{3} BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor 150/1.07/0123 Langsa, 31 Januari 2023 Lampiran 1 Berkas Hal Program Promotif Preventif Tahun 2023 Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota 2. Kepala Puskesmas/Pimpinan Klinik Pratama/DPP Se- Wilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Langsa di- Tempat Dalam rangka pemberian manfaat pelayanan promotif dan preventif bagi peserta JKN- KIS, pertu dilakukan kegiatan peningkatan kesehatan bagi peserta penderita penyakit kronis. Kegiatan ini bertujuan untuk mengurangi resiko akibat komplikasi penyakit yang diderita oleh peserta yang memiliki riwayat penyakit kronis. Berdasarkan hal tersebut diatas, dalam hal memberi kepastian atas pembiayaan kegiatan kelompok program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) di FKTP oleh BPS Kesehatan, bersama ini disampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) merupakan pelayanan kesehatan dengan pendekatan proaktif yang dilaksanakan secara integrasi dengan melibatkan Peserta, fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan dalam rangka pemeliharaan kesehatan Peserta penderita penyakit kronis untuk mencapai kualitas hidup yang ‘optimal dengan biaya pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien. 2 Prolanis merupakan implementasi dan peningkatan kesehatan bagi Peserta penderita penyakit kronis, meliputi penyakit Diabetes Mellitus tipe 2 dan Hipertensi 3. Beberapa manfaat pelayanan bagi peserta Prolanis meliputi ‘a, Konsultasi Kesehatan dan pemeriksaan kesehatan b. Pelayanan obat . Pemeriksaan penunjang, dan 4. Kegiatan kelompok 4 Pelayanan kegiatan kelompok Prolanis sebagaimana dimaksud diatas merupakan kegiatan penunjang Prolanis berupa aktifitas fisik dan edukasi Kesehatan dengan melibatkan Peserta dan dilakukan dalam bentuk klub Prolanis yang dilaksanakan secara eriodik oleh FKTP, dengan tujuan mendorong Peserta Prolanis menerapkan perilaku hidup sehat. Kantor Cabang Langsa Pet Ae SP Nos ‘Sing Pa Langa 24 ‘poet 0b Fx tt 2602 Era tegea tein 9 wentgeunon get5. Pembiayaan kegiatan kelompok Prolanis, meliputi [Ne] Pelayanan | Biaya (RP) Ketentuan 1 | Edukasi 1. Pertemuan langsung (offfine) |. Dilaksanakan paling banyak 1 Kesehatan a Honor narasumber | (satu ) kali per klub per bulan | | Protanis sebesar RP. 500.000 (lima| oleh KFTP kepada Peserta ratus ribu rupiah) per Prolanis. kegiatan 2 Biaya honor narasumber dapat b Unit cost konsumsi| —_diberikan kepada dokter FKTP, peserta Prolanis paling banyak RP. 13.000 (tiga belas ribu rupiah) per peserta per kegiatan. Pertemuan secara daring (online) sebesar RP. 500.000 (lima ratus ribu rupiah) per kegiatan per klub. tenaga kesehatan lainnya di FKTP, dokter diluar FKTP atau tenaga Kesehatan _lainnya diluar FKTP 3. Jumiah peserta Prolanis yang mengikuti edukasi Kesehatan paling sedikit 15 (lima belas) peserta dan paling banyak 30 (tiga puluh) peserta *) Pembiayaan tidak dapat dibayarkan jika peserta kurang dari 15 (lima belas) peserta, jika peserta kegiatan lebih dari 30 peserta maka dibayarkan hanya untuk 30 orang. *) Biaya Penggantian konsumsi dibayarkan dengan peserta yang mengikuti kegiatan kelompok. 4 Seluruh peserta_Prolanis mengisi absensi dan di entri sesuai Prolanis pada aplikasi Pcare. 5. Biaya pertemuan secara daring hanya untuk honor narasumber. 6 _Biaya dikenakan pajak sesuai ‘pds ng Cordsketentuan perpajakan yang beriaku *) Biaya honor narasumber edukasi yang —_diberikan | oleh/atas nama DPP akan di | | potong pajak sesuai ketentuan, i | biaya di input pada kolom tagihan “internal” i aplikasi Pcare. Biaya instruktur senam, | biaya —-konsumsi, dan narasumber kecuali an. DPP di | input pada tagihan “eksternal” pada aplikasi Peare. | 7. Wajib melakukan pemeriksaan kesehatan Peserta Prolanis yang hadir dan —diinput pelayanan masing-masing Peserta Prolanis di Pcare. Aktivitas Fisiq? Pertemuan tatap _muka|1_ Dilaksanakan paling banyak 1 Prolanis (offline): (satu ) kali per klub per minggu a Honor instruktur sebesar| oleh FKTP kepada Peserta RP. 200.000 (dua ratus| — Prolanis. ribu rupiah) perkegiatan |2 Jumlah peserta Prolanis yang b Unit cost konsumsi| — mengikuti aktifitas fisik prolanis, peserta Prolanis paling| paling sedikit 15 (lima betas) banyak RP. 13.000 (tiga| —_peserta dan paling banyak 30 elas ribu rupiah) per! (tiga puluh) peserta. kegiatan *) Pembiayaan tidak dapat 2. Pertemuan secara daring] dibayarkan jika peserta kurang 200.000 (dua ratus ribu| _jika peserta kegiatan lebih dari rupiah) per kegiatan perklub | 30 peserta maka dibayarkan | (online), sebesar RP. dari 15 (lima belas) peserta, | | ‘pas dean CancerIS [en eenes ae] ~—|__ Ranya untuk 30 orang. *) Biaya Penggantian konsumsi dibayarkan sesuai dengan peserta Prolanis ~—-yang mengikuti kegiatan kelompok 3. Seluruh peserta _Prolanis | | mengisi absensi dan di entri | | pada aplikasi Pare. | | 4, Biaya pertemuan secara daring hanya untuk honor instruktur. 5. Jika Instruktur. senam dari Video / media youtube tidak dapat dibayarkan honor. 8. Biaya dikenakan pajak sesuai | ketentuan perpajakan yang berlaku. | 7. Melakukan input pelayanan | masing-masing Peserta | Prolanis di Pcare. 6 Kegiatan Prolanis yang dapat dijamin olen BPJS Kesehatan adalah edukasi kesehatan atau aktifitas fisik yang bersifat kelompok dan terkait pengelolaan penyakit DM, Hipertensi ataupun komplikasinya, termasuk edukasi pencegahan penularan Covid-19 pada komorbid DM dan Hipertensi 7. Dalam rangka efektifitas dan efisiensi pembiayaan kegiatan kelompok Prolanis, pemilinan pelaksanaan edukasi kesehatan dan aktifitas fisik Prolanis secara tatap muka langsung (offline) atau daring (online), disesuaikan dengan kemampuan FKTP dan kondisi Peserta Prolanis di wilayah masing-masing & Persyaratan pengajuan penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis di FKTP sebagai berikut: a. Kelengkapan administrasi umum yang terdiri dari 1) Formulir pengajuan klaim (FPK) yang di tandatangani oleh Pimpinan atau pejabat lain yang berwenang.2) Tanda bukti biaya kegiatan, terdiri dari: ] a) Kuitansi dan nota pembelian konsumsi dengan cap stempel toko. ») Kuitansi biaya honorarium dari FKTP kepada pemateri atau instruktur eksternal (pajak honorarium dipotong langsung oleh FKTP sebagai pemberi penghasilan). ) Kuitansi pengajuan klaim bermaterai cukup dari FKTP senilai total tagihan dengan rincian biaya konsumsi dan biaya honorarium internal (bila pemateri atau instruktur berasal dari internal FKTP) atau biaya honorarium bruto eksternal (bila pemateri atau | instruktur berasal dari eksternal FKTP) 3) Rekapitulasi pelayanan 4) Surat tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat lain yang berwenang (format terlampir) 5) Hasil pemeriksaan kesehatan peserta b. Kelengkapan khusus berupa dokumentasi kegiatan yang terdiri atas: a) Laporan kegiatan sesuai format (terlampir) b) Dokumentasi kegiatan pertemuan tatap muka langsung (offline) berupa laporan kegiatan dan foto kegiatan yang dapat menunjukkan waktu dan tanggal kegiatan di masing-masing foto, tampak depan, belakang, serta sisi kiri dan sisi kanan (format terlampir). ¢) Dokumentasi kegiatan pertemuan secara daring (online) berupa laporan kegiatan dan print screen aplikasi komunikasi menggunakan video. Print screen menunjukkan nama masing-masing peserta, wajah serta waktu dan tanggal kegiatan berlangsung. d) Absensi ditandatangani oleh masing-masing Peserta yang hadir (tidak dapat diwakilkan). 10. FKTP mengajukan penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis kepada BPJS Kesehatan secara periodik dan lengkap dengan masa kadaluarsa penggantian biaya paling lambat 3 (tiga) bulan sejak kegiatan kelompok dilaksanakan. Pengajuan penggantian biaya paling lambat diajukan tanggal 10 setiap bulannya. “11, Penggantian biaya kegiatan kelompok Prolanis dibayarkan kepada FKTP melalui rekening yang telah ditetapkan dalam perjanjian kerja sama sesuai dengan ketentuan yang berlaku (rekening pembayaran promotif preventif)12. Sebagai upaya mengoptimalkan pelayanan promotif preventif tahun 2023, maka : Seluruh FKTP mengirimkan SK terkait PIC Prolanis dan buku rekening Prolanis untuk ‘Tahun 2023, (khusus puskesmas dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota). ‘*Seluruh FKTP menyusun rencana Kegiatan Promotif dan Preventif Tahun 2023 * Seluruh FKTP melaksanakan kegiatan promotif dan preventif sejal awal Tahun 2023 + Seluruh FKTP merekap jumlah peserta HT dan DM untuk jadwal pemeriksaan Tahunan di Tahun 2023 13. PIC Pelayanan Promotif Preventif BPJS Kesehatan Cabang Langsa yang dapat dihubungi an. Ria Kesumawati (08116710509) Demikian disampaikan, atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih. Tembusan 1. Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Aceh Timur 2. Kepala BPS Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang 3, Kepala BPJS Kesehatan Kabupaten Aceh Tenggara 4, Arsip EKirK/PK.00 pea ganasLampiran Surat Nomor: _/1-07/0123 tanggal 31 Januari 2023 Perihal : Program Promotif Preventif Tahun 2023 4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak KOP FKTP SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIK Jabatan Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1. Perhitungan biaya klaim kegiatan prolanis a Atas nama b. Kegiatan c Tanggal d. Telah dilaksanakan dengan benar berdasarkan ketentuan yang berlaku yaitu + Tanda tangan absen asli oleh yang bersangkutan + Foto berwarna dan tidak direkayasa ‘+ Catatan pemeriksaan pemantauan kesehatan adalah peserta langsung yang mengikuti kegiatan prolanis 2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebinan pembayaran biaya tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke BPUS Kesehatan. Demikian pemyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2023 Pimpinan FKTP2. Absensi Edukasi Kelompok ABSENSI EDUKAS! PROLANIS NAMA FKTP MATERI NARASUMBER TANGGAL No. Nama No. Kartu’ No. Telp Alamat [Tanda Tangan ee4e-2023, Pimpinan FKTP.3. Absensi Senam Kelompok. ABSENS! SENAM PROLANIS NAMA FKTP : NAMA INSTRUKTUR : TANGGAL, No. Nama Alamat No. Kartu Tanda Tangan 7 wee 2023 Pimpinan FKTP4, Pemeriksaan Penunjang Prolanis FORMAT PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA PROLANIS HIPERTENS! TANGGAL FKTP [8 NAMA PESERTA NO] JENS] 1D | —WiT | TL JADWAL | ~LABORATORIUM warty | KeLamin | PEMERIKSAAN | PEMERIKSAAN PENUNJANG. KIMIA DARAH FORMAT PEMANTAUAN KESEHATAN PESERTA DIABETES MELITUS TANGGAL : FKTP : NO WANA] NO] JENS] TD | GDP WaT] Fer JADWAL | LABORATORIO PESERTA | KARTU | KELAMIN | PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG HBAICIKIMIA DARAH ‘a. Pemeriksaan penunjang bagi peserta Prolanis berupa pemeriksaan laboratorium yang rutin diberikan diberikan kepada peserta Prolanis dengan tujuan untuk memantau status kesehatan peserta Prolanis (terkendali dan tidak terkendali) b. Pemeriksaan penunjang terdiri dari 1) Pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) dapat diberikan 1x sebulan kepada peserta terdaftar Prolanis DM 2) Pemeriksaan Hba1C dapat diberikan kepada peserta terdaftar Prolanis DM secara terjadwal 6 bulan sekali dilaksanakan di laboratorium jejaring FKTP atau laboratorium bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan pengantar dari FKTP (format terlampir) 3) Pemeriksaan Kimia Darah (terdiri dari pemeriksaan microalbuminuria, kolesterol LDL, kolesterol HDL, kolesterol total, trigliserida, ureum, kreatinin) dapat diberikan kepada peserta terdaftar Prolanis DM dan/atau Hipertensi secara terjadwal setiap 6 bulan sekali di laboratorium jejaring FKTP atau laboratorium bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan pengantar dari FKTP (format terlampir) 4) Hasil pemeriksaan penunjang wajib dientrikan di aplikasi Pcare oleh FKTP atau Laboratirium yang melaksanakan kegiatan pemeriksaan sebagai syarat pengajuan penagihan. 5) Pemeriksaan penunjang HBA1C dan Kimia Darah di laboratorium dilengkapi dengan lembar rujukan horizontal=| re eT oe! eaten LDL rete t tae ae ue membentuk plak yang membuat arteri menjadi sempit dan ku ES al 3] a Nama Peserta ikut Kegiatan Tanggal dan waktu pelaksanaan6. Format laporan kegiatan LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS: (Nama Faskes) (Nama Klub Prolanis) |. PESERTA Peserta Aktiitas Fisik Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis *)Diabetes Melitus! Hipertensi Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumiah Orang, |. WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN Aktifitas Fisik Prolanis dilaksanakan pada: Hari/ Tanggal ! Tempat Waktu HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN Instruktur Jenis Aktifitas Fisik (Nama Jenis Senam/ Aktifitas Fisik lainnya) Susunan Acara VII. RINCIAN BIAYA (Metiputi biaya honorarium dan biaya konsumsi) VIIL. DAFTAR HADIR PESERTA (sesuai format terlampir) (Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan) IV. PENUTUP Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis di FTP (Nama FKTP) Tanda Tangan dan Stempel (Nama Pembuat Laporan) *) Pilih salah satuLAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS (Nama Faskes) (Nama Klub Prolanis) |. PESERTA Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis “Diabetes Mellitus! Hipertensi, Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumiah Orang, WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAI Edukasi Kesehatan dilaksanakan pada: Hari/ Tanggal 1 Tempat Waktu III, HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN Pembicara/ Narasumber Judul Materi Edukasi Notulen Kegiatan IV. RINCIAN BIAYA (Meliputi biaya honorarium dan biaya konsumsi) V. DAFTAR HADIR PESERTA (sesuai format terlampir) (Terdiri dari Nama, No BPJS Kesehatan, Jenis Prolanis, Tandatangan) VI. PENUTUP Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi Kesehatan Prolanis di FKTP (Nama FKTP) Tanda Tangan dan Stempel Pilih (Nama Pembuat Laporan) *) Pilih salah satu