LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI

Lipa Mitra Nusa

Jalan Gayungsari XII No. 25 - KOTA SURABAYA 60235
email: lipamitranusa@gmail.com ; website: http://lipamitranusa.org
Telphon : HP. 0812.5223.1579 & HP. 0856.4509.1080

Surabaya, 19 Juni 2023

Nomor : 478/02/LMN/Surv.PKM/2023
Lampiran : Satu berkas
Hal : Surat Tugas Survei Puskesmas

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo
Jl. Basuki Rahmad, Tonatan, Kec. Ponorogo, Kabupaten Ponorogo – Prov Jawa Timur
Sehubungan surat Kepala Puskesmas Kunti Kab. Ponorogo Provinsi Jawa Timur,
Nomor: 440/303/405.09.25/2023, tertanggal 25 Agustus 2023, perihal Permohonan
Penilaian Survei Akreditasi, maka dengan ini menugaskan :

NO NAMA Bidang Surveior Keterangan

1. dr. Irsyad Herminofa, M.Kes Surveior FKTP Ketua
HP. 0812-4966-6601 Bidang TKPP
2 Hariyono, S.Kep.Ns, M.Kes Surveior FKTP Anggota
HP. 0812-3220-917 Bidang TKSD-UKM
Untuk Melaksanakan Survei Akreditasi FKTP pada :
Puskesmas : Puskesmas Kunti Kab. Ponorogo
Jenis/Kelas : Puskesmas Non Perawatan
Tanggal : 25, 27, dan 28 Oktober 2023
Alamat : Jalan Raya Pasar Kunti No 22, Kunti, Sampung
Narahubung : dr. Danik Fahmi Anisah
Telepon : 0853-3005-2010
Tim Surveior hanya bertugas untuk melakukan Penilaian Survei Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, bekerja sesuai dengan kode etik yang telah
ditetapkan.
Apabila Tim Surveior melanggar kode etik, dapat menghubungi:
Lembaga Penyelengara Akreditasi Lipa Mitra Nusa
Jl. Gayungsari XII No.25 Telp. 0812 5223 1579
CP: Dewan Etik PT Lipa Mitra Nusa
Sulsum Wahyudi., S.KM HP. 0813 3455 1737.
Atas perhatian dan kerjasama Bpk/Ibu Kepala Dinas diucapkan terima kasih.
LPA – Lipa Mitra Nusa
DIREKTUR

dr. SOPHIATI SUTJAHJANI, M.Kes

1
 LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI
Lipa Mitra Nusa
Jalan Gayungsari XII No. 25 - KOTA SURABAYA 60235
email: lipamitranusa@gmail.com ; website: http://lipamitranusa.org
Telphon : HP. 0812.5223.1579 & HP. 0856.4509.1080
JADWAL SURVEI

Surveior Bidang
Surveior Bidang Pelayanan Penanggung Jawab
Waktu Tata Kelola Sumber
dan Penunjang Acara
Daya dan UKM

Hari Pertama (Daring)

07.30-08.00 Puskesmas melakukan persiapan untuk Kepala Puskesmas
melakukan pembukaan (opening meeting) secara
daring
08.00-08.30 Acara inti pembukaan pertemuan/opening meeting Kepala Puskesmas
secara daring :
A. Sambutan Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota
B. Sambutan Kepala Puskesmas
C. Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas
D. Pembacaan Doa
E. Tim Surveior mengambil alih kendali acara
08.30-08.45 A. Penyampaian maksud dan tujuan survei Ketua Tim Surveior
B. Pembacaan Jadwal survei, Kode Etik
C. Serah terima Surat Pernyataan Surveior
dan Surat Pernyataan Kepala Puskesmas
08.45-09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Ketua Tim Surveior
Besar Kegiatan dan upaya Puskesmas, upaya
peningkatan mutu, kinerja dan keselamatan pasien
serta pencegahan dan pengendalian penyakit
infeksi.
09.30-09.45 Rehat Ketua Tim Surveior
A. Ketua Tim Surveior membagi 2 kelas
(Breakout room)
B. UKP menyiapkan daftar pasien rawat inap
hari ini (Puskesmas)
09.45-12.00 Melakukan telaah dokumen Ketua Tim Surveior
12.00-13.00 ISHOMA
13.00-15.30 Melakukan telaah dokumen Ketua Tim Surveior
15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior

2
 LEMBAGA INDEPENDEN PENYELENGGARA AKREDITASI
Lipa Mitra Nusa
Jalan Gayungsari XII No. 25 - KOTA SURABAYA 60235
email: lipamitranusa@gmail.com ; website: http://lipamitranusa.org
Telphon : HP. 0812.5223.1579 & HP. 0856.4509.1080
Surveior Bidang Tata
Surveior Bidang Pelayanan Penanggung Jawab
Waktu Kelola Sumber Daya
dan Penunjang Acara
dan UKM
Hari Kedua (Luring)
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan Tim Surveior
08.45-09.00 Rehat kopi
UKP menyiapkan daftar pasien rawat jalan dan
rawat inap 2 (dua) bulan terakhir untuk telaah rekam
medis tertutup
09.00-12.00 Melakukan telusur sistem penyelenggaraan Ketua Tim Surveior
12.00-13.00 ISHOMA
13.00-15.30 Melakukan telusur sistem penyelenggaraan Ketua Tim Surveior
15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior
Hari Ketiga (Luring)
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan Ketua Tim Surveior
08.45-09.00 Rehat Kopi
09.00-12.00 Telusur ke lintas sekto, tokoh masyarakat, Ketua Tim Surveior
pengguna layanan, Kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan Daerah Kab/Kota
ISHOMA
Telusur Fasilitas
14.30-15.30 Penyusunan laporan (rapat internal Tim Surveior Ketua Tim Surveior
untuk exit conference)
15.30-16.00 Acara penutupan pertemuan/exit conference: Ketua Tim Surveior,
A. Paparan exit conference Kepala Puskesmas
B. Penyerahan kendali kepada Pihak
Puskesmas
C. Sambutan penutupan dari Kepala
Puskesmas
F. Sambutan penutupan dari Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota atau
Pemilik Klinik atau yang mewakili.
D. Pembacaan Doa