KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN

KESELAMATAN PASIEN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
TAHUN 2017

RSUD dr. ABDOER RAHEM

SITUBONDO

Jl. Anggrek No. 68 Situbondo

Telp. (0338) 673293 Fax 671028
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338)673293-675116 Fax(0338)671028
SITUBONDO 68321

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR : 445 / 001.64/431.518.2/ 2017

TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr .ABDOER RAHEM SITUBONDO

Menimbang : a. Menimbang Bahwa peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien rumah sakit merupakan gerakan universal, maka diperlukan
upaya-upaya khusus peningkatan keselamatan pasien yang
berdasarkan masalah atau insiden tersering yang terjadi di pelayanan
kesehatan.
b. Bahwa salah satu program yang harus dilaksanakan rumah sakit
adalah penerapan 7 (tujuh) standar keselamatan pasien, 7 (tujuh)
langkah keselamatan pasien dan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien
(SKP) / International Patient Safety Goals (IPSG).
c. Bahwa untuk mencapai penerapan keselamatan pasien dengan 7
(tujuh) standar, 7 (tujuh) langkah, dan 6 (enam) sasaran tersebut,
maka untuk semua kegiatan harus dikerjakan sebelum tindakan baik
yang dilakukan seluruh karyawan RSUD Abdoer Rahem
d. Bahwa seluruh satuan kerja di RSUD Abdoer Rahem memerlukan
panduan penerapan keselamatan pasien, sehingga tercipta budaya
keselamatan pasien di rumah sakit.
e. Bahwa sehubungan hal tersebut diatas, maka perlu diatur dan
ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Abdoer Rahem.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang RI Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 12 Tahun 2012 tentang
Akreditsi Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Direktur Rumah Sakit umum daerah dr. Abdoer Rahem
Situbondo tentang kebijakan penerapan sasaran keselamatan pasien di
rumah sakit dr. Abdoer Rahem.
Pertama : Tujuan dari kebijakan penerapan keselamatan pasien adalah untuk menjadi
acuan penerapan program Keselamatan Pasien dengan 7 (tujuh) standar, 7
(tujuh) langkah, dan 6 (enam) sasaran.Menggiatkan perbaikan masalah
keselamatan pasien pada pelayanan/perawatan kesehatan yang aman dan
berkualitas tinggi diperlukan desain sistem yang baik yang berfokus pada
solusi yang berlaku untuk keseluruhan sistem sesuai standar keselamatan
pasien.
Kedua : 7 (tujuh) Standar Keselamatan Pasien:
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi program peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamaan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
Ketiga : 7 (tujuh) langkah menuju Keselamatan Pasien:
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktifitas pengelolaan resiko
4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Keempat : 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien:
1. Ketepatan identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert
medications).
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh
Kelima : Penerapan 7 (tujuh) Standar Keselamatan Pasien:
1. Hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan temasuk kemungkinan terjadinya kejadian tidak diinginkan
(KTD).
2. Mendidik pasien dan keluarga untuk selalu melibatkan pasien dan
keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab dalam asuhan
pelayanan pasien.
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan untuk menjamin
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan
antar unit pelayanan.
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evalasi program keselamatan pasien untuk memperbaiki proses yang
ada, mementori dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisa secara terus menerus KTD dan melakukan perubahan
untuk meningkatkan kinerja.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien dalam
menjamin implementasi program keselamatan pasien secara
terintregrasi melalui penerapan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan
pasien.
6. Mendidik staf untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien dalam merencanakan dan mendisain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal.
Keenam : Penerapan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan pasien
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan menciptakan
kepemimpinan dan budaya yang terbuka, adil, dan menumbuhkan
budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi.
2. Pimpin dan dukung staf dengan membangun komitmen dan fokus
yang kuat, dengan menunjuk Tim Penggerak Keselamatan Pasien.
3. Integrasi aktivitas pengelolaan risiko dalam pengelolaan manajemen
risiko klinis dan non klinis secara terintegrasi dengan keselamatan
pasien dan staf serta pengembangan indikator-indikator kinerja.
4. Kembangkan sistem pelaporan kejadian / insiden baik internal /
eksternal.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien dalam menjalin
komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan
 pasien dan keluarganya.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien untuk
melakukan kajian insiden.
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien dengan
menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari
sistem pelaporan, assesmen risiko, kajian dan audit serta analisis untuk
menentukan solusi.
Ketujuh : Penerapan 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
SKP 1: Ketepatan Identifikasi Pasien.
Bertujuan untuk mengidentifikasi pasien yang akan diberi asuhan medis
dan atau keperawatan dengan mencocokan jenis tindakan dan pasien
tersebut dengan tepat.
1. Identifikasi pasien menggunakan: nama lengkap, alamat dan nomor
rekam medis. Bagi pasien yang tidak diketahui identitasnya diberi
tanda Mr/Ms X dan nomer rekam medik, apabila identitas pasien
Mr/Ms X sudah ditemukan maka gelang identitas pasien
dirubah/diganti dengan identitas pasien yang terdiri dari nama lengkap,
nomer rekam medik. untuk bayi baru lahir gelang identitas bayi ditulis
nama lengkap ibu dan rekam medik
2. Pasien yang akan diberikan gelang identitas pasien adalah :
a. Pasien emergensi dan urgent di ruang gawat darurat.
b. Pasien rawat inap termasuk intermediate ward.
c. Pasien one day care.
d. Pasien rawat jalan yang akan menjalani tindakan berisiko tinggi/
tindakan invasif.
3. Gelang identitas terdiri dari :
a. Pasien Laki-laki : warna biru.
b. Pasien Perempuan : warna merah muda.
4. Pasien yang berisiko tinggi akan diberikan tanda strep dari solasi
risiko, klip skotlet risiko atas dasar pengkajian awal, yaitu terdiri atas :
a. Resiko riwayat alergi : Warna Merah
b. Risiko jatuh : Warna Kuning
c. Risiko Do Not Resusitate : Warna Ungu
5. Bagi pasien yang tidak memungkinkan dilakukan pemasangan gelang
identitas baik di tangan maupun di kaki, maka akan dipasang kalung
identitas.
6. Gelang identitas dipasang oleh perawat/bidan sejak pasien masuk
rumah sakit, dan tidak boleh dilepas sampai dengan pasien keluar
rumah sakit (selesai dirawat) yang telah diinformasikan kepada pasien
 atau keluarganya. Untuk pasien yang MRS dipasang oleh
perawat/Bidan Ruangan, untuk pasien Rawat jalan / One Day Care
dipasang oleh perawat/Bidan Rawat Jalan, untuk pasien IGD dipasang
oleh perawat/Bidan IGD.
7. Setiap petugas kesehatan di RSUD Abdoer Rahem berkewajiban
melakukan identifikasi sebelum pemberian obat, transfusi darah dan
produk darah, sebelum pengambilan sampel darah atau spesimen lain
untuk pemeriksaan laboratorium, sebelum pemberian pelayanan atau
prosedur tindakan yang telah diinformasikan kepada pasien atau
keluarganya.
Kedelapan : Penerapan SKP 2 : Peningkatan Komunikasi yang Efektif.
Bertujuan untuk menciptakan komunikasi yang efektif diantara petugas
kesehatan (dokter, perawat, petugas kesehatan yang lain) dan petugas
kesehatan dan pelanggan, yang bertujuan agar pemberian pelayanan dan
perawatan semakin efektif. Komunikasi yang efektif, yang terstruktur,
akurat, lengkap, jelas, tepat waktu dan dapat dipahami penerima, akan
mengurangi kesalahan dan menghasilkan perbaikan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat secara lisan, tertulis, dan elektronik.
1. Untuk komunikasi lisan :
a. Pada saat dokter, perawat, petugas kesehatan lainnya yang
melakukan konsultasi ke dokter konsultan, maka penerima
instruksi lisan /verbal/ pesan lisan berkewajiban menerapkan
teknik TBAK yang artinya Tulis-Baca-Konfirmasi (Write
Down/Tulis, Read Back / Baca dan Konfirmasi) yang artinya
perintah lengkap, lisan dan via telepon, atau hasil tes dicatat dan
dibaca ulang oleh penerima pesan, sedangkan perintah dan hasil
tes dikonfirmasikan oleh petugas pemberi perintah atau hasil tes.
b. Pada saat melaporkan keadaan pasien atau hasil kritis, serah
terima pasien (antar shift dokter/perawat), transfer pasien antar
ruangan menggunakan SBAR (Situation - Background -
Asessment - Recommendation)
2. Untuk komunikasi tertulis :
a. Menuliskan secara jelas dan lengkap dalam rekam medis
terintegrasi termasuk formulir, resume medis, discharge planning,
discharge summary, dan lain-lain sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Menggunakan Singkatan Terstandar di RSUD Abdoer Rahem dan
menuliskan kata dengan lengkap bila tidak ada dalam daftar
singkatan.
c. Menuliskan secara jelas pemberian obat dengan menggunakan
 metode 7 benar (benar obat, benar dosis, benar waktu, benar rute,
benar pasien, benar informasi, benar dokumentasi)
3. Untuk komunikasi elektronik :
a. Memungkinkan untuk dilakukan konsul lewat sms, email, dan fax-
email.
b. Konsul menggunakan komunikasi elektronik ditindaklanjuti
dengan komunikasi tertulis.
4. Untuk permintaan obat kemoterapi dan narkotika tidak dapat
dilakukan dengan perintah lisan.
5. Menetapkan daftar singkatan untuk mendukung komunikasi serta
menjamin keselamatan pasien. Beberapa singkatan yang TIDAK
BOLEH disingkat yaitu :
a. U……harus tertulis Unit
b. IU…..harus tertulis International Unit
c. MS….harus tertulis Morphin Sulfat
d. MGS04…..harus tertulis Magnesium Sulfat
e. Tidak boleh menghilangkan angka 0 didepan koma.
Contoh : 0,5 jangan ditulis 5
f. Tidak boleh menulis angka 0 dibelakang koma.
Contoh : 2 jangan ditulis 2,0
Kesembilan : Penerapan SKP 3 : peningkatan keamanan obat-obatan yang perlu
diwaspadai.
Bertujuan untuk meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai agar dapat memastikan keselamatan pasien dan menghindari
kesalahan pemberian obat.Obat High Alert di RSUD Abdoer Rahem terbagi
menjadi 2 yaitu obat elektroit dengan konsentrat tinggi dan obat kategori
LASA/NORUM, yang penyimpanannya dilakukan berdasarkan standar
prosedur penyimpanan yang berlaku.
1. Obat High Alert di RSUD Abdoer Rahem, terdiri dari Haparin, kalium
Klorida (KCL), Natrium Bikarbonat (NaBic), Natrium Clorida (Nacl)
3 %, LASA (58 jenis obat), obat Kanker.
2. Semua obat High Alert di tempatkan di semua Depo Farmasi, kecuali
KCI dapat ditempatkan di ICCU, ICU, dan ditempatkan pada wadah
berstiker high alert dan berbingkai merah, disimpan ditempat dengan
akses terbatas.
Kesepuluh : Penerapan SKP 4 : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi.
Bertujuan untuk mengantisipasi terjadinya kesalahan operasi dengan
melakukan komunikasi yang efektif antara anggota tim bedah, dengan
 melibatkan pasien pada pemberian tanda pada lokasi pembedahan, dan
melaksanakan prosedur verifikasi operasi terdiri dari :
1. Pelaksanaan proses Universal Protocol untuk pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dan tindakan invasif terdiri dari 3 langkah
yaitu penandaan (Mark Site), proses preverifikasi, Time Out (sign in,
Time out, Sign out).
2. Penandaan (mark site) daerah operasi / tindakan invasif:
a. Penandaan daerah operasi/ tindakan invasif elektif dilakukan
diruang rawat inap oleh operator sehari sebelum operasi, dan atau
bila tidak memungkinkan penandaan lokasi operasi dapat
dilakukan di ruang operasi pada saat hari operasi.
b. Pada keadaan emergensi penandaan operasi dapat dilakukan di
ruang persiapan.
c. Penandaan daerah operasi/ tindakan invasif menggunakan
Marker Permanen dengan menuliskan “Lingkaran ( O )” oleh
dokter operator untuk menentukan sisi lokasi pembedahan.
d. Indikasi pemberian tanda (mark site) dilakukan pada: organ yang
mempunyai sisi lateralisasi (kanan,kiri, atau bilateral), beberapa
digit pada jari tangan atau kaki, tindakan laparaskopi melalui
saluran atau lubang/ alami pada tubuh (mata, hidung, telinga) pada
sisi kiri atau kanan atau bilateral, tulang belakang bagian depan
atau belakang pada tingkat : cervical, thoracal, lumbal dan sacrum
yang tepat sesuai dengan hasil radiografi, dua atau lebih lokasi
operasi dengan tindakan operasi yang berbeda, kasus lesi multiple,
dan ketika hanya beberapa lesi dilakukan tindakan maka lokasi
harus didentifikasi sebelum prosedur tindakan dilakukan.
3. Bila tidak memungkinkan penandaan dengan maker permanen, maka
penandaan dilakukan pada gelang tambahan pasien dengan menuliskan
diagnosa, rencana tindakan, organ dan lokasi yang akan dilakukan
tindakan, dan setelah selesai, gelang tambahan tersebut digunting dan
diletakkan pada lembar laporan pembedahan.
4. Proses pre-verifikasi pra operasi dilakukan dengan memakai checklist
pra operasi di ruang rawat.
5. Sebelum pelaksanaan operasi dilakukan prosedur sesuai checklist
keselamatan operasi (sign in, time out, sign out).
Kesebelas : Penerapan SKP 5 : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Bertujuan mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan, kebersihan tangan
yang memadai merupakan peran penting dalam usaha menurunkan risiko
 infeksi rumah sakit (HAIs= Heath care Associate Infection), terdiri dari :
1. Menggunakan panduan kebersihan tangan terbaru sesuai 5 saat
melakukan praktek membersihkan tangan / five moment yaitu :
a. Sebelum kontak pasien.
b. Sebelum melakukan tindakan.
c. Setelah terkena cairan tubuh.
d. Setelah kontak dengan pasien.
e. Setelah kontak dengan lingkungan pasien.
2. Mengimplementasikan program kebersihan tangan yang efektif,
dengan 6 langkah cuci tangan.
3. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
Keduabelas : Penerapan SKP 6 : Pengurangan risiko pasien jatuh.
Bertujuan untuk mengurangi risiko pasien jatuh, berdasarkan prosedur yang
tepat dengan memantau dampak yang tidak diinginkan dari tindakan yang
dilakukan, terdiri dari :
1. Pengkajian pasien risiko jatuh
a. Semua pasien baru dikaji adanya risiko jatuh dan penilaian diulang
jika diindikasikan terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan
dan lainnya.
b. Pasien yang dikaji adanya potensi risiko jatuh, maka akan diberi
tanda kuning pada gelang pasien dan dilengkapi tanda segitiga
risiko jatuh pada tempat tidur pasien.
2. Penilaian pasien risiko jatuh
a. Penilaian pasien risiko jatuh menggunakan metode humpty dumpty
pada pasien anak dan metode mors fall scale (MFS) pada pasien
dewasa, penilaian/pengkajian risiko jatuh dapat dilakukan di rawat
jalan, rawat inap, IGD, dan Unit-Unit lain.
b. Pengkajian ulang risiko jatuh dilakukan jika terjadi perubahan
kondisi.
c. Penilaian risiko jatuh diimplementasikan untuk menurunkan risiko
jatuh dan dampak cedera akibat jatuh maupun akibat tak terduga
lainnya.
d. Hasil pengukuran dimonitor dan ditindaklanjuti sesuai derajat risiko
jatuh guna mencegah pasien jatuh serta akibat tak terduga lainnya.
3. Pelaksanaan sistem pelaporan insiden pasien jatuh dan intervensi serta
pencegahannya.

Pelaksanaan dan penerapan program keselamatan pasien yaitu 7 (tujuh)

standar, 7(tujuh) langkah dan 6 (enam) sasaran keselamatan pasien di
RSUD Abdoer Rahem dan satuan kerja pelayanan terkait, dan secara terus
menerus berkesinambungan dilakukan monitoring dan evaluasi untuk
perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan. Keputusan ini berlaku
terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan terhadap keputusan ini, maka akan ditinjau
kembali untuk diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :SITUBONDO
Pada Tanggal : 02 Januari 2017
Direktur
RSUD dr Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI, M.Kes

NIP. 19630210 199011 1 001