LAPORAN KONVERGENSI STUNTING

KABUPATEN : SIKKA
KECAMATAN : ALOK
DESA : SAMPARONG
NAMA DESA/KEC : DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : BULAN : OKTOBER 2022
: BULAN : NOVEMBER 2022
: BULAN : DESEMBER 2022
TAHUN : 2022
Kuartal : KUARTAL KE- 4 ( BULAN OKTOBER s/d DESESMBER )
Kuartal Ke …. : Kuartal IV
 FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK
TOTAL RUMAH ANAK ANAK ANAK RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
RUMAH TANGGA IBU ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN TIDAK MEMILIKI TIDAK TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI HAMIL BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
SASARAN RENTAN ** RESTI *** KURANG BURUK STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN JAMINAN AKTA
MINUM KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN

40 7 2 29 5 0 0 16 9 1 23 9

KETERSEDIAAN LAYANAN

KIA GIZI PAUD

NO NAMA LAYANAN
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
PEMERIKSAA PEMBERIAN PIL PEMERIKSAAN APAKAH ADA PENIMBANGAN PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
N IBU HAMIL FE NIFAS IMUNISASI BERAT BADAN PANJANG / RUTIN 3 TAHUN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)

b c
1 PUSKESDES x x x x x x x x x
2 PUSTU √ √ √ √ √ √ √ √ x
3 POSYANDU MELATI x x x √ √ √ √ √ x
POSYANDU MAWAR x x x √ √ √ √ √ x
POSYANDU ANGGREK x x x √ √ √ √ √ x
4 PAUD WATUMANDI x x x x x x x x √
 DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : OKTOBER 2022

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator

Persalinan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Pemeriksaan Kehamilan

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Status

Kepemilikan Jamban
Hari Perkiraan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/ (Tgl/Bln/Thn)
RISTI)

Bersih
a c d e f g h i j K l m n 0
1 006 Nurlela Normal 08/12/2022 7 - √ √ x √ x √ √ √
2 010 Jaenab Resti 02/01/2023 5 - √ √ x √ √ √ √ √
3 009 Wiwin Normal 20/02/2023 4 - √ √ x √ √ √ √ √
4 012 Sulastri Jaya Normal 07/03/2022 4 - √ √ x √ √ √ √ √
5 011 Erni Normal 30/02/2023 4 - √ √ x √ √ √ √ √
6 008 Nurliati KEK 25/01/2023 1 - √ √ x √ √ √ √ x
7 006 Rosminda Normal 19/04/2023 4 - √ √ x √ √ √ √ √
8 005 Wa Arnia KEK 01/10/2022 - 07/10/2022 x x √ x x √ √ √
9 004 Hasni Normal 22/09/2022 - 22/09/2022 x x √ x x √ √ √
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : NOVEMBER 2022

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Hari Perkiraan

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Kepemilikan Jamban
No Register Kehamilan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Nama Ibu Lahir
(KIA) (KEK/

(Tgl/Bln/Thn)
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
RISTI)

Kehamilan

Bersih
IH)
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 006 Nurlela Normal 08/12/2022 8 - √ √ x √ x √ √ √
2 010 Jaenab Resti 02/01/2023 6 - √ √ x √ √ √ √ √
3 009 Wiwin Normal 20/02/2023 5 - √ √ x √ √ √ √ √
4 012 Sulastri Jaya Normal 07/03/2022 5 - √ √ x √ √ √ √ √
5 011 Erni Normal 30/02/2023 5 - √ √ x √ √ √ √ √
6 008 Nurliati KEK 25/01/2023 2 - √ √ x √ √ √ √ x
7 006 Rosminda Normal 19/04/2023 5 - √ √ x √ √ √ √ √
8 005 Wa Arnia KEK 01/10/2022 - 07/10/2022 x x √ x x √ √ √
9 004 Hasni Normal 22/09/2022 - 22/09/2022 x x √ x x √ √ √
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : DESEMBER 2022

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Usia Kehamilan (Bulan)

Status

Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Kepemilikan Jamban
Hari Perkiraan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)

Kehamilan
RISTI)

Bersih
IH)
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 006 Nurlela Normal 08/12/2022 9 - √ √ x √ x √ √ √

2 010 Jaenab Resti 02/01/2023 7 - √ √ x √ √ √ √ √

3 009 Wiwin Normal 20/02/2023 6 - √ √ x √ √ √ √ √

4 012 Sulastri Jaya Normal 07/03/2022 6 - √ √ x √ √ √ √ √

5 011 Erni Normal 30/02/2023 6 - √ √ x √ √ √ √ √

6 008 Nurliati KEK 25/01/2023 3 - √ √ x √ √ √ √ x

7 006 Rosminda Normal 19/04/2023 6 - √ √ x √ √ √ √ √

8 005 Wa Arnia KEK 01/10/2022 - 07/10/2022 x x √ x √ √ √ √

9 004 Hasni Normal 22/09/2022 - 22/09/2022 x x √ x √ √ √ √

10 013 Masna Normal 04/06/2023 1 - √ √ x √ √ √ √ √

11 014 Yuyun Normal 21/07/2023 1 - √ √ x √ √ x √ √
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
KUARTAL KE- 4 ( BULAN OKTOBER s/d DESESMBER )
Tingkat Konvergensi Indikator

No Register (KIA)
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Jumlah Seharusnya
Status

Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)

Konseling Gizi
No Nama Ibu Kehamilan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Konsumsi Pil

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kesehatan
(Kelas IH)
(KEK/RISTI)

Akses Air

Diterima
Lengkap
Jaminan
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Jamban
Rumah

Jumlah
Bersih
Nifas
%

Fe
a b c d e f g h i j k l m n o p
1 006 Nurlela Normal 9 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
2 010 Jaenab Resti 7 - Y Y TS Y Y Y Y Y 7 7 100%
3 009 Wiwin Normal 6 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
4 012 Sulastri Jaya Normal 6 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
5 011 Erni Normal 6 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
6 008 Nurliati KEK 3 - Y Y TS Y Y Y Y T 6 7 86%
7 006 Rosminda Normal 6 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
8 005 Wa Arnia KEK - 07/10/2022 TS TS Y TS TS Y Y Y 4 4 100%
9 004 Hasni Normal - 22/09/2022 TS TS Y TS TS Y Y Y 4 4 100%
10 013 Masna Normal 1 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
11 014 Yuyun Normal 1 - Y Y TS Y TS T Y Y 5 6 83%
Jumlah Diterima 9 9 2 9 2 10 11 10
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 9 9 2 9 2 11 11 11 9 11 81.82%
% 100% 100% 100% 100% 100% 91% 100% 91%
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

BULAN : OKTOBER 2022

Umur dan Status Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status Gizi

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
Anak

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Tanggal Lahir
No No Register Nama Anak Anak (Normal/B

Akta Lahir
Orang Tua
(KIA) uruk/

Air Bersih
(Tgl/Bln/Thn) Hasil

Badan

Badan
Kurang/

Dasar

Sehat
Umur (M/K/H
Stunting) (Bulan) )

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 Nasrul Al-Buqhori L 05/06/2021 Normal 16 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x √
2 Jiyad Adnan Ramadhan L 15/04/2022 Normal 18 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ √
3 Nur Fatiha P 16/02/2021 Normal 20 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ √
4 Siti Yaasira P 30/05/2019 Normal 17 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ x √
5 M. Rizmi Madidi L 21/07/2021 Normal 14 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x √
6 Iklimah Aula Muslimah P 10/09/2021 Normal 13 BLN H √ √ √ - √ √ x x √ x √
7 M. Lutfi Alfarizi L 30/08/2021 Normal 13 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ √
8 Ashilah Shezan Vandana P 21/11/2021 Normal 10 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ x √
9 M. Rafa Azka Putra L 11/11/2021 Normal 11 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
10 Putra Naiyaka L 31/01/2022 Normal 8 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ x √
11 Rayta Ayudia M. L 02/07/2022 Normal 3 BLN H √ √ √ - √ √ x √ x x x
12 Aisyah khansah Azzahra P 21/07/2021 Normal 14 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ √
13 Sultan L 24/03/2021 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
14 M. Ibnu Azril A. L 16/03/2021 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ √ x x x √
15 Khansa Nur Hafijo P 10//12/2021 Normal 10 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
16 Irsyad Ghilman Bahri L 5/27/2021 Normal 17 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
17 M. Faijan Afriadi L 4/9/2022 Kurang 5 BLN K √ √ √ - √ √ x √ x x x
18 M. Langit Al-Fikri L 02/10/2021 Normal 12 BLN H √ √ √ - √ √ x x √ x √
19 Hatim Alal H. Ar. R L 12/06/2022 Normal 3 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ x
20 M. Shinchu Ataullah L 05/07/2022 Normal 2 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ x
21 Nadifa iftiha N P 8/14/2022 Normal 1 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ x x x
22 Ratri Fania Wuilandari P 10/7/2022 Normal 0 BLN H √ x x - x √ √ √ x x x
23 M. Ahzan Hutbah S. L 21/05/2021 Normal 17 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
24 Nihora Putri Aqila P 24/11/2020 Normal 22 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
25 Hanif Ahmad L 05/06/2021 Normal 18 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
26 Jahir Adnan Aroyan L 5/19/2021 Normal 17 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x √
27 Faqih Bilal Ar-Rasyidin L 26/01/2022 Normal 8 BLN H √ √ √ - √ √ x x √ x √
28 M. Abqhori Abizar. A L 22/01/2022 Normal 8 BLN H √ √ √ - √ √ √ x √ x √
29 M.Riski Awan L 10/09/2022 Normal 0 BLN H √ x x - x √ x x x x x
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : NOVEMBER 2022

Umur dan Status Tikar Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Status Gizi

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Anak

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No Register Tanggal Lahir (Normal/B
No Nama Anak Anak
(KIA) uruk/

Akta Lahir
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/

Bersih
Dasar

Sehat
Umur Hasil

Tua
Stunting) (Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 Nasrul Al-Buqhori L 05/06/2021 Normal 17 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x √
2 Jiyad Adnan Ramadhan L 15/04/2022 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ √
3 Nur Fatiha P 16/02/2021 Normal 21 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ √
4 Siti Yaasira P 30/05/2019 Normal 18 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ x √
5 M. Rizmi Madidi L 21/07/2021 Kurang 15 BLN K √ √ √ - √ √ x x x x √
6 Iklimah Aula Muslimah P 10/09/2021 Kurang 14 BLN K √ √ √ - √ √ x x √ x √
7 M. Lutfi Alfarizi L 30/08/2021 Normal 14 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ √
8 Ashilah Shezan Vandana P 21/11/2021 Kurang 11 BLN K √ √ √ - √ √ x √ √ x √
9 M. Rafa Azka Putra L 11/11/2021 Normal 12 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
10 Putra Naiyaka L 31/01/2022 Normal 9 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ x √
11 Rayta Ayudia M. L 02/07/2022 Normal 4 BLN H √ √ √ - √ √ x √ x x x
12 Aisyah khansah Azzahra P 21/07/2021 Normal 15 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ √
13 Sultan L 24/03/2021 Normal 20 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
14 M. Ibnu Azril A. L 16/03/2021 Normal 20 BLN H √ √ √ - √ √ √ x x x √
15 Khansa Nur Hafijo P 10//12/2021 Normal 11 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
16 Irsyad Ghilman Bahri L 5/27/2021 Normal 18 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
17 M. Faijan Afriadi L 4/9/2022 Kurang 6 BLN K √ √ √ - √ √ x √ x x x
18 M. Langit Al-Fikri L 02/10/2021 Kurang 13 BLN K √ √ √ - √ √ x x √ x √
19 Hatim Alal H. Ar. R L 12/06/2022 Normal 4 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ x
20 M. Shinchu Ataullah L 05/07/2022 Normal 3 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ x
21 Nadifa iftiha N P 8/14/2022 Normal 2 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ x x x
22 Ratri Fania Wuilandari P 10/7/2022 Normal 1 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ x x x
23 M. Ahzan Hutbah S. L 21/05/2021 Normal 18 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
24 Nihora Putri Aqila P 24/11/2020 Normal 23 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
25 Hanif Ahmad L 05/06/2021 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
26 Jahir Adnan Aroyan L 5/19/2021 Normal 18 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x √
27 Faqih Bilal Ar-Rasyidin L 26/01/2022 Normal 9 BLN H √ √ √ - √ √ x x √ x √
28 M. Abqhori Abizar. A L 22/01/2022 Normal 9 BLN H √ √ √ - √ √ √ x √ x √
29 M.Riski Awan L 10/09/2022 Normal 1 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x x
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

BULAN : DESEMBER 2022

Umur dan Status Indikator Layanan
Tikar

Jenis Kelamin (L/P)

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Status Gizi

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Anak

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No Register Tanggal Lahir (Normal/
No Nama Anak Anak
(KIA) Buruk/

Akta Lahir
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/ Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Umur

Tua
Stunting) (Bulan) (M/K/H
)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 Nasrul Al-Buqhori L 05/06/2021 Normal 18 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x √
2 Jiyad Adnan Ramadhan L 15/04/2022 Normal 20 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ √
3 Nur Fatiha P 16/02/2021 Normal 22 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ √
4 Siti Yaasira P 30/05/2019 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ x √
5 M. Rizmi Madidi L 21/07/2021 Kurang 16 BLN K √ √ √ - √ √ x x x x √
6 Iklimah Aula Muslimah P 10/09/2021 Kurang 15 BLN K √ √ √ - √ √ x x √ x √
7 M. Lutfi Alfarizi L 30/08/2021 Normal 15 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ √
8 Ashilah Shezan Vandana P 21/11/2021 Kurang 12 BLN K √ √ √ - √ √ x √ √ x √
9 M. Rafa Azka Putra L 11/11/2021 Normal 13 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
10 Putra Naiyaka L 31/01/2022 Normal 10 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ x √
11 Rayta Ayudia M. L 02/07/2022 Normal 5 BLN H √ √ √ - √ √ x √ x x x
12 Aisyah khansah Azzahra P 21/07/2021 Normal 16 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ √
13 Sultan L 24/03/2021 Normal 21 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
14 M. Ibnu Azril A. L 16/03/2021 Normal 21 BLN H √ √ √ - √ √ √ x x x √
15 Khansa Nur Hafijo P 10//12/2021 Normal 12 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
16 Irsyad Ghilman Bahri L 5/27/2021 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
17 M. Faijan Afriadi L 4/9/2022 Kurang 7 BLN K √ √ √ - √ √ x √ x x x
18 M. Langit Al-Fikri L 02/10/2021 Kurang 14 BLN K √ √ √ - √ √ x x √ x √
19 Hatim Alal H. Ar. R L 12/06/2022 Normal 5 BLN H √ √ √ - √ √ x √ √ √ x
20 M. Shinchu Ataullah L 05/07/2022 Normal 4 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ √ x
21 Nadifa iftiha N P 8/14/2022 Normal 3 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ x x x
22 Ratri Fania Wuilandari P 10/7/2022 Normal 2 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ x x x
23 M. Ahzan Hutbah S. L 21/05/2021 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
24 Nihora Putri Aqila P 24/11/2020 Normal 24 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
25 Hanif Ahmad L 05/06/2021 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ √ √ √ x √
26 Jahir Adnan Aroyan L 5/19/2021 Normal 19 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x √
27 Faqih Bilal Ar-Rasyidin L 26/01/2022 Normal 10 BLN H √ √ √ - √ √ x x √ x √
28 M. Abqhori Abizar. A L 22/01/2022 Normal 10 BLN H √ √ √ - √ √ √ x √ x √
29 M.Riski Awan L 10/09/2022 Normal 2 BLN H √ √ √ - √ √ x x x x x
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
KUARTAL KE- 4 ( BULAN OKTOBER s/d DESESMBER ) Tingkat Konvergensi

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator

No Register (KIA)
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan

Jumlah Diterima
Akses Air Bersih
Imunisasi Dasar

Bagi Orang Tua

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran

Pengasuhan

Seharusnya
Pemberian

Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir
No Nama Anak

Lengkap
Jaminan
(Buruk/

(PAUD)
Rumah

Jumlah
Umur (Bulan) Kurang/ %
Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 Nasrul Al-Buqhori L 18 BLN Normal Y Y Y Y Y T T T T Y 6 10 60%
2 Jiyad Adnan Ramadhan L 20 BLN Normal Y Y Y Y Y T Y Y Y Y 9 10 90%
3 Nur Fatiha P 22 BLN Normal Y Y Y Y Y T Y Y Y Y 9 10 90%
4 Siti Yaasira P 19 BLN Normal Y Y Y Y Y T Y Y T Y 8 10 80%
5 M. Rizmi Madidi L 16 BLN Kurang Y Y Y Y Y T T T T Y 6 10 60%
6 Iklimah Aula Muslimah P 15 BLN Kurang Y Y Y Y Y T T Y T Y 7 10 70%
7 M. Lutfi Alfarizi L 15 BLN Normal Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100%
8 Ashilah Shezan Vandana P 12 BLN Kurang Y Y Y Y Y T Y Y T Y 8 10 80%
9 M. Rafa Azka Putra L 13 BLN Normal Y Y Y Y Y Y Y Y T Y 9 10 90%
10 Putra Naiyaka L 10 BLN Normal Y Y Y Y Y T Y Y T Y 8 10 80%
11 Rayta Ayudia M. L 5 BLN Normal TS TS TS TS Y T Y T T TS 2 5 40%
12 Aisyah khansah Azzahra P 16 BLN Normal Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100%
13 Sultan L 21 BLN Normal Y Y Y Y Y Y Y Y T Y 9 10 90%
14 M. Ibnu Azril A. L 21 BLN Normal Y Y Y Y Y Y T T T Y 7 10 70%
15 Khansa Nur Hafijo P 12 BLN Normal Y Y Y Y Y Y Y Y T Y 9 10 90%
16 Irsyad Ghilman Bahri L 19 BLN Normal Y Y Y Y Y Y Y Y T Y 9 10 90%
17 M. Faijan Afriadi L 7 BLN Kurang Y Y Y Y Y T Y T T T 6 10 60%
18 M. Langit Al-Fikri L 14 BLN Kurang Y Y Y Y Y T T Y T Y 7 10 70%
19 Hatim Alal H. Ar. R L 5 BLN Normal TS TS TS TS Y T Y Y Y TS 4 5 80%
20 M. Shinchu Ataullah L 4 BLN Normal TS TS TS TS Y Y Y Y Y TS 5 5 100%
21 Nadifa iftiha N P 3 BLN Normal TS TS TS TS Y Y Y T T TS 3 5 60%
22 Ratri Fania Wuilandari P 2 BLN Normal TS TS TS TS Y Y Y T T TS 3 5 60%
23 M. Ahzan Hutbah S. L 19 BLN Normal Y Y Y Y Y Y Y Y T Y 9 10 90%
24 Nihora Putri Aqila P 24 BLN Normal Y Y Y Y Y Y Y Y T Y 9 10 90%
25 Hanif Ahmad L 19 BLN Normal Y Y Y Y Y Y Y Y T Y 9 10 90%
26 Jahir Adnan Aroyan L 19 BLN Normal Y Y Y Y Y T T T T Y 6 10 60%
27 Faqih Bilal Ar-Rasyidin L 10 BLN Normal Y Y Y Y Y T T Y T Y 7 10 70%
28 M. Abqhori Abizar. A L 10 BLN Normal Y Y Y Y Y Y T Y T Y 8 10 80%
29 M.Riski Awan L 2 BLN Normal TS TS TS TS Y T T T T TS 1 5 20%
Jumlah Diterima 23 23 23 23 29 14 20 20 6 22
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 23 23 23 23 29 29 29 29 29 23 3 29 10.34%
 No

No Register (KIA)

b
Nama Anak

aTingkat Capaian Konvergensi

c

Jenis Kelamin (L/P)

d
%
Umur (Bulan)

e
Umur dan Status Gizi

(Buruk/
Kurang/
Stunting)

Pemberian
f

Imunisasi Dasar
100%

Pengukuran
g

Berat Badan
100%

Pengukuran
h

Tinggi Badan
100%

Konseling Gizi
i

Bagi Orang Tua

100%

Kunjungan
j

Rumah
100%

Kepemilikan
k

Akses Air Bersih

48%
Indikator Layanan
KUARTAL KE- 4 ( BULAN OKTOBER s/d DESESMBER )

Kepemilikan
l

Jamban Sehat
69%
m

Akta Lahir
69%

Jaminan
n

Kesehatan
21%

Pengasuhan
o

(PAUD)
96%

Jumlah Diterima
p

Lengkap

Jumlah
q

Seharusnya
Indikator

r
%
Tingkat Konvergensi
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD

Jenis Kelamin (L/P)

Usia Menurut Kategori
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak TAHUN 2022

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1 Ahmad R. Saputra L √ √ √ √
2 Ahmad Rifai A. Dewa L √ √ √ √
3 Al Faris L √ √ √ √
4 Al sifan L √ √ √ √
5 Balkis Annida P √ √ √ √
6 Dila Nisa Ardani P √ √ √ √
7 HAERIL ANAM L √ √ √ √
8 Hana Wardatul Jannah P √ √ √ √
9 M. Alfatih Zubair L √ √ √ √
10 M. Reza Ar Razan L √ √ √ √
11 M. ZAMIL BAHARI L √ √ √ √
12 Musa 'Idul Ibad L √ √ √ √
13 NAWIRA ASMIL P √ √ √ √
14 NUR SAFIA NAILA P √ √ √ √
15 SAEDI MUHASIN L √ √ √ √
16 Sarifa Janiang P √ √ √ √
17 Shofi Aisyah Aqila P √ √ √ √
18 Sity Najra P √ √ √ √
19 Umi Sofiah Uswatun Hasanah P √ √ √ √
Jumlah Diterima 19
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 19
% 100%
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
TINGKAT KONVERGENSI DESA
KUARTAL KE- 4 ( BULAN OKTOBER s/d DESESMBER )
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %

Jumlah 19 19 100%
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
TINGKAT KONVERGENSI DESA
KUARTAL KE- 4 ( BULAN OKTOBER s/d DESESMBER )
Jumlah Jumlah yang
No Sasaran Layanan Seharusnya Konvergensi
Diterima Diterima %

1 Ibu Hamil 9 11 82%

2 Anak 0-23 Bulan 3 29 10%

Total Tingkat Konvergensi Desa 12 40 30%

 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
KUARTAL KE- 4 ( BULAN OKTOBER s/d DESESMBER )

Tingkat Capaian Indikator Kuartal IV

No Indikator Jumlah Jumlah %

Diterima Seharusnya

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 9 9 100%
kehamilan.

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
2 hari minimal selama 90 hari 9 9 100%

Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal

3 3 kali 2 2 100%

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal
4 4 kali selama kehamilan 9 9 100%

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu 2 2 100%
minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 10 11 91%

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 11 11 100%

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 10 11 91%

Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 23 23 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin
2
setiap bulan 23 23 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga

3
kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun 23 23 100%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti

4
kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 23 23 100%

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
5 mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 29 29 100%

Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum
6
yang aman 14 29 48%

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 20 29 69%

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 20 29 69%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 6 29 21%

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas 22 23 96%
Pengasuhan minimal sebulan sekali

Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan
1
PAUD 19 19 100%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : SIKKA Kecamatan : ALOK

Desa : SAMPARONG Tahun : 2022

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI BURUK/
STUNTING

Jumlah 40 11 2 29 29

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
– 23 BULAN

Jumlah 29 0 3 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 9 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari
2 minimal selama 90 hari 9 100%

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 2 100%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali
4 selama kehamilan 9 100%
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan 2 100%
sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 10 91%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 11 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 10 91%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 23 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap
2 bulan 23 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan
3 terlatih minimal 2 kali dalam setahun 23 100%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan Laki Jml
4 konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 0 29 0%
Anak 0 sd
23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
sd 2 Tahun) 5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 29 100%

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 14 48%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 20 69%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 20 69%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 6 21%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
10 minimal sebulan sekali 22 96%

Anak 2 sd 6
Tahun 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 19 100%

TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN TINGKAT KONVERGENSI
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA (%)
1 Ibu Hamil 9 11 82%
2 Anak 0 - 23 Bulan 3 29 10%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 12 40 30%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa Rp 238,049,559 Rp 29,700,000 12%

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Rp 306,446,000 Rp 0 0%