1

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK PRATAMA

Pada hari ini…………………….tanggal………………………………………….bulan……………………………………tahun ……………………………………………………., Kami yang bertanda tangan dibawah ini
Tim Teknis Perizinan Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka telah melaksanakan pemeriksaan setempat terhadap :

Nama Klinik :
Alamat :
Kecamatan :
Kabupaten :
Dalam Rangka :

HASIL PEMERIKSAAN

KETERAN
NO PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN
GAN

I KELEMBAGAAN
1. Surat Izin Bangunan Klinik ada
2.Struktur Organisasi Klinik ada
3.Kepemilikan Bangunan: ada
Sertifikat/Surat Kontrak min 5 thn
4.Profil Klinik ada
II BANGUNAN DAN KELENGKAPAN
ALAT
A. Luas bangunan Sesuai kebutuhan, disesuikan dengan jenis pelayanan
2
NO PERINCIAN
B.Bangunan terdiri dari:
a.Ruang Pendaftaran/administrasi
b.Ruang rekam medik
c.Ruang tunggu pasien
d. Ruang Laktasi
e. (Bila ada Pelayanan IGD):
Ruang IGD
KETERAN
PERSYARATAN KENYATAAN
GAN
Luas 3-5 m²/ petugas, terdiri dari:
 Area Informasi
 Area Pendaftaran Pasien.
 Area Pembayaran/Kasir
Dilengkapi dengan peralatan:Meja, kursi, lemari berkas/arsip, intercom/telepon
Luas sesuai kebutuhan dilengkapi dengan peralatan:Meja, kursi, lemari arsip,
computer
Luas 1-1,5 m²/ orang (luas area disesuaikan dengan jumlah kunjungan pasien/ hari)
dilengkapi dengan peralatan: Kursi, Televisi & AC, tempat sampah, ventilasi &
pencahayaan cukup
Luas 6-12 m² dengan peralatan:Kursi, meja, wastafel/sink, water dispenser
 Buka 24 jam dan 7 hari: mampu melakukan pemeriksaan awal kasusGawat
darurat&Mampu melakukan resusitasi dan stabilitasi
 Tenaga yang memberikan pelayanan di IGD Sudah terlatih kegawatdaruratan:
 100%Dokter yang bertugas di IGD yang terlatih kegawatdaruratan
 100%Perawat yang bertugas di IGD yang terlatih kegawatdaruratan
 Tenaga dokter dan perawat jaga full time
 Tersedia tempat sampah sesuai standar (yang membuka dengan diinjak), terpisah
Antara infeksius dan non infeksius dan tersedia safety box untuk pembuangan
medis benda tajam
 Tersedia Komunikasi Khusus (telepon/Radiomedik)
 Area IGD harus terletak pada area depan atau muka dari tapak klinik
 Area IGD harus mudah dilihat serta mudah dicapai dari luar tapak klinik (jalan
raya) dengan tanda-tanda yang sangat jelas dan mudah dimengerti masyarakat
umum.
 Pada tiap ruangan tindakan harus ada wastafel (air mengalir), dilengkapi dengan
3

KETERAN
NO PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN
GAN
sabun dan tisue.

Lanjutan  Ruang Tindakanterdiri dari:

Ruang IGD 1) Ruang Resusitasi Min. 36 m² dengan peralatan: Nasoparingeal, orofaringeal,
laringoskop set anak, laringoskop set dewasa, nasotrakeal, orotrakeal, suction,
trakeostomi set, bag valve Mask (dewasa,anak), kanul oksigen, oksigen mask
(dewasa/anak), chest tube, crico/trakeostomi, ventilator transport, monitor,
infussion pump, syringe pump, ECG, vena section, defibrilator, gluko stick,
stetoskop, termometer, nebulizer, oksigen medis, Imobilization set (neck collar,
splint, long spine board, scoop strechter, kndrik extrication device, urine bag,
NGT, wound toilet set.
2) Ruang Tindakan :
 Bedah Min. 7,2 m²/ meja tindakan dengan peralatan: Meja periksa, dressing
set, infusion set, vena section set, torakosintetis set, metal kauter, tempat
tidur, tiang infus
 Non Bedah Min. 7,2 m²/ meja tindakan dengan peralatan: Kumbah lambung
set, EKG, irigator, nebulizer, suction, oksigen medis, NGT, (syrine pump,
infusion pump, jarum spinal, lampu kepala, otoscope set, tiang infus, tempat
tidur, film viewer, Pada ruang tindakan tersedia kelengkapan obat-obatan
emergency
 Spoolhoek/Dirty Utility, luas sesuai kebutuhan dengan peralatan: Kloset leher
angsa, tinggi bibir kloset ± 80-100 m dari permukaan lantai, keran air bersih (Sink)
 Terdapat Toilet (petugas, pengunjung) @ KM/WC pria/ wanita luas ±2 – 3 m²
(min.untuk pasien dapat berjalan & maks. untuk pasien berkursi roda) dilengkapi
dengan Kloset, wastafel, bak air,pegangan pasien, gantungan infus,pintu toilet
membuka keluar.
f.Ruang konsultasi/pemeriksaan Luas 12-24 m² dilengkapi dengan peralatan::
bagi dokter:  Kursi Dokter, Meja Konsultasi,
 2 (dua) kursi hadap, lemari alat periksa & obat, tempat tidur periksa, tangga
roolstool, dan kelengkapan lain disesuaikan dengan kebutuhan tiap-tiap kliniknya
4

KETERAN
NO PERINCIAN PERSYARATAN KENYATAAN
GAN
 Kelengkapan alat minimal tersedia: Spigmomanometer dewasa dan anak,
Timbangan dewasa, Timbangan anak, Stetoskop, Sarung tangan
(bersih/steril),Termometer, pengukur tinggi badan, Baterai/lampu senter ,Tongue
spatel,
 Tersedia wastafel:Air mengalir, dilengkapi dengan sabun dan tissue

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5

…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...

VIII. KEWAJIBAN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
6

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………...

IX. KESANGGUPAN MEMENUHI KEWAJIBAN

Saya sebagai Pimpinan/Penanggungjawab Klinik bersedia memenuhi kewajiban sesuai point IX diatas dalam jangka waktu sebagai berikut:

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................
7

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................

Mengetahui Majalengka,……………………………………………………
KEPALA DINAS KESEHATAN, Yang Membuat Berita Acara:

X. KESIMPULAN Majalengka,………………………………………………………………………………
1. ……………………………………………………………….
NIP. Pimpinan/Penangungjawab Klinik…………………………………………..
Tidak/ dapat diberikan
H. ALIMUDIN, S.Sos., M.M., M.M.Kes.
Rekomendasi Izin
Pembina Utama Muda
Operasional Klinik Pratama NIP. 19610910 198203 1 015
2. ..……………………………………………………………..
Demikian Berita Acara ini
NIP.
kami buat dengan
sesungguhnya dan penuh
tanggungjawab.
3. ……………………………………………………………….
NIP.

4. ……………………………………………………………….
NIP.
8

LAPORAN TRIWULAN KLINIK

1. Laporan kasus penyakit

No. Kasus penyakit Golongan umur (tahun)

0-5 >5 - 15 > 15 - 40 > 40 - 60 >60
1
2
3
4
5
6
9

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

2. Laporan tindakan medik menurut golongan umur

No. Tindakan medik Golongan umur (tahun)

0-5 >5 - 15 > 15 - 40 > 40 - 60 >60
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

10
11
12
13
14
15
16

3. Laporan rawat inap:

a. BOR (Bed Occupancy Ratio)
b. ALOS (Average Length of Stay )
c. TOI (Turn Over Interval )