No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin : L / P
Jl. H. Agus Salim No.6 Padang Tanggal lahir :
Telp (0751) 23843 – Fax 30639
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Tanggal Kunjungan : …………………… Usia Saat Kunjungan : …………………
POLI
Jam Kunjungan : ……………..WIB
 Umum PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA :
 Anak ………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
 Penyakit ………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
Dalam
………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
 Mata
2. PEMERIKSAAN FISIK :
Tekanan Darah : mmHg Nadi : x/menit
 Syaraf
Respirasi : x/menit Suhu : ᵒC

 Obgyn 3. PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI :

a. Status psikologis

 Paru  Tenang  Cemas  Takut  Sedih  Depresi

 Marah  Lain-lain, ………………….
 Bedah b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  Tidak baik
 Rehab c. Status Ekonomi  Baik  Cukup  Kurang
d. Pekerjaan Orang Tua/Pasien
Medik
 PNS/TNI/Polri  Swasta  Pensiunan
 Wiraswata  Lain-lain, …………….
 Lain-lain
e. Pendidikan

………………  Belum sekolah  SD  SMP  SMA

 Akademi  Sarjana  Pasca Sarjana
…….
4. ASESMEN FUNGSIONAL :
Alat bantu :
Cacat tubuh :
Prothesa :
ADL :  Mandiri  Dibantu

5. ASESMEN NYERI :
 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut
Skala Nyeri : ……………….. Lokasi : …………………… Durasi : ……………………..
Frekuensi : ………………
Nyeri hilang bila :
 MInum obat  Mendengarkan musik  Istirahat  Berubah posisi/tidur
 Lain-lain, ………………………………………..
6. SKRINING RISIKO JATUH :
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan/limbung) ?  Tidak  Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk ?  Tidak  Ya
Hasil :  Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)
:  Risiko rendah (ditemukan a atau b)
:  Risiko tinggi (ditemukan a dan b)
7. RISIKO NUTRISIONAL :
BB : ………… kg IMT : …….. kg/m2
TB : ………… cm LK : …….. cm
Malnutrition Screening Tool (MST) Untuk Pasien Dewasa
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir :
a. Tidak =0 
b. Tidak yakin =2 
(Tanda : ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar)

c. Ya, 1 – 5 kg =1 
6 – 10 kg =2 
11 – 15 kg =3 
 15 kg =4 
2. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan ?
a. Tidak =0 
 b. Ya =1 

TOTAL SKOR = Keterangan :

Skor 0 – 1 : tidak berisiko
Skor 2 – 3 : berisiko (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
Skor  4 : malnutrisi

Modifikasi StrongKids Untuk Pasien Anak

1. Apakah ada penyakit yang berisiko malnutrisi atau apakah ada tindakan pembedahan besar ?
 Ya : 2  Tidak : 0
2. Apakah pasien tampak kurus ?
 Ya : 1  Tidak : 0
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut : (dalam 1 minggu terakhir)
 Diare  5x/hari dan/atau muntah  3x/hari
 Asupan makan berkurang
 Ya : 1  Tidak : 0
4. Apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak adanya peningkatan berat badan dalam 1
bulan terakhir ? (berdasarkan penilaian obyektif dari berat badan bila ada, atau penilaian
subyektif orang tua)
 Ya : 1  Tidak : 0

TOTAL SKOR =

8. ASESMEN NYERI

 Tidak ada Nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut

Skala nyeri : ………………….. Lokasi : ……………….. Durasi : ………………….. Frekuensi :
………………..
Nyeri hilang bila :
 Minum obat  Mendengarkan musik  Istirahat  Berubah posisi/tidur
 Lain-lain, ……………………………………
 PENGKAJIAN MEDIS
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

5. DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

No Nama Obat Reaksi Tanggal/tahun
1
2
3
4

6. RIWAYAT OBAT YANG DIMINUM

7. STATUS GIZI
 Gizi Kurang / Buruk  Cukup  Gizi Lebih

8. PEMERIKSAAN FISIK

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

10. DIAGNOSIS KERJA

Tanggal & Jam Nama Dokter Tanda tangan