1 IL. PEMERINTAH KOTA TEGAL BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH Jl. Ki Gede Sebayu No. 4 Tegal Telp/Fax. (0283) 322963 Tegal 52123 PENGUMUMAN NOMOR 810 / 2781 /2023 TENTANG PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (NI PPPK) HASIL OPTIMALISASI PENGISIAN KEBUTUHAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) ‘TENAGA TEKNIS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA TEGAL FORMASI TAHUN 2022 DASAR 1. Peraturan BKN Nomor 1 Tahun 2019 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 18 Tahun 2020 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja; 2. Surat Kepala BKN Nomor 4536/B-MP.01.01/SD/D/2023 tanggal 27 April 2023 hal Usul penetapan NI PPPK JF Tenaga Teknis Tahun 2022 secara elektronik; 3. Surat Kepala BKN Nomor : 8826/B-MP.01.01/JD/D/2023 tanggal 13 September 2023 hal Penyesuaian Kembali Jadwal Penyelesaian Penetapan NI PPPK Jabatan Fungsional Teknis Tahun 2022; 4. Surat Kepala BKN Nomor : 4189.3/R-KS.04.03/SD/K/2023 tanggal 21 September 2023 hal Penyampaian Hasil Seleksi Kompetensi PPPK Jabatan Fungsional Tahun Anggaran 2022; 5. Pengumuman Kepala BKPPD Kota Tegal Nomor 810/2780/2023 tanggal 22 September 2023 tentang Pasca Sanggah Hasil Optimalisasi Pengisian Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2022. PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PPPK (NI PPPK) 1. Peserta yang dinyatakan Lulus Pasca Sanggah Optimalisasi PPPK Tenaga Teknis sebanyak 78 orang sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Pengumuman Kepala BKPPD Kota ‘Tegal Nomor 810/2780/2023 tanggal 22 September 2023 tentang Pasca Sanggah Hasil Optimalisasi Pengisian Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2022.2. Peserta yang dinyatakan lulus wajib mengikuti pemberkasan usul penetapan NI PPPK secara elektronik melalui akun masing-masing peserta pada aman https://sscasn.bkn.go.id mulai__tanggal 23 s.d. 30 September 2023 dengan proses sebagai berikut : a. Mengisi Daftar Riwayat Hidup (DRH); Buku petunjuk teknis pengisian DRH bisa diunduh pada website https://sscasn. bkn.go.id. b. Mengunggah dokumen usul penetapan NI PPPK berupa dokumen asli yang harus melalui proses pindai/scan dan bukan difoto, scan berwarna sesuai dokumen asli (bukan hitam putih), jelas dan tidak terpotong, yaitu : 1) File scan Surat Pernyataan 5 Poin sesuai dengan Peraturan BKN Nomor 1 Tahun 2019 sesuai format sebagaimana pada Lampiran I dan Surat Pernyataan 3 Poin sesuai format sebagaimana pada Lampiran II dan telah ditandatangani yang bersangkutan di atas meterai Rp. 10.000,- (digabung menjadi 1 file dengan format PDF ukuran maksimal 1000KB); 2) File scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres yang masih berlaku, dengan keterangan keperluan ditulis : Persyaratan Pemberkasan Pengangkatan PPPK (format PDF ukuran maksimal 1000 KB); 3) File scan hasil cetak/print out Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari laman_https://sscasn.bkn.go.id dan telah ditandatangani yang bersangkutan di atas meterai Rp. 10.000,- (format PDF ukuran maksimal 1000 KB); 4) File scan surat keterangan pengalaman kerja asli (format pdf ukuran maksimal 1000 KB); 5) File scan Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor, dan zat-zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud, dengan keterangan keperluan ditulis : Persyaratan Pemberkasan Pengangkatan PPPK dan dibuat setelah tanggal Pengumuman Pemberkasan Usul Penetapan NI PPPK serta wajib menyertakan nomor dan tanggal surat keterangan (format PDF ukuran maksimal 1000 KB);6) File scan Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah, dengan keterangan keperluan ditulis : Persyaratan Pemberkasan Pengangkatan PPPK dan dibuat setelah tanggal Pengumuman Pemberkasan Usul Penetapan NI PPPK serta wajib menyertakan nomor dan tanggal surat keterangan (format pdf ukuran maksimal 1000 KB); 7) File scan Ijazah Pendidikan asli yang digunakan untuk melamar formasi PPPK (format PDF ukuran maksimal 1000 KB); 8) File scan Transkrip Nilai asli yang digunakan untuk melamar formasi PPPK (format PDF ukuran maksimal 1000 KB); 9) File scan Surat Lamaran yang diketik atau ditulis tangan di atas kertas HVS/folio bergaris ditujukan kepada Wali Kota Tegal dan telah ditandatangani oleh yang bersangkutan di atas meterai Rp. 10.000,- sesuai format sebagaimana pada Lampiran II (format pdf ukuran maksimal 1000 KB); 10) Pas photo formal terbaru dengan latar belakang merah dengan ketentuan pakaian kemeja lengan panjang warna putih, berdasi panjang warna hitam, bagi peserta berjilbab wajib mengenakan jilbab warna putih (format JPG/JPEG ukuran maksimal 500 KB). Ill. PESERTA MENGUNDURKAN DIRI Apabila terdapat peserta yang dinyatakan lulus, namun memilih untuk mengundurkan diri, maka peserta tersebut wajib membuat dan mengunggah surat pengunduran diri yang telah ditandatangani di atas meterai Rp. 10.000,- sesuai format/template yang tercantum pada laman https://ssaen.bkn.go.id (format pdf ukuran maksimal 200 KB). IV. LAIN-LAIN 1. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir Seleksi PPPK Tenaga Teknis Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2022 dan sudah mendapat persetujuan Nomor Induk PPPK, kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh melamar pada penerimaan ASN untuk 1 (satu) periode berikutnya.2. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan _administrasi pemberkasan yang dapat diusulkan untuk diproses penetapan Nomor Induk dan memperoleh Surat Keputusan tentang Pengangkatan sebagai PPPK. 3. Peserta yang tidak melakukan pemberkasan sampai dengan batas waktu yang telah ditetapkan, dianggap mengundurkan diri sebagai Calon PPPK Tenaga Teknis Pemerintah Kota Tegal. 4. Seluruh proses pengadaan. PPPK = mulai_—dari_ proses pendaftaran/pelamaran, seleksi, penentuan kelulusan sampai dengan penetapan NI PPPK tidak dipungut biaya dan bebas dari praktik korupsi, kolusi dan nepotisme. 5. Bagi peserta yang memberikan keterangan tidak benar/palsu pada saat pendaftaran, pemberkasan maupun setelah diangkat menjadi PPPK, Pemerintah Kota Tegal berhak membatalkan kelulusan dan/atau memberhentikan yang bersangkutan sebagai PPPK. 6. Semua berkas fisik dokumen pemberkasan usul penetapan NI PPPK harus disampaikan ke Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kota Tegal setelah proses penetapan NI PPPK Tenaga Teknis selesai dilaksanakan. 7. Untuk kelancaran dalam penyampaian informasi terkait pemberkasan usul penetapan NI PPPK Tenaga Teknis, peserta yang dinyatakan lulus wajib bergabung dengan group telegram Optimalisasi PPPK Tenaga Teknis Formasi Tahun 2022 menggunakan akun nama lengkap peserta melalui link https://t.me/+aqArUSOSdMSiNjQ1 atau scan QR code berileut: 8, Kelalaian pescrta dalam membaca dan memahami Peagumuman ini menjadi tanggung jawab peserta. Demikian untuk menjadikan maklum. Tegal, 22 September 2023 KEPALAB KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAERAH KOTA TEGAL ‘Tim Seleksi Penerimaan jntah Kota Tegal Pémbina Tingkat I NIP. 19790317 199711 1 001Lampiran I : Pengumuman Kepala BKPPD Kota Tegal Nomor : 810 /2781/ 2023 Tanggal: 22 September 2023 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama ‘Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan Badan Usaha Milik Daerah; Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. a pee 2023 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 10.000,- Ta") Nama Lengkap Ditandatangani di atas meteraiLampiran Il: Pengumuman Kepala BKPPD Kota Tegal Nomor —: 810 / 2781 / 2023 Tanggal : 22 September 2023 SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama ‘Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kota Tegal dan tidak akan mengajukan pindah, baik pindah antar unit kerja dalam lingkungan Pemerintah Kota Tegal maupun pindah instansi dengan alasan apapun sesuai dengan Perjanjian Kerja PPPK, dan bila saya mengajukan permohonan pindah maka saya bersedia dinyatakan mengundurkan diri dari PPPK di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal; Tidak akan menuntut kepada Pemerintah Kota Tegal apabila dalam penyampaian usul penetapan Nomor Induk PPPK tidak mendapatkan persetujuan dari BKN karena tidak memenuhi persyaratan yang ditentukan; Dalam membuat Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan dokumen kelengkapan usul penetapan Nomor Induk PPPK sudah sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya . Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 3 2023 Yang membuat pernyataan Meterai Rp. 10.000,- Tea) Nama Lengkap Ditandatangani di atas meteraiLampiran III: Pengumuman Kepala BKPPD Kota Tegal Nomor 810 / 2781 / 2023 Tanggal: 22 September 2023 Kepada Yth. Lampiran : 4 (satu) set berkas WALI KOTA TEGAL Perinal ~: Pengangkatan PPPK Tenaga Teknis Jl. Ki Gede Sebayu No. 12 Pemerintah Kota Tegal Formasi ‘Tahun 2022 di- TEGAL Memperhatikan Pengumuman Kepala BKPPD Kota Tegal Nomor 810 / 2781 / 2023 tanggal 22 September 2023 tentang Pemberkasan Usul Penetapan NI PPPK Hasil Optimalisasi Pengisian Kebutuhan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Tenaga Teknis di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal Formasi Tahun 2022, dengan hormat kami yang bertandatangan di bawab ini : Nama ‘Tempat dan tanggal lahir = ‘Alamat lengkap Pendidikan No HP/Telp. Alamat e-mail mengajukan permohonan Pengangkatan PPPK Tenaga Teknis Pemerintah Kota Tegal Formasi ‘Tahun 2022 dengan jabatan, kualifikasi pendidikan dan penempatan sebagai berikut : Jabatan 4 Kualifikasi Pendidikan =: 2) Unit Kerja Penempatan : °) Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas-berkas persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman dimaksud, yang terdiri dari: ‘Surat Pemyataan 5 Poin dan Surat Pemyataan 3 Poin; ‘Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku; Hasil cetak/print out Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari laman https://sscasn_bkn.go id: ‘Surat pengalaman kerja; Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor, dan zat-zat adiktif lainnya; ‘Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani; ljazah Pendidikan; Transkrip Nilai, Pas photo formal terbaru. ©OEND wrens Demikian surat lamaran ini saya buat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar dan/atau dokumen yang dipersyaratkan tidak sesuai dengan ketentuan, maka saya siap menerima keputusan Pemerintah Kota Tegal memberhentikan saya sebagai PPPK di Lingkungan Pemerintah Kota Tegal. ‘Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat kami Sam a ') Tulis nama jabatan yang dilamar. Contoh : Terampil ~ Pranata Komputer emer ?) Tulis kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan, lama lengkap Contoh: D-II Komputer 4) Tulis unit kerja penempatan Contoh: Badan Kesatuan Bangsa dan Politk *), Ditandatangani di atas meterai