PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAHAN
Jln. Irigasi Langkahan Kec. Langkahan Kodepos 24394
Email. puskesmaslangkahan16@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ /PKM/2021

Berdasarkan hasil pemeriksaan Dokter UPTD Puskesmas Langkahan atas nama :

Nama : Muhammad Isa Abdurrahman

Nik : 1108180107740127
Alamat : Desa Buket Linteung Kecamatan Langkahan Kab.Aceh
Utara
Pekerjaan : Petani
Diagnosa / Keluhan : Hipertensi

Bahwa tidak bisa dilakukan vaksinasi Covid-19 pada hari Jumat tgl 03 Desember 2021 di
Karenakan Sakit
( ditunda selama 14 hari) menunggu sampai hasil pemeriksaan lanjutan / rekomendasi.

Demikian surat pernyataan ini buat, Kami ucapkan terima kasih.

Langkahan, 03 Desember
2021
Dokter yang memeriksa

dr. Indrieani
Nip.
198408222014092001