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FECHA DE NACIMIENTO
INICIAl
BM
A4j4rd
F
LUGAR DE
0F
(l:IUOAD)
NACIMIENTO
I~ de
RESIDUICIA
WfCljO
de 2511
Newporl-
JiCTUAl
I-IU1l1lesr4d Rd.1 22
L
II:
C IUD A 0
COlONIA/REGION
SISTEMA
Old WI/lem
TIPO
Luyfell
DE SANGRE
Luyfell
AlTURA
72~- 8
7810<!~'785~Rf3A877<!
f3~
13'7
em
25 k1
COLOR DE '" DJDS
Verde
ESTAOD ffLDCALIZAOD
o o
ASEGURADO
o FAlLECIOD
IHSCAlIFICADD
FECHA 21 de seprlembre
PiHPARADIl
de 25/7
Le::l
Pjl1