IDENTIFIKASI RESIKO

No. :

S
No. Revisi :
O
Tanggal :
P

Halaman :
UPT PUSKESMAS
Kepala UPT Puskesmas
DONO
Dono
KABUPATEN
HERI SUSANTO, S.Gz.
TULUNGAGUNG
NIP. 19851206 201001 1 017

Identifikasi risiko merupakan suatu proses yang secara sistematis dan

1. Pengertian terus menerus dilakukan untuk mengidentifikasi kemungkinan timbulnya
risiko atau kerugian.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam identifikasi risiko
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Dono Nomor …………………..
3. Kebijakan
tentang Pedoman Manajemen Risiko.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2019
4. Referensi
tentang Manajemen Risiko
1. Petugas Admen, UKM, UP mengidentifikasi risiko-risiko yang
mungkin terjadi atau pernah terjadi.
2. Petugas Admen, UKM, UKP melakukan penilaian tingkat risiko
menggunakan severity assessment.
3. Petugas Admen, UKM, UP mengisi penyebab dan akibat yang biasa
5. Langkah- langkah
timbul dari risiko tersebut.
4. Petugas Admen, UKM, UK merencanakan upaya pencegahan yang
dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya risiko.
5. Petugas Admen, UKM, UK mengisi penanganan jika terjadi Insiden.
6. Petugas Admen, UKM, UKP melaporkan kepada tim K3.
6. Diagram Alir
Petugas Admen, UKM, UP mengidentifikasi risiko-risiko
yang mungkin terjadi atau pernah terjadi.

Petugas Admen, UKM, UKP melakukan penilaian

tingkat risiko menggunakan severity assessment

Petugas Admen, UKM, UP mengisi penyebab dan akibat

yang bisa timbul dari risiko tersebut
 Petugas Admen, UKM, UK merencanakan upaya
pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah
terjadinya risiko.
Petugas Admen, UKM, UK mengisi penanganan jika
terjadi
Insiden
Petugas Admen, UKM, UKP melaporkan kepada tim K3

7. Hal – hal yang 1. Ketepatan dalam menentukan risiko

perlu diperhatikan 2. Ketelitian petugas dalam melakukan grading matrix
1. Admen
8. Unit Terkait 2. UKP
3. UKM
9. Dokumen terkait Pedoman Manajemen Resiko UPT Puskesmas Dono
10. Rekam historis
perubahan Tanggal mulai
No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
 IDENTIFIKASI RESIKO
No. Dokumen :
S
No. Revisi :
O
Tanggal Terbit:
P
Halaman :
UPT PUSKESMAS
Kepala UPT Puskesmas Dono
DONO
HERI SUSANTO, S.Gz.
KABUPATEN
NIP. 19851206 201001 1 017
TULUNGAGUNG
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas Admen, UKM, UKP
mengidentifikasi resiko-resiko yang mungkin
terjadi atau pernah terjadi?
2 Apakah petugas Admen, UKM, UKP
melakukan penilaian tingkat risiko
menggunakan severity assessment?
3 Apakah petugas Admen, UKM, UKP mengisi
penyebab dan akibat yang bisa timbul dari
risiko tersebut?
4 Apakah petugas Admen, UKM, UKP
merencanakan upaya pencegahan yang dapat
dilakukan untuk mencegah terjadinya resiko?
5 Apakah petugas Admen, UKM, UKP mengisi
penanganan jika terjadi insiden?
6 Apakah petugas Admen, UKM, UKP
melaporkan kepada tim K3?
JUMLAH