PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

KLINIK PRATAMA SEBELAS MEDIKA SITUBONDO

Jl. Wijaya Kusuma No. 77 DawuhanSitubondo
T : (0338) 3892458

NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
TANGGAL PEMERIKSAAN :

TINGGI BADAN :
BERAT BADAN :
TEKANAN DARAH :

PEMERIKSAAN FISIK

1. EYE
 PHYSICAL APPEARANCE :
 VISION ACTUATY :
 COLOR VISION :
 VISUAL FIELD :

2. ENT
 EAR :
 NOSE :
 THROAT :

3. MOUTH AND DENTAL :

4. CHEST AND ABDOMEN :

5. UROGENITAL :

6. NEUROLOGY :

7. LUMBAL MUSCULOSKELETAL :

8. EXTREMITAS
 UPPER :
 LOWER :

9. SKIN :

Dokter Pemeriksa,

dr. Shelvy Angelia Wijaya Tanjung

SIP 503/022/SIPD – U/431.218/2017

www.nusamed.co.id