FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Indikator Mutu Nasional

Bulan : Januari
Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 1/10/2022 IDA AYU ARYSOMA TAUFAN WANT RIBADI √

2 DIAN MARLINA √

3 BAIQ DEWI √

4 1/11/2022 IDA AYU ARYSOMA MILA JUNI ASTI √

5 HJ. USWATUL HASANAH √ √

6 1/12/2022 IDA AYU ARYSOMA NI NENGAH SWESTI √

7 NI MADE AYU OKTA √

8 ZURIAH √

9 1/15/2022 IDA AYU ARYSOMA SWANDIRA √ √ √

10 M. FAHRI √ √ √

11
1/17/2022 BQ. DEWI SITI NURHAYATI √

12
1/18/2022 BQ. DEWI NURUL HIDAYAH √

13 ATIKA APRILIA √

14
1/19/2022 BQ. DEWI SALKIAH √

15 ARIF √ √

16
1/20/2022 BQ. DEWI IDA AYU PUTU K.D √

17 MARDIAH √
 Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

18
1/21/2022 BQ. DEWI MELANI √ √ √

19 ARISTA √ √

20 AHYAR √

21
1/25/2022 MUARA TUNGGA DEWI YUDA HADIDI √ √ √

22 RINI √ √ √

23
1/26/2022 MUARA TUNGGA DEWI DIAH √

24 ROKYAL √

25 BAIQ DEWI √

Mengetahui Mataram, Januari 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : Februari
Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat
Intervena
ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 2/2/2022 SITI NURHAYATI NI MADE AYU OKTA √

2 BQ. DEWI √

3 2/4/2022 SITI NURHAYATI TAUFAN WANT PRIBADI √

4 NURUL HIDAYAH √

5 2/5/2022 SITI NURHAYATI PURWANINGSIH √

6 RENI R √ √ √

7 2/8/2022 MUARA TUNGGA DEWI YERRI K √ √

8 SRIWATI √

9 2/9/2022 MUARA TUNGGA DEWI AHYAR R √ √

10 ARISTA √

11 YUDA H √ √ √

12 2/14/2022 IDA AYU ARYSOMA L. MARSADI √ √

13 2/15/2022 IDA AYU ARYSOMA NI NENGAH S √

14 2/16/2022 IDA AYU ARYSOMA FRISILIA N √ √

15 2/17/2022 IDA AYU ARYSOMA HJ. USWATUL H √

16 2/18/2022 IDA AYU ARYSOMA SITI NURHAYATI

17 2/21/2022 BQ. DEWI DIAN MARLINA √

18 2/22/2022 BQ. DEWI MELIANA A √ √ √

19 MELAN P √ √ √

20 2/25/2022 BQ. DEWI ROKYAL A √ √

21 ZURIAH √

Mengetahui Mataram, Februari 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : Maret
Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 3/7/2022 drg. TJOK NI NENGAH S √

2 DIAN MARLINA √

3 3/8/2022 drg. TJOK ANDRIANA DEWI √

4 YERRI KARISMA √

5 3/9/2022 drg. TJOK FRISILIA N √

6 NI MADE A. O √

7 3/11/2022 drg. TJOK M. FAHRI √ √ √

8 MELIANA √ √ √

9 3/12/2022 drg. TJOK SRIWATI √

10 SALKIAH √

11 BQ. DEWI ARIF R √ √ √

3/17/2022
12 SWANDIRA √ √ √

13 BQ. DEWI drg. Tjok √

3/18/2022
14 NURUL HIDAYAH √

15 BQ. DEWI MARDIAH √

3/19/2022
16 IDA AYU P K √

17 SITI NURHAYATI ATIKA APRILIA √

3/23/2022
18 SITI NURHAYATI YUDA H √ √ √
3/24/2022
19 RINI A √ √ √

20 drg. TJOK MELANI √ √ √

3/30/2022
21 ARISTA √ √ √

22 drg. TJOK NURUL HIDAYAH √

3/31/2022

Mengetahui Mataram, Maret 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : April
Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 4/4/2022 drg. TJOK ISTRI INDIRA NURUL HIDAYAH √

2 DIAN MARLINA √

3 4/5/2022 drg. TJOK ISTRI INDIRA M. FAHRI √ √ √

4 MELIANA P. N √ √ √

5 4/7/2022 drg. TJOK ISTRI INDIRA TAUFAN WANT P √

6 ATIKA APRILIA √

7 4/13/2022 MUARA TUNGGA D YERRI KARISMA √

8 ARNITA RIZKA √

9 4/13/2022 MUARA TUNGGA D MARDIAH √

10 NI MADE SUKASEH √

11 SITI NURHAYATI BQ. DEWI Y. H √

4/18/2022
12 NI MADE AYU D √

13 SITI NURHAYATI SRIWATI √

4/19/2022
14 ROKYAL AINI √

15 IDA AYU ARYSOMA MELANI √ √ √

4/29/2022
16 AHYAR R √ √ √

17 IDA AYU ARYSOMA ARIF RAHMAN √ √ √

4/27/2022
18 SWANDIRA √ √ √

19 IDA AYU ARYSOMA SALKIAH √

4/28/2022
20 ZURIAH √

21 HJ. USWATUL √

Mengetahui Mataram, April 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : Mei
Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 5/9/2022 BQ. DEWI FRISINIA N √

2 ATIKA APRILIA √

3 5/10/2022 BQ. DEWI NI NENGAH SWESTI √

4 drg. TJOK ISTRI INDIRA √

5 5/11/2022 BQ. DEWI PURWANINGSIH √

6 ANDRIANA DEWI √

7 IDA AYU ARY SOMA √

8 5/19/2022 IDA AYU ARY SOMA L. MARSADI √ √ √

9 5/20/2022 IDA AYU ARY SOMA FADHLINA A √ √

10 5/21/2022 IDA AYU ARY SOMA YUDA HADIDI √ √ √

11 RINI ANGGRAINI √ √ √

12
5/23/2022
drg. TJOK ISTRI INDIRA BQ. DEWI √

13 NI MADE AYU OKTA √

14 SITI NURHAYATI √

15
5/24/2022
drg. TJOK ISTRI INDIRA IDA AYU ARY SOMA √ √ √

16 MADE ARIAWA √ √ √

13
5/25/2022
drg. TJOK ISTRI INDIRA ACI KUSUMAWATI √

14 RENI R √

17 LUH MANI √

Mengetahui Mataram, Mei 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : Juni
Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di ruang

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat kesehatan Ibu dan KB,anak
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat dan imunisasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 6/13/2022 drg. Tjok Istri Indri Dian Marlina √

2 Nurul Hidayah √

3 6/14/2022 drg. Tjok Istri Indri Ni Made Ayu Okta √

4 Siti Nurhayati √

5 6/15/2022 drg. Tjok Istri Indri Taufan Want Pribadi √

6 Atika Aprilia √

7 6/16/2022 Bq. Dewi Yulia. H drg. Tjok Istri Indira √

8 Nengah Swesti √

9 6/17/2022 Bq. Dewi Yulia. H Ahyar √ √

10 Fadhlina Aprianti √ √

11 Bq. Dewi Yulia. H Melani √ √ √

6/18/2022
12 Arista √ √ √

13 Ida Ayu Arysoma Salkiah √

6/18/2022
14 Zuriah √

15 Diah √

16 Ida Ayu Arysoma Yuda Hadidi √ √ √

6/21/2022
17 Rini √ √ √

18 Siti Nurhayati Bq. Dewi √

6/22/2022
19 Siti Nurhayati Frisilia N √
6/23/2022
20 Siti Nurhayati Purwaningsih √
6/25/2022
21 Rokyal √
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di ruang

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat kesehatan Ibu dan KB,anak
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat dan imunisasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

22 Sriwati √

23 Muara Tungga Dewi Hj. Uswatul Hasanah √

6/27/2022
24 Yerri K. √

25 Reni R. √

Mengetahui Mataram, Juni 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : Juli
Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 7/18/2022 Ida Ayu Arysoma Aif R. √ √ √

2 Suwandira √ √ √

3 7/19/2022 Ida Ayu Arysoma Melani √ √ √

4 Arista √ √ √

5 7/20/2022 Ida Ayu Arysoma Ahyar √ √

6 Fadhlina Apriyanti √ √

7 7/21/2022 Muara Tungga Dewi Ni Made Sukaseh √

8 Mardiah √

9 7/22/2022 Muara Tungga Dewi Arnita R. √

10 Rokyal Aini √

11 Muara Tungga Dewi Yerri Karisma √

7/23/2022
12 Sriwati √

13 Bq. Dewi Yulia H. Salkiah √

7/25/2022
14 Zuriah √

15 Hj. Uswatul Hasanah √

16 drg. Tjok Istri Indira M. Fahri √ √ √

6/26/2022
17 Meliana P. √ √ √
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

18 drg. Tjok Istri Indira Siti Nurhayati √

6/27/2022
19 Bq. Dewi √

20 Md. Ayu Okta √

Mengetahui Mataram, Juli 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : Agustus
Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan Prosedur
Pemberian Pemberian Cairan ruang kesehatan Ibu
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas ruang tindakan dan di ruang pelayanan pengambilan
obat Intervena dan KB,anak dan
gawat darurat gigi sample
imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 8/8/2022 Ida Ayu Arysoma L. Marsadi √ √ √

2 8/9/2022 Ida Ayu Arysoma Yuda Hadidi √ √ √

3 Rini Anggraini √ √ √

4 8/10/2022 Bq. Dew Yulia H. Ida Ayu Arysoma √ √ √

5 Made Ariawa √ √ √

6 8/11/2022 Bq. Dew Yulia H. Aci Kusumawati √

7 Reni R. √

8 Luh Mani √

9 8/13/2022 Muara Tungga Dewi Purwaningsih √

10 Ida Ayu Kusuma √

11 Hj. Uswatul Hasanah √

12
8/15/2022
Siti Nurhayati drg. Tjok Istri Indira √

13 Dian Marlina √

14 Nurul Hidayah √

15 Nengah Swesti √
 Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan Prosedur
Pemberian Pemberian Cairan ruang kesehatan Ibu
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas ruang tindakan dan di ruang pelayanan pengambilan
obat Intervena dan KB,anak dan
gawat darurat gigi sample
imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

16
8/16/2022
drg. Tjok Istri Indira Taufan Want Pribadi √

17 Atika Aprilia √

Frisilia N √

19
8/20/2022
Muara Tungga Dewi Arif √ √ √

20 Suwandira √ √ √

Mengetahui Mataram, Agustus 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : September
Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di

Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas ruang tindakan dan ruang kesehatan Ibu dan
obat Intervena ruang pelayanan gigi pengambilan sample
gawat darurat KB,anak dan imunisasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 9/12/2022 Siti Nurhayati Md. Ayu Okta √

2 9/13/2022 Siti Nurhayati Mila Juni A. √

3 Hj. Uswatul Hasanah √

4 Zuriah √

5 9/14/2022 Siti Nurhayati Salkiah √

6 Rokyal Aini √

7 Mardiah √

8 9/15/2022 Ida Ayu Arysoma Suwandira √ √ √

9 Arif √ √ √

10 9/16/2022 Ida Ayu Arysoma Melani √ √ √

11 Arista √ √ √

12 Ida Ayu Arysoma Ahyar √ √ √

9/17/2022
13 Fadhlina A. √ √ √

14 drg. Tjok Istri Indira Nengah Swesti √

9/19/2022
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di

Pemberian Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas ruang tindakan dan ruang kesehatan Ibu dan
obat Intervena ruang pelayanan gigi pengambilan sample
gawat darurat KB,anak dan imunisasi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

15 Dian Marlina √

16 drg. Tjok Istri Indira M. Fahri √ √ √

9/20/2022
17 Meliana √ √ √

18 drg. Tjok Istri Indira Nurul Hidayah √

9/21/2022

Mengetahui Mataram, September 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : Oktober
Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 10/10/2022 IDA AYU ARYSOMA NI MADE SUKASEH √

2 MARDIAH √

3 10/11/2022 IDA AYU ARYSOMA ROKYAL AINI √

4 ARNITA √

5 10/12/2022 IDA AYU ARYSOMA SRIWATI √

6 YERRI √

7 10/13/2022 MUARA TUNGGA DEWI AHYAR √ √ √

8 FADHLINA A. √ √ √

9 10/14/2022 MUARA TUNGGA DEWI ARISTA √ √ √

10 MELANI √ √ √

11
10/15/2022
MUARA TUNGGA DEWI SWANDIRA √ √ √

12 ARIF R. √ √ √

13
10/17/2022
drg. TJOK ISTRI SITI NURHAYATI √

14 MD. AYU OKTA √

15 BQ. DEWI √

16
10/18/2022
drg. TJOK ISTRI SALKIAH √

17 ZURIAH √

18 HJ. USWATUL √

19
10/19/2022
BQ. DEWI M. FAHRI √ √ √

20 MELIANA P. √ √ √

Mengetahui Mataram, Oktober 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu
 Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini
NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : November
Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 11/7/2022 SITI NURHAYATI drg. TJOK ISTRI √

2 NENGAH SWESTI √

3 DIAN MARLINA √

4 NURUL HIDAYAH √

5 11/14/2022 drg. TJOK ISTRI FRISILIA N. √

6 TAUFAN WANT P. √

7 ATIKA APRILIA √

8 11/15/2022 drg. TJOK ISTRI YUDA HADIDI √ √ √

9 RINI A. √ √ √

10 11/16/2022 BQ. DEWI MUARA TUNGGA √

11 ADRIANA DEWI √

12 IDA AYU KUSUMA √

13
11/17/2022
BQ. DEWI MADE ARIAWA √ √ √

14 IDA AYU ARYSOMA √ √ √

15
11/19/2022
MUARA TUNGGA DEWI ACI KUSUMAWATI √

16 RENI R. √

17 MILA JUNI √

18
11/21/2022
MUARA TUNGGA DEWI PURWANINGSIH √

19 LUH MANI √

20 SRIWATI √

Mengetahui Mataram, November 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu
 Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini
NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : Desember
Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 12/1/2022 drg. TJOK ISTRI ARIF √ √ √

2 SWANDIRA √ √ √

3 12/2/2022 drg. TJOK ISTRI MELIANA √ √ √

4 M. FAHRI √ √ √

5 12/3/2022 drg. TJOK ISTRI MELANI √ √ √

6 ARISTA √ √ √

7 12/5/2022 IDA AYU ARYSOMA TAUFAN WANT P. √

8 FRISILIA N. √

9 ATIKA APRILIA √

10 12/6/2022 IDA AYU ARYSOMA SITI NURHAYATI √

11 BQ. DEWI √

12 MD. AYU OKTA √

13
12/12/2022
BQ. DEWI drg. TJOK SITRI √

14 DIAN MARLINA √

15 NENGAH SWESTI √

16 NURUL HIDAYAH √

17
12/17/2022
BQ. DEWI ARNITA √

18 NI MD SUKASEH √

19 ADRIANA DEWI √

20 ROKYAL √

Mengetahui Mataram, Desember 2022

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu
 Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini
NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
No. Nama Lengkap Unit
1 Wiwik Nurlaela
2 Lalu Alwan Angga Saputra
3 Subandri Hadilirrahman KIE
4 Ida Ayu Putu Kusuma Dewi
5 Berliana Damanik KIE
6 Rohaniah KIE
7 I Gusti Swari Novitadewi KIE
8 Gusti Ayu Putu Ryan Mayasari B. Persalinan
9 Ni putu supraptini Pemeriksaan Khusus
10 Taufant Want Pribadi Farmasi 1
11 Juliana Golkarini Pustu
12 Heri Susanto Laboratorium
13 Mila Juni Asti Persalinan 1
14 Aci Kusumawati Persalinan 1
15 A.A.Ayu Dessy Komalasari Laboratorium
16 Tjok Istri Indira Pramita Dewi Poli Gigi 1
17 Kartika Aprilia Poli Umum
18 Ragil Cahya Ningrum Persalinan
19 Dian Marlina Poli Gigi 1
20 Ni Nengah Swesti Poli Gigi 1
21 Hipzul Khaer Pemeriksaan Khusus
22 Reni Rahmayani KIA KB 1
23 Sely Fitria Adeka Yanti Persalinan
24 Fadhlina Apryanti Rawat Inap 1
25 Uswatul Hasanah KIA KB 1
26 Sri Hidayatuzzakiah RM
27 Salkiah KIA KB 1
28 Roslina KIE
29 I Made Suargita KIE
30 Siti Nurhayati Laboratorium 1
31 Nengah Sintia Budari KIA KB 1
32 Samuil RM
33 Baiq yanik Persalinan
34 Ni Made Ayu Oktaviani Laboratorium 1
35 Ika Rahmawati Poli Umum
36 Ni Made Sri Utari KIE
37 Ida Ayu Arysoma Widarmi Manuaba Imunisasi 1
38 Sang Nyoman Kresna darsana RM
39 Made Aryawa Putra Imunisasi 1
40 Frisilia Novita Dewi Farmasi 1
41 Lalu Marsadi Yudiantara TB 1
42 Hj. Zulfikriyati Poli Anak
43 Rohani Pustu
44 Kurniawati Purnamasari Persalinan
45 Septia Nindi Fariani Poli Umum
46 Yerri Krisma Persalinan 1
47 Zaroan Supriadi
48 Vivia Sustriana Poli Umum
49 Purwaningsih KIA KB 1
50 Faradila Prisca Susanti Poli Umum
51 Atika Afrilia Farmasi 1
52 Muara Tungga Dewi KIA KB 1
53 Suwandira UGD 1
54 Muhammad Ahyar Rasidi Rawat Inap 1
55 Lia Widyanova Avianti KIA KB 1
No. Nama Lengkap Unit
1 dr.Nila Febrian Iswara Poli Umum
2 Meliana Puspita N.Skep.Ners UGD 1
3 Melani Arnita Utami,Skep.Ners UGD 1
4 Yuda Hadidi,Amd.Kep UGD 1
5 Rini Anggraini,Amd.Kep UGD 1
6 Muhammad Fahri, Amd.Kep UGD 1
7 Arista Ananta Dewari UGD 1
8 Irma Safriyani,Amd.Keb Persalinan
9 Rokyal Aini,Amd.Keb KIA KB 1
10 Sriwati,Amd.Keb KIA KB 1
11 Andriana Dewi, Amd.Keb KIA KB 1
12 Ika Andriani,Amd.Keb KIA KB
13 Ni Made Ayu Sucita D,Amd.Keb Persalinan
14 Ni Made Sukaseh, Amd.Keb Persalinan 1
15 Ni Luh Mani Puspaka D, Amd.Keb Persalinan 1
16 Mardiah Hayati Persalinan
17 Nurul Hidayah Poli Gigi 1
18 Ahmad Johan RM
19 Sanusi RM
20 Uyana Adyati Admen
21 M. Febrian Hidayat Admen
22 Harodi Admen
23 Baiq Atikah Suri Admen
24 Abdul Wahid Admen
25 Arnita Rizka Amarina Imunisasi 1
26 Muhammad Munir
27 Alan Fahrurrozi
28 Dahlian
29 Rumisah
30 Suhirmayadi
31 Sidik Kertapati
32 M.Tahzis
33 Murdani
34 Khairil Wathoni
35 Iwan Juliadi
36 Poli Umum
37 Poli Umum
38 Poli Anak
39 Poli Anak
37
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : JANUARI
Tindakan Intervensi Pasien
Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di
Pemberian Cairan Prosedur tindakan di Prosedur pengambilan
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan
Intervena ruang pelayanan gigi sample
darurat KB,anak dan imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 9/1/2023 drg. TJOK ISTRI INDIRA DIAN MARLINA √

2 NURUL HIDAYAH √

3 10/1/2023 drg. TJOK ISTRI INDIRA TAUFAN WANT P √

4 ATIKA APRILIA √

5 11/1/2023 drg. TJOK ISTRI INDIRA M.FAHRI √ √ √

6 MELANI √ √ √

7 16/1/2023 SITI NURHAYATI MARDIAH √

8 ARNITA RIZKA √

9 17/1/2023 SITI NURHAYATI YERRI √

10 NI MADE SUKASEH √

11 MUARA TUNGGA D BQ. DEWI Y. H √

18/1/2023
12 NI MADE AYU D √

13 MUARA TUNGGA D SRIWATI √

19/1/2023
14 ROKYAL AINI √

15 IDA AYU ARYSOMA AHYAR R √ √ √

21/1/2023
16 MELIANA √ √ √

17 IDA AYU ARYSOMA ARIF RAHMAN √ √ √

23/1/2023
18 SWANDIRA √ √ √

19 BQ. DEWI SALKIAH √

27/1/2023
20 IDA AYU KUSUMA √

21 HJ. USWATUL √

Mengetahui Mataram, Februari 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : FEBRUARI
Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 2/2/2023 Ida Ayu Arysoma Rini √ √ √

2 Suwandira √ √ √

3 3/2/2023 Ida Ayu Arysoma Melani √ √ √

4 Arista √ √ √

5 6/2/2023 Ida Ayu Arysoma Ahyar √ √

6 Fadhlina Apriyanti √ √

7 10/2/2023 Muara Tungga Dewi Ni Made Sukaseh √

8 Mardiah √

9 11/2/2023 Muara Tungga Dewi Arnita R. √

10 Rokyal Aini √

11 Muara Tungga Dewi Purwaningsih √

13/2/2023
12 Sriwati √

13 Bq. Dewi Yulia H. Salkiah √

14/2/2023
14 Hj. Uswatul Hasanah √

15 Mila Juni √

16 drg. Tjok Istri Indira M. Fahri √ √ √

16/2/2023
17 Meliana P. √ √ √
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

18 drg. Tjok Istri Indira Md. Ayu Okta √

17/2/2023
19 Bq. Dewi √

20 Siti Nurhayati √

Mengetahui Mataram, Maret 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : Maret
Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 8/4/2023 drg. Tjok Istri Indira Dian Marlina √

2 Ni Nengah Swesti √

3 Nurul Hidayah √

4 7/3/2023 drg. Tjok Istri Indira Taufan Want Pribadi √

5 Atika Aprilia √

6 Frisilia N √

7 8/3/2023 Md. Ayu Okta √

8 Siti Nurhayati √

9 9/3/2023 Yerri Karisma √

10 Reni Rahmayani √

11 Muara Tungga Dewi Aci Kusumawati √

11/3/2023
12 Adriana Dewi √

13 Rokyal √

14 Ida Ayu Arysoma M. Fahri √ √ √

16/3/2023
15 Meliana √ √ √

16 Ida Ayu Arysoma Yuda Hadidi √ √ √

17/3/2023
17 Rini √ √ √
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

18 Ida Ayu Arysoma Arista √ √ √

18/3/2023
19 Melani √ √ √

20 Ida Ayu Arysoma Suwandira √ √ √

25/3/2023

Mengetahui Mataram, April 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : APRIL
Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 8/4/2023 SITI NURHAYATI BQ. DEWI √

2 MD. AYU OKTA √

3 10/4/2023 BQ. DEWI drg. TJOK ISTRI √

4 NENGAH SWESTI √

5 DIAN MARLINA √

6 NURUL HIDAYAH √

7 11/4/2023 IDA AYU ARYSOMA AHYAR √ √ √

8 FADHLINA APRIYANTI √ √

9 14/4/2023 MUARA TUNGGA DEWI ACI KUSUMAWATI √

10 RENI R. √

11 MILA JUNI √

12 MUARA TUNGGA DEWI PURWANINGSIH √

15/4/2023
13 LUH MANI √

14 SRIWATI √

15 YERRI √

16 IDA AYU ARYSOMA SWANDIRA √ √ √

17/4/2023
17 MELIANA √ √ √
18/4/2023
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

18 M. FAHRI √ √ √

19 MELANI √ √ √
19/4/2023
20 ARISTA √ √ √

Mengetahui Mataram, Mei 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : MEI
POPULASI : 38 SAMPEL : 35
Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 4/5/2023 drg. Tjok Istri Indira Taufan Want Pribadi √

2 Atika Aprilia √

3 Frisilia N √

4 5/5/2023 drg. Tjok Istri Indira Md. Ayu Okta √

5 Siti Nurhayati √

6 6/5/2023 drg. Tjok Istri Indira Mila Juni Asti √

7 Aci Kusumawati √

8 6/5/2023 Muara Tungga Dewi Nengah Sintia √

9 Lia Widyanova Avianti √

10 Reni Rahmayani √

11 Muara Tungga Dewi Adriana Dewi √

8/5/2023
12 Rokyal √

13 Ida Ayu Arysoma M. Fahri √

8/5/2023
14 Meliana √

15 Ida Ayu Arysoma Yuda Hadidi √

9/5/2023
16 Rini √
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

17 Ida Ayu Arysoma Made Aryawa √

12/5/2023
18 Arnita √

19 Ida Ayu Arysoma drg Tjok Istri Indira √

13/5/2023
20 Nengah Swesti √

21 Dian Marlina √

22 Siti Nurhayati Muara Tungga Dewi √

13/5/2023
23 Uswatul Hasanah √

24 Salkiah √

25 Purwaningsih √

26 Ida Ayu Arysoma Ahyar Rasidi √

15/5/2023
27 Suwandira √

28 Lalu Marsadi √

29 Siti Nurhayati Sriwati

20/5/23
30 Ika Andriani

31 Made Sukaseh

32 Luh Mani

33 drg. Tjok Istri Indira Nurul Hidayah √

25/5/2023
34 drg. Tjok Istri Indira Melani √
26/5/2023
35 Arista √

Mengetahui Mataram, Juni 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini
NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : JUNI
POPULASI : 37 SAMPEL : 34
Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 5/6/2023 Ida Ayu Arysoma drg Tjok Istri Indira √

2 Nengah Swesti √

3 Dian Marlina √

4 Nurul Hidayah √

5 6/6/2023 Ida Ayu Arysoma Taufan Want Pribadi √

6 Atika Aprilia √

7 Frisilia N √

8 7/6/2023 drg. Tjok Istri Indira Yuda Hadidi √

9 Rini √

10 8/6/2023 drg. Tjok Istri Indira M. Fahri √

11 Meliana √

12 drg. Tjok Istri Indira Melani √

9/6/2023
13 Arista √

14 Siti Nurhayati Ida Ayu Arysoma √

10/6/2023
15 Made Aryawa √

16 Arnita √
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

17 Muara Tungga Dewi Md. Ayu Okta √

12/6/2023
18 Siti Nurhayati √

19 Muara Tungga Dewi Mila Juni Asti √

15/6/2023
20 Aci Kusumawati √

21 Muara Tungga Dewi Lia Widyanova Avianti √

17/6/2023
22 Reni Rahmayani √

23 Siti Nurhayati Nengah Sintia √

19/6/2023
24 Muara Tungga Dewi √

25 Uswatul Hasanah √

26 Muara Tungga Dewi Adriana Dewi √

19/6/2023
27 Ni Made Sukaseh √

28 drg. Tjok Istri Indira Rokyal √

20/6/2023
29 Sriwati √

30 Luh Mani √

31 Ida Ayu Arysoma Ahyar Rasidi √

22/6/2023
32 Suwandira √

33 Siti Nurhayati Yerri Krisma √

24/6/2023
34 Purwaningsih √

Mengetahui Mataram, Juli 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : JULI
POPULASI : 37 SAMPEL : 34
Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 5/7/2023 Muara Tungga Dewi Nengah Sintia √

2 Lia Widyanova Avianti √

3 Reni Rahmayani √

4 5/7/2023 drg. Tjok Istri Indira Md. Ayu Okta √

5 Siti Nurhayati √

6 6/7/2023 drg. Tjok Istri Indira Mila Juni Asti √

7 Aci Kusumawati √

8 8/7/2023 drg. Tjok Istri Indira Taufan Want Pribadi √

9 Atika Aprilia √

10 Frisilia N √

11 Muara Tungga Dewi Adriana Dewi √

10/7/2023
12 Rokyal √

13 Ida Ayu Arysoma M. Fahri √

11/7/2023
14 Meliana √

15 Ida Ayu Arysoma Yuda Hadidi √

12/7/2023
16 Rini √
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

17 Ida Ayu Arysoma Made Aryawa √

13/7/23
18 Arnita √

19 Ida Ayu Arysoma drg Tjok Istri Indira √

14/7/23
20 Nengah Swesti √

21 Dian Marlina √

22 Nurul Hidayah √

23 Siti Nurhayati Muara Tungga Dewi √

15/7/23
24 Uswatul Hasanah √

25 Yerri Karisma √

26 Purwaningsih √

27 Faradila Prisca Ahyar Rasidi √

15/7/23
28 Suwandira √

29 Faradila Prisca Arista √

18/7/23
30 Melani √

31 Siti Nurhayati Sriwati √

22/7/23
32 Ika Andriani √

33 Made Sukaseh √

34 Luh Mani √

Mengetahui Mataram, Agustus 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : AGUSTUS
POPULASI : 38 SAMPEL : 35
Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 7/8/2023 drg. Tjok Istri Indira Taufan Want Pribadi √

2 Atika Afrilia √

3 Frisilia √

4 8/8/2023 drg. Tjok Istri Indira Md. Ayu Okta √

5 Siti Nurhayati √

6 9/8/2023 Siti Nuhayati Nengah Swesti √

7 Dian Marlina √

8 Nurul Hidayah √

9 drg. Tjok Istri Indira √

10 12/8/2023 Siti Nuhayati Muara Tungga Dewi √

11 Uswatul Hasanah √

12 Salkiah √

13 Luh Mani √

14 drg. Tjok Istri Indira Nengah Sintia √

19/8/23
15 Reni Rahmayani √

16 Yerri Karisma √
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

17 Muara Tungga Dewi Mila Juni Asti √

19/8/23
18 Aci Kusumawati √

19 Lia Widyanova Avianti √

20 Muara Tungga Dewi Adriana Dewi √

21/8/23
21 Rokyal √

22 Faradila Prisca M. Fahri √

22/8/23
23 Meliana √

24 Faradila Prisca Yuda Hadidi √

23/8/23
25 Rini √

26 Ida Ayu Arysoma Made Aryawa √

25/8/23
27 Arnita √

28 Ida Ayu Arysoma Ahyar Rasidi √

26/8/23
29 Suwandira √

30 Fadhlina Apriyanti √

31 Faradila Prisca Melani √

30/8/23
32 Arista √

33 Sriwati √

34 Muara Tungga Dewi Made Sukaseh √

30/8/23
35 Purwaningsih √

Mengetahui Mataram, September 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Indikator Mutu Nasional
Bulan : SEPTEMBER
POPULASI : 38 SAMPEL : 35
Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 2/9/2023 Muara Tungga Dewi Arnita R. √

2 Rokyal Aini √

3 Purwaningsih √

4 Sriwati √

5 Salkiah √

6 5/9/2023 Siti Nurhayati Nengah Swesti √

7 Dian Marlina √

8 Nurul Hidayah √

9 drg. Tjok Istri Indira √

10 6/9/2023 drg Tjok Istri Indira Nengah Sintia √

11 Muara Tungga Dewi √

12 Uswatul Hasanah √

13 Reni Rahmayani √

14 Faradila Prisca Taufan Want Pribadi √

12/9/2023
15 Atika Aprilia √

16 Frisilia N √
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

17 Faradila Prisca Md. Ayu Okta √

13/9/23
18 Siti Nurhayati √

19 Ida Ayu Arysoma Fadhlina Apryanti √

15/6/23
20 Ahyar Rosidi √

21 Ida Ayu Arysoma Made aryawa √

16/9/23
22 Arnita √

23 drg Tjok Istri Indira Mila juni asti √

18/9/23
24 Aci Kusumawati √

25 drg Tjok Istri Indira Yerrri Karisma √

19/9/23
26 Lia Widyanova Avianti √

27 Ida Ayu Arysoma Suwandira √

20/9/23
28 Melani √

29 Arista √

30 Ida Ayu Arysoma M. Fahri √

21/9/23
31 Meliana √

32 Ida Ayu Arysoma Yuda Hadidi √

22/9/23
33 Rini √

34 Faradila Prisca Luh Mani √

23/9/23
35 Made Sukaseh √

Mengetahui Mataram, Oktober 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu
 Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur tindakan di Prosedur tindakan di Prosedur

Pemberian Cairan Prosedur tindakan di
NO TANGGAL Nama Observer Nama Petugas Pemberian obat ruang tindakan dan gawat ruang kesehatan Ibu dan pengambilan
Intervena ruang pelayanan gigi
darurat KB,anak dan imunisasi sample

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

dr. Wiwik Nurlaela Ni Putu Supraptini

NIP. 19770109 200112 2 002 NIP. 19721227 200003 2 007