KOP PUSKESMAS

Bengkulu, tanggal bulan tahun

Kepada
Nomor : ...../....../....... Yth : ...................................................
Sifat : .................... ..................................................
Lampiran : ................... di-
Hal : Undangan BENGKULU

.....................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.............................................................................................
Hari : .............................
Tanggal : .............................
Pukul : .............................
Tempat : .............................
Acara : .............................

......................................................................................................................
.................................................................................................................................
................................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

................................................
KOTA BENGKULU

...............................................
PEMBINA TK./ IIId
NIP.
 KOP PUSKESMAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : ....../......../........

Dasar : Permenkes RI, Nomor : 42 tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan
Dana Alokasi Khusus Non Fisik tahun Anggaran 2023

MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ...................................................................
Pangkat/gol : ...................................................................
NIP. : ...................................................................
Jabatan : ..................................................................

2. Nama : .................................................................
Pangkat/gol : .....................................................................
NIP. : ................................................................
Jabatan : .................................................................

Maksud dan tujuan :

Hari :
Tanggal :
Tempat : 1..................................
2..................................
3..................................

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di...............................
Pada tanggal ..............................
KEPALA UPTD PUSKESMAS
..................................................

...................................................
PENATA TK.I / IIId
NIP.
 KOP PUSKESMAS
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : ....../......../........

Dasar : Permenkes RI, Nomor : 42 tahun 2022 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan
Dana Alokasi Khusus Non Fisik tahun Anggaran 2023

MEMERINTAHKAN KEPADA :

No Nama /NIP Pangkat/Gol Jabatan

Dst

Maksud dan tujuan :

Hari :
Tanggal :
Tempat : 1..................................
2..................................
3..................................

Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di...............................
Pada tanggal ..............................
KEPALA UPTD PUSKESMAS
..................................................

...................................................
PENATA TK.I / IIId
NIP.
 KOP PUSKESMAS
LAPORAN
TENTANG
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

I. Dasar Pelaksanaan

II. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan

III. Kegiatan yang dilaksanakan

.................................................................................................................................
.......................................................................................................................

IV. Hasil yang dicapai

.................................................................................................................................
.......................................................................................................................

V. Kesimpulan dan saran

.................................................................................................................................
.......................................................................................................................

VI. Penutup
.................................................................................................................................
.......................................................................................................................

Mengetahui Dibuat di .....................................

Kepala UPTD Puskesmas ............... Pada tanggal...............................
Kota Bengkulu Pelaksana
1................... ...................
2................... ....................
3................... ...................
.............................................. 4................... ...................
Penata TK.I / III d 5.................. ...................
NIP.
 KOP PUSKESMAS

DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN

Hari : .............................................................................................................
Tanggal : ............................................................................................................
Waktu : ............................................................................................................
Tempat : ............................................................................................................
Acara : ............................................................................................................
No NAMA TEMPAT TUGAS TANDA KET
TANGAN

dst

Bengkulu, 2023
Mengketahui : Pembuat Daftar
Kepala UPTD Puskesmas
........................................
........................................

....................................... ....................................
Penata TK.I Penata TK.I
NIP. NIP.
 KOP PUSKESMAS

BUKTI KUNJUNGAN
KEGIATAN : ......................................................................................
SPT NOMOR : .....................................................................................
ATAS NAMA : 1. ...................... / NIP. ...................................
2. ........................./NIP....................................
3. ........................../NIP...................................

Berangkat dari : Tiba di :

Ke : Pada Tanggal :
Pada tanggal :
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ........................
Kota Bengkulu

..............................
Pembina TK.I / III d ...................................
NIP.
Berangkat dari : Tiba di :
Ke : Pada Tanggal :
Pada tanggal :
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ........................
Kota Bengkulu

..............................
Pembina TK.I / III d ...................................
NIP.
Berangkat dari : Tiba di :
Ke : Pada Tanggal :
Pada tanggal :
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ........................
Kota Bengkulu

..............................
Pembina TK.I / III d ...................................
NIP.
Berangkat dari : Tiba di :
Ke : Pada Tanggal :
Pada tanggal :
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas ........................
Kota Bengkulu

..............................
Pembina TK.I / III d ...................................
NIP.
 KOP PUSKESMAS
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK)

SKPD :
Unit Organisasi :
Program :
Kegiatan :
Detail Kegiatan :

A. LATAR BELAKANG
1. Gambaran umum kegiatan
2. Batasan Kegiatan
3. Dasar Hukum

B. INDIKATOR OUTPUT DAN OUTCAME

C. PENERIMA MANFAAT

D. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1. Metode Pelaksanaan
Kegiatan dilaksanakan melalui Observasi, survey, pengamatan dan Pemeriksaan
2. Tahapan dan Waktu Pelaksanaan
BULAN
No KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Perencanaan
2 Pelaksanaan
3 Evaluasi

E. WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN

F. BIAYA YANG DIPERLUKAN
G. PELAKSANA DAN PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN

Bengkulu, 2023
Kepala UPTD Puskesmas
...........................................

...............................
Penata TK.I/IIId
NIP.

DAFTAR HADIR NARASUMBER

 KOP PUSKESMAS

Hari : .............................................................................................................
Tanggal : ............................................................................................................
Waktu : ............................................................................................................
Tempat : ............................................................................................................
Acara : ............................................................................................................
No NAMA/NIP JABATAN MATERI TANDA KET
TANGAN

Bengkulu, 2023
Mengketahui : Pembuat Daftar
Kepala UPTD Puskesmas
........................................
........................................

....................................... ....................................