FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Nama : ………………………………………………NPA IDI :

Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………Aktivasi :
Pengurusan untuk SIP Ke 1/2/3 : ……………………………………………...
Nama Fasilitas Kesehatan Yg Di Urus : .……………………………………………..
Jenis Pelayanan (Umum/BPJS/Estetik ) : …...…………………………………………
Jadwal Praktek :
1
2
3
Menyerahkan syarat untuk Pengurusan Rekomendasi Izin Praktek Seba
Contreng salah Satu Dibawah
No Persyaratan Cek Sek SIP Baru
1 Formulir Rekomendasi dan General Consent) SIP Perpanjangan
2 Pas Photo 3x4 3 Lembar Internship
3 FC KTP/ Surat Ket Domisili (3 lembar Penambahan
4 Lunas Iuran Anggota (Kwitansi Iuran) SIP 1/2 :
5 Membayar biaya rekomendasi (Kwitansi) Pindah
6 Ijazah legalisir asli (3 Lembar) Dari : ____________
7 Surat Tanda Registrasi (FC 3 Lembar) Ke : ____________
Mengikuti pembekalan KRIP dan Pertemuan
8
Anggota Baru
9 FC. Izni Praktek
Rekom Dibuat tanggal
10 Rekom Perhimpunan, Asli 1 Lembar, FC 2
lembar
11 FC Surat Izin Klinik = 3 lembar ( )
Surat pernyataan/ penunjukan Dokter
12 Penanggungjawab Klinik (khusus SIP untuk
Dokter Penanggungjawab Klinik)

13 Surat Pernyataan Praktik Pribadi/ Surat Di Periksa Oleh

Keterangan Dari Fasyankes (RS, Klinik, Lab) Sekretaris IDI Cab Pku
Surat persetujuan atasan langsung bagi ASN Tanggal :
14 atau fasilitas pelayanan kesehatan lain yang
berpraktik secara purna waktu;
Rekom IDI Setempat untuk Anggota IDI Luar/
15 Anggota IDI Mutasi (yg asli 1 Lmbr, FC 1
Lmbr)
16 Surat Keterangan Sehat
General Consent :
Dengan ini saya menyatakan telah mendapat penjelasan secara jelas dan lengkap dari Sekretaria
IDI Cabang Pekanbaru hanya bertanggungjawab untuk mengeluarkan Rekomendasi Izin Praktik. Untuk
pengurusan SIP adalah tanggungjawab fasilitas kesehatan/ dokter yang bersangkutan.
Berkas telah diserahkan dan dinyatakan lengkap. Pekanbaru, tanggal : ________________________
Yang Menyerahkan Yang Menerima

(___________________) (___________________)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TANDA TERIMA BERKAS
Berkas telah diserahkan dan dinyatakan lengkap. Pekanbaru, tanggal : ________________________
Nama :
Yang Menyerahkan Yang Menerima
(___________________) (___________________)