SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan :
No. Telepon :

Menyatakan bahwa kendaraan sebagaimana tersebut dibawah ini adalah merupakan agunan di
PT. BPR XXXX dengan sertifikat Jaminan Fidusia Nomor : XXXX Tahun XXXX tertanggal
dd/mm/yyyy berdasarkan perjanjian kredit nomor : XXXXXXXX pada tanggal dd/mm/yyyy,
Adapun kendaraan tersebut dengan identitas sebagai berikut :

Nomor Polisi :
No. BPKB :
Tahun Pembuatan :
Nama :
Alamat :
Merk/Type :
Jenis Kendaraan :
Isi Silinder :
No. Rangka :
No. Mesin :
Warna :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota, dd/mm/yyyy
PT. BPR XXXX

SIAPA
Direktur Utama