PT, Administra Media Trike Gumbir, Gedung C AdMedika Sedan werd Sian No.2, kart tem yu tla occa ‘re senate Maar ‘amet ome. Plr- \Nomor KTPINIK WPPolelorty oceg, ‘No. Tepe COW CIOS ISS. wie thes. 996 Yeouaen ceamnPtea ss) s/t ees = oa eta —— > aioe PRUE AES oa mAs awe es oe ee be TangoalLanir Mayans ee Ripmedee oe eee mn 3 Ne one ae i anoorrass etoumonoe * Bin, SRE oe aes ae ea i ee, ees. eer se eta sotcce fa bowR Sonerkaws eras " ee ie [ttn Pv 5 : Kpeortman_PMMNES SBE I =a ees a SRS PERRTAN / | Novae ‘ar ry aoe | |b Touma ae ai Seer | [ens So | ‘Menyalakan dengan sesurggihnya bahwa saya aia yang saya wail sebagaivana dilactan datas” “Sayalkam merisr Kissa kepada stp Teraga, Nets, Roman Saka, Kink Puskemas, Laboratori, Pausansan Asuras) Perusahaan Reasurans, badan, ‘nularalemaage, anu hak tin yang arpunya catalan fekar medina ayatkesehlanganisnu renga wemaaan Kaeshtan saya ook mangungkapan ‘eredikan, memborlanucan samua eatatrekam madilrfomacl raya! hacehatan aay parevaan slay og Kelrangan mengona a dan Lesohran aya kopesa orusehsan Aswans densi PT Aarne Weaka (dMeoka) yg lah Shr sebaga pak begs yang sah lh aaurenodperucahash 2.Sayaami momen kinsa dan fn Repada Perusahaan Aewane!canistau PT Adinisasi Media (Bckiedka) yang telan dank sebagal hak katga yang sah oleh ‘svrans/petuschaan ura morn ealatan inayat Kesehatan Savana slau nora Inn mengen et Sajarcam dar aatap Tenaga Mas. Rumah Sab. Kin, ‘Ruskesmas, Laterto"um. parusanaansautenapavashaan reoaurans, Badan, nelrsianbags sa phox n yang Mempunyas hatin inayat Kesohaian 0 ‘forse! lan mengonal ahi Soya! 8 Sayaka’ menyadan dan mengeanu tertang ranaat Asuras! Kesehatan! Keleiuan PerussheanBPIS den Perea mematuhblasan den hetetuen trseut a ‘erewaten tak sesulcongan Saitan dan manfantAsuans: Kesehatan Kelertsan PeusshaantPiS, maka Sayalkam! bersedla menala perwtan sebspa Pasian 4.:83'So ei pep jp, ay est emp tak ema engen maset dn nin teh ae (oe i) ssa ath ay mrt Gtr 8 ‘esr Saya wa rerayatan Ss ears spe “ay ovata nods ents cnan Ses don shan Sogel IGustcnccpecnegaalon cp kort nasi Ponssooh s laments yg drs sa Nore kage pen 1 sensteenon cos © sin porn eee © re og vr eg a, kone 6 trforasipendukung Pesosapasien marti nomorkary Alaa anny Ove f ne ea ae oe ee ews Peseapasennenp hasan lon Aare yng merageto Aaa ‘va Cl Tak ha Ya, sbutan: poco er eee ars identies Pela yaa diavnakan™ D ext won excrP () si) Passport Cl vas Cl ata Lene C) Karu Katarss Veritas KTP aes Sa wi RE Pa es i rs Narva Pace" Kenai Mess Pesan (Conteh Tok Sotartan Dis) C)Lain-Lon 1. Sayaka, marbarikan kien hepada Penvsahaan Asura danni PT Aamistasi Maia (AdMaska) yang tlah duck ssbapei ak teign yang sah oleh asvaneiperusenaan nuk menggunakan, mengungkackan, manjedkan calalanfokam meaiintmasi ‘vayal Kosohtan atau porawaan sau sogao kearangan ‘ngonalSayaiomi yang fersedia, Sporleh,ekumpulan, sau dsmpan dleh Persanaan Aaens) kapade hak lan yang beseenenge, urs tien peloyoron ‘sath eszan: pesprian ka suo danau pees kn yora ea onan Pots Snes Kopeetean Sayaka erick when senha keh § Saya tlh membaca, manger dan merjanab pertanyaan tescbu sta dengn engkap dan banat. 8. Sayaka dengan nl meribooasan can mslpastan setap phak Yang erat da sebapgugetan unan komen, den Uedakan hutum lye yang sjenis bik secara erdta mavpon pana sehatungan sengan gamberon dana pelaksoxoon wae Gan 10. Pombaran kusca Iv tdak dapat gtaricembat sau dbstakan dan tetap berth pada waite SayaKami mash tidyp maupun sesudsh SayalKam\ meninggel dni ‘Salarvetkop dar hasan merll keluatan haku Yang sama da erga Sesia dengan asin, ‘Demian, SURAT PERNYATAAN i ya buat dalam Keadcan sade, tana kane don palsaan de phek menopin dan dopa! ipeangnuninaabkan dengan sebslbalnya Unt Slajahnya pergunakan setgamrara mania wnenome His gy rape erg ” Me ROMAN or ‘ DFEAKXS45581147 : *Coret yang tidak peru") Dis leh Petuges | lr doen han do acne O21 nen) monssecomtot-286T ADM/FRM/HOM/004/1-02.Rew03