memperhatikan protokol kesehatan
2. Peserta pembekalan hadir lima belas menit sebelum pembekalan dimulai
dan tetap memperhatikan protokol kesehatan serta dengan mengisi daftar
hadir
3. Peserta pembekalan tidak diperbolehkan meninggalkan ruang pembekalan
tanpa ijin tertulis dari panitia.
4. Peserta pembekalan diwajibkan membuat instrument observasi lapangan
(tugas terstruktur/kelompok).
5. Peserta pembekalan diwajibkan mengikuti tes akhir pembekalan (tertulis).
6. Peserta pembekalan wajib menjaga nama baik almamater sepanjang
pembekalan.

E. Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) adalah dosen yang ditunjuk dan
diberikan tugas untuk membimbing dan mendampingi mahasiswa selama
kegiatan KKN dan penyusunan laporan akhir KKN. Dosen Pembimbing
Lapangan (DPL) merupakan dosen yang terdaftar di lingkungan Universitas
Widya Nusantara.
1. Deskripsi Tugas dan Tanggung Jawab DPL
a. Tahap pembekalan, dengan rincian tugas sebagai berikut:
1) Mengikuti pertemuan khusus DPL
2) Ikut serta dalam pembekalan sebagai persiapan pembimbingan
3) Membimbing mahasiswa dalam kegiatan pembekalan (misalnya
diskusi, tugas dan sebagainya)
b. Tahap Pelaksanaan
1) Membimbing mahasiswa mempersiapkan rancangan pembuatan
program kerja KKN (lihat pedoman pembuatan program kerja KKN
lampiran pada buku panduan)
 10

2) Melaksanakan bimbingan lapangan di lokasi/posko yang telah

ditetapkan:
a) Memberikan bimbingan dan petunjuk-petunjuk yang
diperlukan kepada mahasiswa yang dibimbing, secara
individual maupun secara kelompok.
b) Menampung permasalahan-permasalahan yang timbul dan
berusaha mencari pemecahanya.
c) Melakukan pendekatan sosial dengan perangkat desa, tokoh
masyarakat, tokoh-tokoh pemuda setempat.
d) Melaksanakan pertemuan bimbingan secara berkala (3 kali/
minggu/bimbingan) dengan tujuan menyampaikan informasi
dan memecahkan permasalahan yang ada secara bersama-sama.
e) Memberikan laporan kepada LPPM tentang hasil bimbingan
lapangan dengan mengisi googleform.
f) Melakukan koordinasi dengan Dosen Pembimbing Lapangan
(DPL) tokoh masyarakat, aparat desa, masyarakat dan lainya
untuk saling tukar pengalaman dalam pelaksanaan KKN.
c. Tahap Pelaporan
1) Membimbing mahasiswa untuk menyusun laporan kegiatan
KKN sesuai dengan buku panduan KKN.
2) Memberikan penilaian hasil KKN kepada setiap mahasiswa yang
dibimbing.
3) Menyampaikan saran-saran kepada LPPM untuk perbaikan
system pengolahan dan pengembangan
4) Menyampaikan laporan akhir hasil bimbingan ke panitia
pelaksana KKN.
2. Kewenangan DPL di Lapangan
a. Bersikap tegas dalam memberikan keputusan kepada mahasiswa
sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang sudah berlaku.
 11

b. Merekomendasikan kepada panitia KKN, bagi mahasiswa yang

kondisi kesehatanya kurang memungkinkan atau ada mahasiswa perlu
perawatan dokter
c. Merekomendasikan kepada panitia KKN untuk memberikan sangksi
bagi mahasiswa yang melanggar tata tertib serta ketentuan norma-
norma social yang berlaku.
d. Memberikan rekomendasi kepada panitia KKN pengajuan dana
sponsor yang tidak mengikat untuk kegiatan mahasiswa KKN.

F. Kordinator Kecamatan (Korcam)

1. Deskripsi Tugas dan Tanggung Jawab Kordinator Kecamatan (Korcam) dan
Kordinator Desa (Kordes):
a. Koordinator Kecamatan (Korcam)
1) Bertanggung jawab terhadap program KKN peserta di kecamatan
yang bersangkutan
2) Mengkordinir Kordes-Kordes dalam observasi lapangan awal dan
selanjutnya dituangkan dalam bentuk program kerja
3) Mengajak aparat tingkat kecamatan dan pemda, dan tokoh
masyarakat di wilayah kabupaten/kota untuk bisa berpartisipasi
dalam pelaksanaan KKN.
4) Mengkoordinir peserta KKN untuk melaksanakan program yang
telah disepakati bersama
5) Menjaga kekompakan dan kebutuhan peserta KKN dalam
melaksanakan tugas atau program kerja serta mampu mengatasi
permasalahan yang timbul di lokasi KKN
6) Memberikan alternatife pemecahan atas permasalahan-permasalahan
atau mengkordinasikan pada DPL.
 12

2. Tugas dan Tanggung jawab Sekretaris:

a. Membantu mempermudah/ memperlancar tugas Ketua, terutama dalam
hal administrasi dan manajemen pengarsipan.
b. Mengingatkan ketua tentang rencana acara yang akan dilakukan.
c. Menyiapkan surat menyurat dan membuat arsip atau file semua kegiatan
3. Tugas Bendahara:
a. Membantu tugas ketua dalam hal menerima iuran anggota KKN.
b. Membuat catatan penerimaan dan pengeluaran yang didukung oleh
bukti-bukti transaksi.
c. Membuat laporan penerimaan dan pengeluaran secara berkala dan
dilaporkan kepada Ketua.
d. Memberi penjelasan dan pelaporan pada DPL bila diperlukan.
e. Bertanggung jawab atas pembuatan bukti transaksi baik untuk
penerimaan maupun pengeluaran.
B. Ruang Lingkup dan Tema KKN
Berdasarkan prioritas riset dan pengembangan Universitas Widya Nusantara,
ruang lingkup KKN adalah sebagai berikut:
1. Pengembangan kehidupan Sosial-Budaya berbasis kearifan lokal dan
nasionalisme
2. Pemberdayaan Masyarakat
3. Pemberdayaan Perempuan dan Kelompok Rentan
4. Peningkatan Kesehatan Masyarakat
5. Promosi kesehatan dan sosialisasi instititusi Universitas Widya Nusantara
Tema KKN yang dipilih berdasarkan hasil observasi lapangan dan
pengembangan prodi ilmu keperawatan adalah “Menuju Masyarakat Yang
Sehat & Produktif.
C. Tata Tertib Mahasiswa KKN
1. Disiplin
a. Mahasiswa harus tetap memperhatikan protokol kesehatan dan
menerapkan hidup bersih.
 13

b. Mahasiswa harus ada dilokasi KKN selama jadwal kegiatan KKN

berlangsung. Bila ada hal yang menyebabkan mahasiswa tidak dapat
hadir maka mahasiswa wajib memberikan surat pemberitahuan dari
pihak institusi kepada DPL.
c. Mahasiswa wajib menjalankan program kerja yang telah ditentukan
secara penuh.
d. Mahasiswa wajib memberitahukan kepada DPL, Korcam dan
Kordinator Posko jika hendak meninggalkan lokasi KKN.
2. Sikap Dan Tingkah Laku
a. Berperilaku sopan dan memperhatikan tata susila serta mencegah
hubungan yang kurang harmonis dengan sesama mahasiswa, masyarakat
dan instansi terkait selama proses KKN berlangsung.
b. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh masyarakat
setempat.
c. Menjaga kebersihan, ketertiban, ketenangan dan keamanan dengan baik
di lokasi KKN maupun di luar lokasi KKN.
d. Menggunakan fasilitas sarana milik Desa/ Kelurahan sesuai dengan
kebutuhan dan ketentuan.
e. Bersikap tenang dan tidak merusak sarana dan prasarana milik
pemerintah/ masyarakat setempat di lokasi KKN.
3. Pelaksanaan Tugas
a. Memperhatikan dan melaksanakan prinsip-prinsip caring, holistic dan
humanistic
b. Mengikuti petunjuk DPL dan arahan dari Korcam dan Koordinator
Posko
c. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai kebutuhan di komunitas
d. Mengkaji dan menganalisis masalah sesuai keperluan dan merencanakan
program kerja setiap klaster
e. Ikut terlibat dalam kegiatan unit dan menggunakan kesempatan
sebanyak mungkin untuk praktek di masyarakat.
 14

f. Menghormati hak-hak terutama hak privasi

g. Efektif dan efesien dalam melakukan pelaksanaan program dan promosi
kampus
h. Membawa perlengkapan praktek sendiri berupa nursing kit (stetoskop,
tensimeter, penlight, termometer, reflek hammer), Alat Pelindung Diri
(APD), dan buku catatan kecil.
4. Seragam Dan Penampilan
Memakai seragam lengkap dan rapi sesuai ketentuan dari Universitas
Widya Nusantara jurusan keperawatan yaitu:
a. Pakaian: memakai kemeja/ kaos berkerah. tidak menggunakan pakaian
ketat bagi wanita. Pakaian tertuup, tidak seksi dan tidak menarik
perhatian.
b. Memakai almamater selama kegiatan KKN berlangsung.
c. Tidak boleh menggunakan perhiasan
d. Menggunakan Make Up sederhana.
5. Larangan
a. Melakukan tindakan tanpa pengawasan pembimbing
b. Melakukan tindakan yang bisa mengganggu kenyamanan masyarakat
c. Meninggalkan lokasi KKN selama masa KKN berlangsung.
d. Membuat keributan/ikut serta dalam keributan yang dapat mengganggu
keamanan, ketertiban dan ketenangan.
e. Meminjam atau membawa pulang alat-alat milik Desa/ Kelurahan
f. Merokok, minum minuman keras dan mabuk selama praktik
g. Menggunakan atau memperdagangkan dengan sengala jenis obat-obat
terlarang.
h. Membawa senjata tajam dan melakukan tindakan kriminal.

D. Evalusi
Tujuan evaluasi program KKN adalah untuk menyusun kebijakan dan
perbaikan teknis pelaksanaan KKN berikutnya. Evaluasi merupakan kegiatan
 15

yang tidak terpisahkan dari program pelaksanaan KKN. Evaluasi dan penilaian
KKN dilaksanakan oleh Dosen Pembimbing Lapangan (DPL), Panitia,
Masyarakat (Kades/camat). Hasil evaluasi dan penilaian ditetapkan oleh ketua
pelaksanaan KKN dengan persetujuan Prodi Ners. Komponen evaluasi dan
penilaian terdiri atas:
1. Sistem Penilaian pada Nilai Akhir KKN
a. Nilai akhir KKN merupakan gabungan antara nilai pembekalan, nilai
kegiatan lapangan, dan laporan dengan pembobotan tertentu.
b. Evaluasi:
Tabel 1 Komponen yang dievaluasi beserta bobotnya
No Komponen Bobot
1. Pembekalan (kehadiran dan keaktifan) 10%
2. Penyusunan program kerja (ketpatan dan realitas) 20%
3. Pelaksanaan program (outcome, target dan 30%
realisasi program, kehadiran dan keaktifan)
4. Penyusunan laporan (ketepatan waktu, isi) 20%
5. Kedisiplinan, kepribadian, ketertiban, peduli, 10%
kerjasama tim
6 Submit Jurnal Pengabdian Masyarakat (Bukti 10%
screenshoot laman jurnal yang di-submit dan draft
jurnal yang dibuat)
Total bobot 100%
1) Laporan dan bukti submit Jurnal dikumpulkan 3 minggu setelah
kegiatan KKN.
2) Ada pengurangan nilai 2% per hari jika terlambat mengumpulkan
laporan KKN dari hari yang ditetapkan.
3) Tidak lupa menyerahkan bukti submit jurnal serta draft jurnal yang
dibuat di LPPM untuk mendapatkan tanda tangan ketua LPPM.
4) Format draft jurnal sesuai dengan template jurnal bersangkutan.
c. Penilaian
Komponen yang dievaluasi dan dinilai bersifat perorangan dan
kelompok. Skala Penilaian sebagai berikut:
 16

No NILAI ABSOLUT ANGKA MUTU HURUF MUTU

1. 86-100 4,00 A
2. 82-85 3,75 A-
3. 78-81 3,50 B+
4. 74-77 3,00 B
5. 70-73 2,75 B-
6. 66-69 2,50 C+
7. 62-65 2,00 C
8. 58-61 1,50 C-
9. 54-57 1,00 D
10 0-53 0,00 E
Mahasiswa dinyatakan berhasil melaksanakan program KKN
apabila mahasiswa mencapai nilai akhir minimal 3 (nilai angka) atau B
(nilai huruf). Nilai Kesimpulan KKN diperoleh dengan rumus:
N1 + N2 + N3 +N4 + N5
NK = ________________________________ X 100
10
Keterangan:
N1 : Nilai Kuliah Pembekalan
N2 : Nilai Penyusunan Program Kerja
N3 : Nilai Pelaksanaan Kegiatan
N4 : Nilai Penyusunan Pelaporan
N5 : Nilai Kerjasama, tertib organisasi, kedisiplinan/kegiatan lain
 18

BAB III FORMAT MMD DAN LAPORAN AKHIR

A. MMD I DAN II
Berikut adalah ketentuan yang perlu diperhatikan saat melaksanakan seminar
hasil:
1. MMD I dan II dilaksanakan di minggu ke-2 dan ke-4 selama KKN.
2. Mahasiswa dan dosen pembimbing lapangan (DPL) yang mengikuti MMD I
dan II tetap mematuhi protokol kesehatan.
3. Adapun isi/konten presentasi MMD:
a. MMD I
1) Berisikan hasil analisis situasi masalah berdasarkan hasil turun lapang
(kuesioner) seperti:
a) Data pengkajian karakteristik keluarga (rata-rata jumlah anggota
keluarga, rata-rata usia kepala keluarga, rata-rata usia ibu, rata-rata
jumlah anak, pekerjaan, pendidikan terakhir, dan rata-rata
penghasilan/bulan beserta golongannya).
b) Data pengkajian kesehatan lingkungan
c) Data pengkajian kesehatan yang berhubungan dengan kualitas
hidup
2) Rencana program menggunakan tabel Plan of Action (PoA) yang
meliputi:
a) Program Fisik, yaitu kegiatan yang dilakukan dapat memberikan
output/hasil yang terlihat/nyata yang berhubungan dengan tema
atau bidang jurusan contohnya senam sehat lansia, makanan
bergizi untuk ibu hamil, balita dan lansia, pembuatan tempat cuci
tangan dan sebagainya.
b) Program Non Fisik, yaitu kegiatan yang dilakukan dapat
memberikan output/hasil berupa peningkatan pengetahuan dan
wawasan serta berhubungan dengan tema atau bidang jurusan

18
 19

contohnya edukasi cuci tangan, edukasi pola hidup sehat dan

bersih dan sebagainya.
c) Program Ekstra, yaitu kegiatan tambahan yang dilakukan dan
dapat memberikan manfaat bagi masyarakat.
b. MMD II
1) berisikan hasil dan pembahasan program fisik, non fisik dan ekstra
yang setiap program pembahasannya terdiri dari:
a. Jenis kegiatan
b. Tujuan
c. Sasaran
d. Waktu pelaksanaan
e. Indikator pencapaian
f. Kendala dan cara penyelesaiannya

B. Laporan Akhir KKN

1. Aturan Umum
a. Laporan akhir ditulis dalam bahasa Indonesia yang baik dan benar
b. Laporan akhir dibuat sebaik mungkin dengan asumsi laporan yang
disusun adalah laporan pertanggungjawaban hasil realisasi program
kepada stakeholder
c. Laporan akhir wajib mendapat persetujuan dengan tanda tangan dari
dosen pembimbing lapangan dan ketua LPPM serta mengetahui ketua
Prodi dan Pemerintah setempat (Kepala Desa).
2. Format Umum
a. Halaman sampul: sampul berwarna hijau tosca soft cover di laminating
dan ukuran kertas A4 (lihat lampiran 3).
b. Halaman pengesahan (lihat lampiran 4)
c. Kata pengantar (lihat lampiran 6)
d. Daftar isi (lihat lampiran 5)
e. Isi laporan akhir KKN (lihat lampiran 7)
 20

C. Ketentuan Pengetikan Laporan Akhir KKN

1. Bahan dan Ukuran Kertas adalah
a. Jenis kertas : HVS 80 gram
b. Warna kertas : putih
c. Ukuran kertas : A4 (21.0 cm x 29.7 cm)
2. Ketentuan Pengetikan
a. Bidang tulisan berjarak 4 cm tepi kiri, 3 cm tepi atas, bawah dan kanan.
b. Nomor halaman diketik pada pojok kanan atas dengan jarak 1.5 cm header
atas dan bawah pada setiap awal halaman kecuali untuk BAB baru dan
lembar pengesahan, nomor halaman diketik di tengah bawah.
c. Jarak baris diketik 1,5 spasi
d. Baris pertama dari paragraf masuk 1 cm dari bidang tulisan sebelah kiri dan
dibuat rata kanan (justified)
e. Jarak dari judul ke kalimat pertama sebesar 2 spasi, jarak kalimat terakhir
di suatu BAB berikutnya sebesar 2 spasi
f. Jenis huruf: Times New Roman dengan ukuran 12 pt untuk teks dan judul
BAB 14 pt
g. Nomor halaman untuk lembar pengesahan, prakata, daftar isi, daftar tabel,
daftar gambar dan daftar lampiran dinyatakan dengan i, ii, iii, iv, v dan
seterusnya
h. Nomor halaman untuk BAB pendahuluan sampai daftar pustaka dinyatakan
dengan 1,2,3,4,5 dan seterusnya
i. Judul BAB diketik dengan menggunakan huruf capital, dicetak tebal
(bold), tidak ada titik, tidak di garis bawahi.
D. Penyerahan Laporan KKN
1. Kantor camat
2. Kelurahan/Desa
3. Perpustakaan Universitas Widya Nusantara
4. LPPM (Penambahan bukti submit jurnal dan draft jurnal)
5. Dosen pembimbing
 21

Lampiran 1 Format Pengkajian Data (Lembar Kuesioner)

LEMBAR KUISIONER
Nama kepala keluarga : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………
Pendidikan terakhir : ………………………………………
Jumlah keluarga : ………………………………………
Mata pencaharian : ………………………………………
Rata – rata penghasilan perbulan : ………………………………………
a. > Rp. 3.500.000/ bulan
b. > Rp. 2.500.000 s/d Rp. 3.500.000/bulan
c. > Rp. 1.500.000 s/d Rp. 2.500.000/bulan
d. < Rp. 1.500.000/bulan
N Anggota UMUR
JK
O keluarga 0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-35 36-40 >40
 22

I. PERSEPSI TENTANG VAKSIN COVID-19 (CSIS 2021)

1. Seberapa percayakah Bapak/Ibu/Saudara terhadap kemanjuran vaksin
untuk pencegahan penyebaran COVID-19?
a. Sangat percaya c. Kurang Percaya
b. Cukup Percaya d. Tidak percaya sama sekali
2. Apakah Bapak/Ibu/Saudara sudah di vaksin?
a. Sudah
b. Belum (Lanjut ke pertanyaan 3)
3. Apa alasan Bapak/Ibu/Saudara tidak bersedia di vaksin?
a. Belum yakin dengan kualitasnya d. Ada efek samping dari vaksin
b. Belum teruji e. Ragu kehalalan vaksin
c. Belum aman f. Lainnya, Sebutkan……………

II. KESEHATAN LINGKUNGAN DAN KESEHATAN MASYARAKAT

A. Pembuangan kotoran manusia
1. Apakah bapak/ibu memiliki jamban?
a. Ya (lanjut pertannyan no 2) b. Tidak (ke pertanyaan no 3)
2. Bila ya, jenis apa? (Setelah pertanyaan ini lanjut no 4)
a. Leher angsa c. cemplung
b. Plengsengan d. jamban umum/numpang
3. Bila tidak, bapak/ibu membuang kotoran dimana?
a. Semak-semak c. Saluran air
b. Kebun d. Lain-lain
4. Bila ada sarana, bagaimana kondisinya?
a. Baik dan digunakan c. Rusak
b. Baik tidak digunakan d. Lain-lain
5. Berapa kali dibersihkan jambannya dalam satu minggu?
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. tidak pernah dibersihkan
6. Berapa meter jarak pembuangan kotoran dari SPT/SGL?
a. >10 meter b. <10 meter
7. Apakah sarana pembuangan terletak di tempat lebih tinggi dari sumber
air?
a. Ya b. tidak
8. Apakah tersedia air dalam sarana pembuangan?
a. Ya b. Tidak
B. Sarana air bersih
9. Apakah bapak/ibu mempunyai sarana penyediaan air bersih?
 23

a. Ya (ke pertanyaan no 10) b. Tidak (ke pertanyaan no 11)

10. Jika ya, sarana PAB apa yang bapak/ibu gunakan?
a. SGL ( sumur gali ) c. SPT ( sumur pompa tangan )
b. SPT ( dangkal ) d. PMA ( perlindungan mata air )
11. Jika tidak, bapak/ibu menggunakan air dari mana?
a. Sungai c. irigasi
b. Kolam d. Lain-lain, sebutkan…………..
12. Bila ada sarana, bagaimana kondosi fisiknya?
a. Baik b. Kurang baik
13. Bagaimana kualitas fisik air yang digunakan?
a. Air tampak jernih c. air berbau
b. Air tampak berwarna d. Air keruh
14. Berapa jarak dari rumah ke sarana air bersih?
a. < 100 meter c. >200 meter
b. 100-200 meter d. <500 meter
15. Jarak air dari JAGA (Jamban Keluarga) / penampungan septic?
a. <5 meter c. 5-10 meter
b. 5 meter d. >10 meter
16. Apakah tempat penampungan air bersih terdapat jentik?
a. Ya b. Tidak
C. Penanganan sampah
17. Apakah bapak/ibu mempunyai tempat pembuangan sampah?
a. Ya (ke pertanyaan no 18) b. Tidak (ke pertanyaan 20)
18. Jika ya, model apa tempat pembuangan sampahnya?
a. Tong sampah c.Lain-lain, Sebutkan…………..
b. Lubang sampah
19. Bagaimana kondisi sarana pembuangan sampah?
a. Menggunakan penutup b. Tidak menggunakan penutup
20. Apakah bapak/ibu berpengaruh sampah pada kesehatan?
a. Ya (ke pertanyaan 21) b. Tidak
21. Jika ya, sebutkan pengaruh tersebut!
a. Sebagai tempat berkembang biaknya vector penyakit
b. Menyebabkan lingkungan menjadi kotor
c. Dapat menimbulkan bau
d. Mengurangi nilai estetika.
D. Pembuangan limbah
22. Air bekas dari dapur kamar mandi di alirkan melalui?
a. Saluran dan diserap ke dalam tanah
b. Selokan
 24

c. Permukaan tanah
d. Di alirkan ke selokan
23. Bagaimana kondisi sarananya?
a. Baik/memenuhi syarat b. tidak memenuhi syarat
24. Apakah bapak/ibu mengetahui pengaruh air limbah terhadap kesehatan?
a. Ya (Lanjut pertanyaan no 25) b. Tidak
25. Jika ya, apa pengaruh yang di timbulkan?
a. Dapat menimbulkan bau
b. Dapat mencemari sumber air
c. Tempat berkembangbiaknya bibit penyakit dan vector
d. Menyebabkan halaman menjadi kotor
E. Keadaan rumah
26. Bagaimana keadaan rumah?
a. Permanen c. rumah panggung
b. Semi permanen
27. Apakah disetiap ruangan terpasang jendela/ventilasi?
a. Ya b. Tidak
28. Jika tidak, apa alasannya?
………………………………………………………………………...
29. Bagaimana kebersihan pekarangan?
a. Bersih b. Kotor
30. Dimanfaatkan untuk apa pekarangan rumah?
a. Tanaman obat, sayuran dan buah
b. Tanaman hias dan kolam ikan
c. Memelihara ternak
d. Tidak dimanfaatkan
F. Binatang/Vektor penularan penyakit
31. Apakah bapak/ibu mempunyai kandang ternak?
a. Ya b. Tidak
32. Jika ya, berapa jarak rumah ke kandang ternak?
a. <10 meter c. >16 meter
b. 10-15 meter

33. Apakah di rumah bapak/ibu terdapat tikus dan kecoak?

a. Ya b. Tidak
G. Pelayanan kesehatan
34. Berapa kali bapak/ibu berkunjung ke pelayanan kesehatan?
a. Satu kali dalam seminggu
b. Sati kali dalam sebulan
 25

c. Tidak pernah
35. Apakah dalam setahun terakhir ini, bapak/ibu pernah mendapat
kunjungan penyuluhan dari petugas kesehatan?
a. Ya b. Tidak
36. Bersediakah bapak/ibu membantu pembangunan sarana kesehatan bila
di adakan di desa ini?
a. Ya (Lanjut pertanyaan no 37) b. Tidak
37. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. Kerja sama (tenaga dan pikiran )
b. Hasil bumi
c. Uang
38. Apakah ada anggota keluarga yang sakit dalam satu tahun ini?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, sebutkan………………………………………………………..
39. Bila ada keluarga yang sakit dibawa kemana?
a. Puskesmas/petugas kesehatan (Ke pertanyaan 46)
b. Dukun (Ke pertanyaan 45)
c. Rumah sakit
d. Dokter
e.Lainnya,sebutkan……….…………………………………………….
40. Bila ke dukun, apa alsannya?
a. Kebiasaan/kepercayaan b. Murah
c. Dekat dan cepat dilayani d. Puskesmas jauh dan mahal
41. Jika ke puskesmas/petugas kesehatan, apa alasannya?
a. Kebiasaan c. Murah
b. Dekat dan cepat dilayani d. Jauh/mahal

H. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
1. Tidak 2. Ya
b. Bila ya, umur kehamilan trimester?
1. I (0-3 bulan) 2. II (4-6 bulan) 3. III (7-9 bulan)
c. Bila ya, kehamilan yang ke
1. 1 2. 2 3. 3 4. >3
d. Berapa usia ibu hamil saat ini?
1. <20 tahun 2. 20-35 tahun 3. >35 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
1. Tidak 2. ya
f. Bila ya, berapa kali pemeriksaan selama kehamilan
1. 2 kali 2. 3 kali 3. 4 kali
g. Bila tidak, apa alasannya
1. Tidak ada biaya 3. Tidak sempat
 26

2. Tidak tahu 4. Lainnya, sebutkan…..

h. Apakah mendapatkan TT
1. Ya 2. Tidak
i. Bila ya
1. Lengkap (2 kali) 2. Tidak lengkap (1 kali)
j. Apakah ada penyakit/keluhan yang dirasakan bumil saat ini
1. Lemas, letih, lesu 4. Bengkak di kaki atau tempat lain
2. Pusing 5. Lain-lain, sebutkan
3. Mual & muntah

H. Ibu Menyusui
a. Apakah ada buteki
1. Tidak 2. ya
b. Jika ya, apakah buteki menetiki anaknya
1. Tidak 2. ya
c. Bila ya, lamanya menyusui
1. <1 bulan 3. 5-12 bulan
2. 1-4 bulan 4. >12 bulan
d. Bila tidak, alasannya
1. Pekerjaan i 3. Penyakit
2. Tidak tahhu 4. Lain-lain, sebutkan
I. Balita
a. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
1. Tidak 2. Ya
b. Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
1. Tidak 2. Ya
c. Bila Tidak, alasannya
1. Jauh 2. Tidak ada waktu
3. Lain-lain, sebutkan, …
d. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
1. Tidak 2. Ya
e. Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
1. Polio……x 3. DPT…..x 5. Campak
2. BCG 4. Hepatitis
f. Bila tidak diimunisasi, alasannya
1. Tidak tahu 2. Waktu 3. Lainnya, sebutkan…
g. Apakah anak memiliki KMS
1. Tidak 2. Ya
h. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada
pada
1. Di daerah garis hijau 3. Di atas garis hijau sampai
kuning
2. Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah
 27

J. Anak dan Remaja

a. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja
1. Tidak 2. Ya
b. Jika Ya, usia anak saat ini
1. 6-10 tahun 2. 11-15 tahun 3. 16-21 tahun
c. Pendidikan anak berada pada tingkat
1. SD 3. SMA
2. SMP 4. PT
d. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Keagamaan, sebutkan 3. Olahraga, sebutkan
2. Karang taruna 4. Lainnya, sebutkan
e. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan
f. Jika ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. Belum, alasannya
g. Jika sudah berobat, berobat ke mana
1. Medis, sebutkan 2. Non medis, sebutkan
h. Bagaiamana penggunaan waktu luang anak
1. Music/Tv 3. Rekreasi
2. Olahraga 4. Keagamaan
i. Kebiasaan anak
1. Merokok 3. Narkoba
2. Alcohol 4. Lainnya, sebutkan
K. Usia Lanjut
a. Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60 tahun)
1. Tidak ada 2. Ada, sebutkan usianya
b. Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
1. Tidak 2. Ya
c. Jika Ya, jenis penyakitnya
1. Asma 6. Kencing manis
2. TBC 7. Rhematik/athritsis
3. Hipertensi 8. Katarak
4. Osteoporosis 9. jantung
5. Penyakit kulita 10. Liver
11. Lainnya, sebutkan
d. Upaya yang telah dilakukan
1. Berobat ke saraa kesehatan 3. Diobati sendiri
2. Berobat non medis 4. Lainnya, sebutkan
e. Penggunaan waktu senggang pada lansia
1. Berkebun/pekerjaan rumah 3. Jalan-jalan
2. Senam 4. Lainnya, sebutkan
f. Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal bapak/ibu
1. Ada 2. Tidak ada
g. Jika ada apakah lansia ikut dalam posyandu lansia tersebut
1. Tidak 2. Ya…..x/bulan
 28

h. Jika tidak, apa alasannya

1. Tidak tahu 2. Tidak mau
i.

III. KESEHATAN MENTAL (Depression Anxiety and Stress Scale/DASS 21)

Baca pernyataan dan beri tanda silang (X) nomor 0, 1, 2 atau 3, yang
menunjukan kondisi Anda satu minggu terakhir. Tidak ada jawaban salah
atau benar. Skor:
0 tidak pernah dialami
1 kadang dialami
2 sering dialami
3 sangat sering dialami

Pernyataan 0 1 2 3
1 (s) saya sulit untuk ditenangkan
2 (a) saya merasa mulut saya kering
3 (d) saya tidak dapat merasakan perasaan yang positif
4 (a) saya mengalami kesulitan bernafas
5 (d) saya sulit mendapatkan semangat untuk melakukan sesuatu
6 (s) saya cenderung bertindak berlebihan
7 (a) saya mengalami gemetaran pada tangan
8 (s) saya merasakan menggunakan banyak energi untuk cemas
9 (a) saya merasa khawatir terhadap situasi yang membuat saya
panik dan melakukan hal yang bodoh
10 (d) saya merasa tidak memiliki masa depan
11 (s) saya merasa semakin gelisah
12 (s) saya sulit untuk rileksasi
13 (d) saya merasa sedih dan murung
14 (s) saya merasa tidak sabar terhadap sesuatu yang membuat
saya bertahan dengan apa yang telah saya lakukan
15 (a) saya mudah menjadi panik
16 (d) saya tidak antusias terhadap sesuatu
17 (d) saya merasa tidak berharga
18 (s) saya mudah tersentuh
19 (a) saya merasakan kerja jantung saya
20 (a) saya merasa takut tanpa alasan yang jelas
21 (d) saya merasa hidup ini tidak berarti
 29

Lampiran 2 Penjelasan penginputan data kuesioner

Penggolongan rata-rata penghasilan

1. Golongan penghasilan sangat tinggi ( jika rata-rata penghasilan > Rp.
3.500.000/ bulan)
2. Golongan pendapatan tinggi (jika rata-rata penghasilan > Rp. 2.500.000 s/d
Rp. 3.500.000/bulan)
3. Golongan pendapatan sedang (jika rata-rata penghasilan > Rp. 1.500.000 s/d
Rp. 2.500.000/bulan)
4. Golongan pendapatan rendah (jika rata-rata penghasilan < Rp. 1.500.000/bln)
Sarana kebersihan
Jarak air dari JAGA (Jamban Keluarga) / penampungan septic dikatakan baik adalah
> 10 meter
Kesehatan Mental

Kategori Depresi Rasa Stress

cemas
Normal 0-9 0-7 0-14
Ringan 10-13 8-9 15-18
Sedang 14-20 10-14 19-25
Berat 21-27 15-19 26-33
Sangat berat 28+ 20+ 34+
 30

Lampiran 3 Contoh Halaman Sampul KKN

JUDUL
(Fon 14, 1 spasi, bold)

Diameter 4 cm

Oleh Kelompok:
1. ………….NIM……..
2. ………… NIM ……..
(font 14, 1 spasi)

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
2023
(Font 13, 1 spasi, bold)
 31

Lampiran 4 Halaman Pengesahan

HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN AKHIR KULIAH KERJA NYATA (KKN)
(font 12 Times New Roman, 1 spasi, bold)

DESA/KELURAHAN :............................................
KECAMATAN :............................................
KABUPATEN/KOTA :............................................

Laporan Akhir ini telah disetujui

dan telah diseminarkan pada tanggal,...........2023
kemudian diperbaiki sesuai saran-saran peserta MMD dan
Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

Palu,..............2022

Menyetujui: Menyetujui :
Dosen Pembimbing Lapangan Ketua LPPM

....................... .......................
NIK NIK

Mengetahui : Mengetahui :
Ketua Prodi Pemerintah Setempat

....................... .......................
NIK NIP
 32

Lampiran 5 Sistematika Laporan/Daftar Isi

HALAMAN JUDUL i
HALAMAN PENGESAHAN ii
Vi
KATA PENGANTAR iii
DAFTAR ISI iv
DAFTAR TABEL v
DAFTAR LAMPIRAN vi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Rumusan Masalah 2
C. Tujuan 3
D. Manfaat 4
BAB II RENCANA PROGRAM KERJA 5
A. Observasi 8
B. Rencana Program Fisik 8
C. Rencana Program Non Fisik 9
D. Rencana Program Ekstra
BAB III HASIL PELAKSANAAN PROGRAM KEGIATAN 15
A. Program Fisik 16
B. Program Non Fisik 18
C. Program Ekstra 19
D. Faktor pendukung dan penghambat 21
BAB IV PENUTUP 22
A. Kesimpulan 25
B. Saran 25
Lampiran-Lampiran
A. Surat kegiatan MMD I, MMD II
B. Struktur Organisasi
C. Jadwal Kegiatan
D. Peta Desa/Kelurahan, Peta Dusun /RW
E. Foto-Foto Kegiatan KKN
 33

Lampiran 6 Kata Pengantar

KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan
karunianya seluruh kegiatan praktik mahasiswa Program Studi Ners Universitas
Widya Nusantara telah menyusun laporan akhir di Desa daenggune, Kecamatan
Kinovaro, Kabupaten Sigi dan penyusunan laporan hasil kegiatan dapat diselesaikan.
Kegiatan praktik dan penyusunan laporan ini dapat diselesaikan atas bantuan
bimbingan dan kerja sama berbagai pihak. Untuk itu bersama dengan ini kami
mengucapkan banyak terimah kasih kepada:
1. Ibu Widyawati Situmorang, M.Sc selaku Ketua Yayasan Widya Nusantara.
2. Bapak Dr. Tigor H Situmorang, MH., M.Kes selaku Ketua Universitas Widya
Nusantara.
3. Bapak Sintong H Hutabarat, M.Sc selaku wakil ketua bidang Akademik
Universitas Widya Nusantara.
4. Bapak Ns. Wahyu Sulfian, S.Kep., M.Kes selaku Ketua Lembaga Penelitian
dan Pengabdian Masyarakat Universitas Widya Nusantara.
5. …………………….. selaku Ketua Prodi Ners Universitas Widya Nusantara.
6. …………………… selaku dosen pembimbing lapangan.
7. Seluruh Dosen Universitas Widya Nusantara.
8. Bapak …………. selaku Kepala Desa …………..
9. Perangkat Desa di Desa………...
10. Seluruh teman-teman Kuliah Kerja Nyata Angkatan VI Periode II.
Kami menyadari bahwa laporan ini masih memiliki kekurangan, oleh karena itu
permohonan maaf kami haturkan sebelumnya serta segala kritik dan saran sangat
kami harapkan adanya. Harapan kami semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi
semua pihak.
Palu, …………20
Penyusun
Kelompok VI
 34

Lampiran 7 Format Sistematika Isi Laporan

A. BAB I
1. Pendahuluan: berisikan latar belakang ,rumusan masalah, tujuan (umum dan
khusus) dan manfaat.
a. Latar belakang berisikan masalah kesehatan masyarakat yang terjadi di
tempat KKN, penyebabnya dan solusi apa yang bisa dilakukan melalui
program yang diberikan.
b. Tujuan umum: Mahasiswa dapat memahami dan menerapkan ilmu
pengetahuan, teknologi dan seni (IPTEKS) yang diperoleh di kampus
dalam bentuk program fisik, non fisik dan ekstra
c. Tujuan khusus:
1) Mendeskripsikan situasi/keadaan masyarakat berdasarkan fakta, data
dan informasi di lapangan (karakteristik, kesehatan masyarakat,
lingkungan, dan mental) (sebutkan lokasi KKN, contoh Desa
Daenggune, Kecamatan Kinovaro, Kabupaten Sigi)
2) Mendeskripsikan program kegiatan yang dilaksanakan di tempat
KKN (sebutkan lokasi KKN)
3) Bekerja sama dalam tim untuk memecahkan masalah kesehatan
masyarakat di tempat KKN (sebutkan lokasi KKN)
d. Manfaat:
1) Bagi Mahasiswa
a) Meningkatkan kemampuan berpikir bekerja lintas disiplin
(interdisipliner) dan bekerjasama dalam upaya memecahkan
permasalahan yang ada di masyarakat.
b) Meningkatkan kesadaran dan kepedulian terhadap
permasalahan yang dihadapi masyarakat dan mampu
memecahkannya.
c) Mendapatkan pengalaman tentang pola kehidupan masyarakat
yang nantinya dapat dijadikan sebagai pedoman saat terjun di
masyarakat.
 35

2) Bagi Masyarakat
a) Memperoleh kesadaran dan kemampuan memberdayakan
potensi yang dimiliki untuk peningkatan kualitas
kehidupan.
b) Memperoleh pengalaman dalam menggali dan
menumbuhkan potensi masyarakat, sehingga mampu
berpartisipasi aktif dalam pembangunan.
c) Memperoleh manfaat dari bantuan tenaga dan pikiran
mahasiswa dalam melaksanakan program pembangunan
yang berada dilokasi KKN.
3) Bagi Institusi Universitas Widya Nusantara
a) Memperoleh umpan balik dalam perbaikan kurikulum,
materi perkuliahan dan pengembangan ilmu agar sesuai
dengan kebutuhan masyarakat.
b) Meningkatkan, memperluas dan mempererat kerjasama
mahasiswa yang melaksanakan KKN.
B. BAB II
1. Observasi: berisikan hasil pengkajian data/ kuesioner. Buatlah tabel secara
berkelompok seperti contoh tabel berikut:
Karakteristik subjek Frekuensi (f) Persentase (%)
Usia (tahun)
< 35 10 33,3
35–45 14 46,7
>45 6 20,0
Pendidikan
≤ tamat SMP 4 13,3
Tamat SMA 26 86,7
Pekerjaan
Ibu rumah tangga (IRT) 23 76,7
Wiraswasta 7 23,3
Dst
 36

2. Rencana Program Kerja: berisikan tabel PoA (Plan of Action) dengan contoh
sebagai berikut:
Tabel 2.1 Rencana Program Kerja Fisik
(font dalam tabel 11 pt times new roman, jarak spasi 1, penulisan judul tabel mengikuti pedoman
skripsi)
Judul Waktu dan Kegiatan Sasaran Tujuan
kegiatan tempat
Pelaksanaan
Demo MP-• Hari Edukasi dan 20 ibu yang 80%
ASI bahan posyandu di praktek memiliki pengetahuan
pangan balai desa membuat MP- masalah gizi dan sikap ibu
lokal • ASI bahan balita (gizi balita
pangan lokal buruk, kurang, meningkatkan
lebih dan 80% ibu balita
stunting) hadir
Catatan: Begitu juga nanti contoh program kerja non fisik dan ekstra
C. BAB III
Berisikan hasil pelaksanaan program fisik, non fisik dan ekstra. Contoh
pembuatannya sebagai berikut:
a. Kegiatan : Demo Pembuatan MP ASI Berbasis Pangan Lokal
1.) Masalah: Ibu yang memiliki balita gizi kurang dan belum
mendapatakn pengetahuan tentang pentingnya MP-ASI serta MP-ASI.
2) Tujuan: Tujuan kegiatan ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan
ibu-ibu terkait MP-ASI.
3) Sasaran : Ibu Balita dan Ibu Tumah Tangga
4) Tempat pelaksanaan : Kantor Desa Daenggune
5) Waktu pelaksanaan : Rabu, 15 september 2021
6) Realisasi : 86% (pre-post test dan kehadiran)
D. BAB IV
Kesimpulan menjawab tujuan umum dan khusus
Saran melihat dari manfaat
 37

Lampiran 8 Sampul Buku Catatan Harian

BUKU CATATAN HARIAN (LOG BOOK)

KKN Universitas Widya Nusantara Angkatan VI Periode II
TAHUN 2023

Pas Foto
4x6 cm

Nama :
NIM :
Prodi :
Lokasi KKN :
Nama Dosen Pembimbing :

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS WIDYA NUSANTARA
2023
(Fon 13, 1 spasi)
 38

Lampiran 9 Contoh Catatan Harian

Nama :
NIM :
Prodi :
Nama Dosen Pembimbing :

NO HARI /TGL JAM KEGIATAN PARAF

PEMBIMBING
1. SENIN 08.00-12.00 Pertemuan dengan tokoh masyarakat
20-02-2020
 39

Lampiran 10 Format Evaluasi Penilaian Kegiatan KKN

EVALUASI AKHIR KEGIATAN KESELURUHAN MAHASISWA KKN
POSKO :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Indikator
Nilai Ket
Nama Nim Pembekalan Penyusunan Pelaksanaan Penyusun Sikap Submit
Rencana Program -an Jurnal
Program laporan
10% 20% 30% 20% 10% 10% 100%

Penilai Menyetujui Mengetahui

Dosen pembimbing lapangan (DPL) Ketua Panitia Ketua LPPM

.................... .................... ......................

NIK NIK NIK
 40

Lampiran 11 Format Surat Izin

SURAT IZIN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama DPL :
NIDN :
Memberikan izin kepada :
Nama :
NIM :
Lokasi/ Desa :

Berkenan yang bersangkutan dalam kondisi (sakit, kedukaan, mengikuti perkuliahan,

pelaksanaan proposal skripsi) selama ...............hari.
Dengan catatan apabila sakit melampirkan bukti keterangan sakit dari
dokter/puskesmas, apabila mengikuti perkulihan dan/ atau pelaksanaan proposal wajib
ditandatangani oleh dosen bersangkutan di dalam kolom yang disediakan dalam surat
izin ini dan surat izin ini dikembalikan setelah waktu izin diberikan, sebagai bagian
yang terpisahkan dalam daftar hadir krlompok.
Demikian surat izin ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Palu ..............2023
Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

..................
NIK/NIDN
 41

Lampiran 12 Contoh surat MMD

Nomor : /KKN-UWN/II/2023
Lampiran :
Perihal : Kegiatan MMD Mahasiswa KKN Universitas Widya Nusantara

Ke pa da Yt h
. . . .. . . ... . ............................
Di -
T e m pat

Dengan Hormat ,
Sehubungan dengan hasil pendataan mahasiswa Kuliah Kerja Nyata (KKN) Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Widya Nusantara Palu di Desa Jono Oge Kecamatan Sigi
Biromaru Kabupaten Sigi, maka dengan ini kami mengunadang Bapak/Ibu dalam
rangka kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) Mahasiswa KKN di Desa Jono
Oge yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal :..............
Jam :..............
Tempat :..............
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih

Palu, ....
Koordinator Kecamatan Koordinator Desa

Rahmat Maria
NIM NIM.

Mengetahui,
Kepala Desa

.........................
Nip.
 42

Lampiran 13 Tata Tertib Peserta KKN

TATA TERTIB PESERTA

KULIAH KERJA NYATA KKN
ANGKATAN VI PERIODE II

Pasal 1
Dasar Hukum

1. Undang-Undan Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional;
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 tentang Pengelolahan dan
Penyelenggaraan Pendidikan;
5. Keputusan Materi Pendidikan Nasional no. HK. 251.D.O.2018 tentang
Pemberian Izin Penyelenggaraan Program-Program Studi dan Pendirian
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Widya Nusantara Palu yang
di selenggarakan oleh Yayasan Widya Nusantara Palu
6. Statuta Universitas Widya Nusantara;
7. Rencana Induk Pengembangan (RIP)
8. Standar Mutu Pengabdian Tahun 2016

Pasal 2
Ketentuan Umum

Dalam tata tertib yang dimaksud dengan:

1. Lembaga penelitian dan pengabdian kepada masyarakat, di singkat dengan
LPPM adalah lembaga yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan Kuliah
Kerja Nyata KKN ini.
2. Dosen Pembimbing Lapangan DPL adalah seorang dosen pengajar yang
dianggap mampu dan bertanggung jawab terhadap mahasiswa bimbingannya.
 43

3. Panitia pelaksana adalah organisi pengerak dan pelaksana Kuliah Kerja Nyata
KKN yang diberi tugas dan tanggung jawab agar kegiatan ini dapat terlaksana
dengan baik.
4. Peserta KKN adalah mahasiswa semester akhir yang dianggap layak secara
akademik untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata KKN ini.
5. Desa adalah desa yang dijadikan tempat pelaksanaan KKN selama 1 bulan.

Pasal 4
Hak Mahasiswa Peserta KKN

1. Setiap Mahasiswa peserta Kuliah Kerja Nyata KKN berhak mendapat buku
panduan Kuliah Kerja Nyata KKN.
2. Setiap mahasiswa peserta Kuliah Kerja Nyata KKN berhak mendapatkan
pelayanan dan bimbingan dari panitia maupun Dosen Pembimbing Lapangan
DPL.
Pasal 5
Kewajiban mahasiswa peserta KKN

1. Setiap mahasiswa peserta kuliah kerja nyata KKN wajib tinggal dan hadir
dilokasi/posko yang telah ditetapkan selama pelaksanaan KKN.
2. Setiap mahasiswa peserta KKN wajib menandatangani daftar hadir harian sesuai
dengan hari sedang berjalan
3. Setiap mahasiswa peserta KKN wajib mengisi buku catatan harian/kegiatan
sesuai dengan hari berjalan
4. Setiap mahasiswa peserta KKN wajib melaksanakan tugas-tugas KKN dengan
penuh tanggung rasa tanggung jawab dedikasi tinggi.
5. Setiap mahasiswa peserta KKN wajib menyesuaikan diri dengan situasi dan
kondisi di lokasi KKN.
Pasal 6
Larangan bagi mahasiswa KKN

1. Setiap mahasiswa peserta KKN tidak diperbolehkan pindah lokasi/posko atau

lokasi desa maupun kecamatan. Kecuali ada permasalahan yang tidak bisa
dihindari dan harus ada persetujuan panitia dan DPL
 44

2. Mahasiswa tidak diperkenankan membuat kop surat dan stempel atas nama
panitia KKN
3. Setiap mahasiswa peserta KKN tidak diperkenankan meminta sumbangan
kepada perorangan di lingkungan kampus Universitas Widya Nusantara untuk
kegiatan KKN
4. Dilarang meningalkan lokasi KKN untuk mengikuti kegiatan akademik (kuliah,
pratikum, seminar, ormik, dll), kecuali mendapat izin dari panitia atau DPL
5. Tidak diperkenankan menerima tamu menginap di posko KKN
6. Dilarang berperilaku, mengorganisasi dan atau menyelengarakan kegiatan yang
dapat menganggu ketertiban umum.
7. Setiap mahasiswa peserta KKN dilarang untuk melakukan tindakan yang
melanggar nilai agama, moral, dan adat istiadat setempat.
8. Khusus untuk mahasiswa peserta KKN posko kampus, dilarang :
a. Bermalam/menginap di posko KKN bagi peserta wanita
b. Batas waktu berada diposko bagi peserta wanita adalah jam 22.00 wita
c. Memutar musik keras-keras diposko
9. Bagi peserta KKN yang melanggar larangan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) sampai dengan ayat (8) diatas, akan dikenakan sanksi oleh panitia
Pasal 7
Pemberian Ijin

1. Setiap mahasiswa peserta KKN diberi toleransi untuk meninggalkan lokasi

dengan ijin maksimal 3 kali, tidak berturut-turut untuk semua keperluan
termasuk pengurusan proposal atau urusan kampus lainnya, (setiap kali ijin
maksimum 24 jam). Setiap kali ijin harus menggunakan blanko surat ijin
meninggalkan lokasi yang disediakan
2. Dalam hal khusus, ijin meninggalkan lokasi diluar ketentuan tersebut diatas
hanya dapat diberikan oleh panitia KKN.

Pasal 8
Sanksi

1. Setiap peserta yang melakukan pelanggaran sebagaimana dimaksud pada

pasal (5) akan dikenakan sanksi
 45

2. Pelanggaran yang dimaksud dalam pemberian sanksi adalah pelanggaran

ringan, sedang dan berat.
3. Sanksi yang dimaksud pada ayat (1) berupa, sanksi tertulis dan sanksi tidak
tertulis.
4. Prosedur pemberian sanksi terhadap pelanggaran tata tertib ini adalah
a. Sanksi tidak tertulis berupa teguran secara lisan akan dilakukan oleh DPL
dan atau Panitia kepada mahasiswa peserta KKN yang melakukan
pelanggaran ringan
b. Bagi mahasiswa peserta KKN yang telah menerima atau mendapat 2 kali
teguran lisan, akan dikenakan sanksi peringatan secara tertulis oleh
panitia setelah mendapatkan usulan dari DPL
c. Sanksi tertulis berupa peringatan yang dilakukan secara tertulis oleh
panitia kepada mahasiswa/peserta KKN yang diduga telah melakukan
pelanggaran sedang maupun pelanggaran berat, berdasarkan usulan DPL.

Pasal 9
Kategori Pelanggaran

Kategori pelanggaran yang diatur dalam tata tertib ini adalah:

1. Teguran (pelanggaran ringan)
2. Peringatan (pelanggaran sedang)
3. Pencabutan hak sebagai peserta KKN (pelangaran berat)

Pasal 10
Penutup

1. Tata tertib ini diberlakukan kepada peserta KKN Universitas Widya Nusantara
2. Tata tertib sebagai arah dan pedoman mahasiswa/ peserta KKN dan
melaksanakan kuliah kerja nyata baik di desa maupun di kampus
3. Hal-hal yang belum diatur dalam tata tertib ini, akan diatur kemudia dengan
Keputusan Panitia KKN.
 46

Ditetapkan di : Palu
Pada Tanggal : 25 Januari 2023

Ketua,
LPPM Universitas Widya Nusantara

Ns. Wahyu Sulfian, S.Kep., M.Kes

NIK.20130901037