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NOMBRE C41eb

FECHA DE NACIMIENTO

INICIAl

BM
A4j4rd

F
LUGAR DE

0F
(l:IUOAD)

NACIMIENTO

I~ de
RESIDUICIA

WfCljO

de 2511

Newporl-

JiCTUAl

I-IU1l1lesr4d Rd.1 22

L
II:

C IUD A 0

COlONIA/REGION

SISTEMA

Old WI/lem
TIPO

Luyfell
DE SANGRE

Luyfell
AlTURA

72~- 8

7810<!~'785~Rf3A877<!

f3~

13'7

em

25 k1
COLOR DE '" DJDS

Verde

ESTAOD ffLDCALIZAOD

o o

ASEGURADO

o FAlLECIOD
IHSCAlIFICADD

FECHA 21 de seprlembre

PiHPARADIl

de 25/7

Le::l

Pjl1

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