SURAT PERNYATAAN TIDAK DI ASURANSIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, yaitu :

Nama Lengkap : SALMAN PARIS SIMBOLON

Umur : 38 Tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Lingk Janji Manahan – Sungai Kanan – Langga Payung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

1. Dalam Membuat surat pernyataan ini saya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tidak adanya unsur paksaan dari pihak manapun
2. Bahwa Rumah yang saya tempati saat ini tidak dalam keadaan di Asuransikan kepada pihak
Asuransi mana pun

Demikian saya perbuat surat pernyataan ini, agar dapat dipergunakan seperlunya

Langgap Payung, 25 August 2023

Saya yang membuat surat pernyataan

SALMAN PARIS SIMBOLON

 SURAT PERNYATAAN TIDAK DI ASURANSIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, yaitu :

Nama Lengkap : TASLIA HASIBUAN

Umur : 54 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Jend Sudirman – Sungai Kanan – Langga Payung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa

1. Dalam Membuat surat pernyataan ini saya dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tidak adanya unsur paksaan dari pihak manapun
2. Bahwa Rumah yang saya tempati saat ini tidak dalam keadaan di Asuransikan kepada pihak
Asuransi mana pun

Demikian saya perbuat surat pernyataan ini, agar dapat dipergunakan seperlunya

Langgap Payung, 25 August 2023

Saya yang membuat surat pernyataan

TASLIA HASIBUAN