CONTOH

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat:
No Telp:

Selaku Pasien/Wali hukum klinik elshadai dengan menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di klinik elshadai sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan
umum, gigi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan
evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri.Saya memahami dan menyadari bahwa klinik elshadai atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

 Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, klinik
elshadai akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada pihak klinik untuk memberikan informasi tentang
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah ( BPJS)
Saya memberi wewenang kepada pihak klinik untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III.HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di klinik elshadai
melalui Leaflet dan banner yang diediakan oleh petugas.

Saya memahami bahwa klinik elshadai tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-
barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke klinik elshadai.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga,klinik menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di
tempat resmi yang telah disediakan di klinik.

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh klinik dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung
pasien sesuai dengan aturan di klinik elshadai,

Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh klinik, dan demi keamanan seluruh pasien setiap
keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh klinik

V. PRIVASI
 Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) klinik elshadai memberi akses
bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama
(bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ………………………..

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas klinik elshadai

TANDA TANGAN

Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal