FORM SURVEY PHBS

PONDOK PESANTREN
PROPINSI JAWA TIMUR

PONDOK PESANTREN : :
TANGGAL SURVEY :

JAWABAN (Y
NO INDIKATOR PERTANYAAN CARA
/T)
1 2 3 4 5
Apakah rambut, telinga, kuku, kulit dan pakaian Observasi,
1 Kebersihan perorangan
terlihat bersih ? wawancara
Apakah untuk keperluan minum , mandi, wudhu,
Penggunaan air minum dan air mencuci pakaian, alat makan menggunakan air Wawancara ,
2
bersih bersih ( memenuhi syarat air bersih dan memenuhi observasi
syarat sebagai air minum )
Apakah tempat wudhu kelihatan bersih dan tidak
3 Kebersihan tempat wudhu Observasi
licin ?
Menggunakan kamar mandi dan Apakah menggunakan kamar mandi dan jamban Wawancara ,
4
jamban sehat sehat untuk buang air besar ? observasi

5 Kebersihan asrama Apakah asrama kelihatan rapi, bersih, & sehat ? Observasi

6 Kebersihan ruang belajar Apakah ruang belajar terlihat bersih dan rapi ? Observasi

7 Kebersihan halaman Apakah halaman kelihatan bersih ? Observasi

Tempat penampungan air, barang
8 Observasi
bekas bebas jentik
9 Mengkonsumsi makanan seimbang
Memanfaatan poskestren dan
10
sarana pelayanan kesehatan
11 Tidak merokok
Mengetahui informasi kesehatan
12
prioritas
Apakah tempat penampungan air dan barang bekas
yang ada di lingkungan pesantren bebas jentik ?
Apakah semua santri telah mengkonsumsi makanan Wawancara ,
dengan gizi seimbang ? observasi
Apakah santri yang sakit berobat ke fasilitas
Wawancara
pelayanan kesehatan ?
Apakah semua santri & para pengelola di Ponpes Wawancara ,
ada yang tidak merokok observasi
Apakah santri mengetahui informasi kesehatan
Wawancara
prioritas

Apakah semua santri menjadi peserta dana sehat

13 Menjadi peserta dana sehat Wawancara
dan atau memiliki jaminan pemeliharaan kesehatan

Membuang sampah ke dalam Apakah masyarakat ponpes membuang sampah ke Wawancara ,

14
tempat sampah dalam tempat sampah observasi

15 Kebersihan dapur Apakah ada dapur bersih dan rapi di pesantren? Observasi

Indikator PHBS :
Klasifikasi I : 1-5
Klasifikasi II : 6-9
Klasifikasi III : 10 - 12 Balongpanggang,
Klasifikasi IV : 13 - 15 Pelaksana
 DEFINISI OPERASIONAL
INDIKATOR PHBS PONDOK PESANTREN

NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL

1 Kebersihan perorangan
2 Penggunaan air bersih dan air minum
3 Kebersihan tempat wudhu
4 Menggunakan kamar mandi dan jamban sehat
5 Kebersihan asrama
6 Kebersihan ruang belajar
7 Kebersihan halaman
- Rambut tersisir rapi
- Telinga bersih
- Kulit terlihat bersih / tidak ada bekas scabies
- Kuku pendek & bersih
- Pakaian bersih
- Jumlah responden minimal 20% total santri
- 80% dari yang disurvey hasilnya "YA"
Untuk keperluan minum : memenuhi persyaratan air minum dan dibuktikan
dengan pemeriksakan secara berkala oleh puskesmas, apabila akan dikonsumsi
direbus terlebih dahulu
Untuk keperluan mandi, wudhu, mencuci tangan, mencuci pakaian, mencuci alat
makan,membasuh menggunakan air yang tidak berwarna, tidak berbau & tidak
berasa
- Semua tempat wudhu terlihat bersih
- Lantai tidak licin
- Tidak berlumut
- Air mengalir
- Semua Kamar mandi dan jamban terlihat bersih
- Tersedia air bersih yang cukup
- Terlihat bersih, tidak licin & tidak berbau
- Semua kamar bersih, tidak ada sampah berserakan
- Tidak ada pakaian yang tergantung/ pakaian tertata dengan rapi
- Lantai bersih
- Ada ventilasi cukup
- Ada penerangan yang cukup
- Ada alas untuk tidur
- Semua ruang belajar bersih
- Tidak ada sampah berserakan
- Lantai bersih
- Ada ventilasi cukup
- Ada penerangan yang cukup
- Seluruh halaman terlihat bersih
- Tidak ada sampah berserakan

8 Tempat penampungan air, barang bekas bebas jentik
9 Mengkonsumsi makanan seimbang
10 Memanfaatan poskestren dan sarana pelayanan kesehatan
11 Tidak merokok
12 Mengetahui informasi kesehatan prioritas
13 Menjadi peserta dana sehat
14 Membuang sampah ke dalam tempat sampah
15 Kebersihan dapur
INDIKATOR HASIL
Terpenuhi 1 - 5 indikator
Terpenuhi 6 - 9 indikator
Terpenuhi 10 - 12 indikator
Terpenuhi 13 - 15 indikator
- Ada tempat sampah
- Tidak berdebu
- Bila ada tanaman, teratur rapi
- semua bak penampungan air yang ada di lingkungan pesantren bebas jentik
- Semua santri makan 3 kali sehari & minimum 1 x makan
dengan sayur, lauk dan nasi ( menu seimbang )
- Memanfaatkan poskestren
- Bila sakit santri dibawa ke sarana yankes atau tenaga kesehatan, puskesmas,
- Tidak ada masyarakat pesantren yang merokok
- Tidak ada asbak dan puntung rokok
- Ruangan tidak berbau asap rokok
- Semua santri mengetahui informasi kesehatan terkini ( kesehatan
reproduksi,DBD,TBC, Diare, HIV-Aids, Covid-19, Stunting, Tifus, Hepatitis, Penyakit
Kulit, dll)
- Minimal 80% santri menjadi peserta
- Ada pembukuan/pencatatan tentang dana sehat
- Ada kartu peserta dana sehat / kartu jaminan kesehatan
- Tidak ada sampah berserakan di seluruh lokasi ponpes
- Tersedia tempat sampah dalam jumlah yang cukup
- Tempat sampah tertutup
- Lantai dapur terlihat bersih dan tidak licin
- Ada tempat penyimpanan bahan makanan
- Pencahayaan cukup
- Ventilasi cukup
- Peralatan dapur bersih dan tertata rapi
- Bebas vektor (lalat, kecoak, tikus)
: klasifikasi I
: klasifikasi II
: klasifikasi III
: klasifikasi IV