PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UTETOTO
Jln. Fataleke - Koekobho No. Telp: -
Email: puskesmasutetoto08@gmail.com Kode Pos: 864664

OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Nama Petugas :
Tanggal Pengambilan Data :
Unit/Ruangan :
Nama Observer :

1. Sebelum kontak dengan pengguna layanan atau spesimen

a. Tidak dinilai
b. Hand rub
c. Hand wash
d. Tidak dilakukan
2. Sebelum tindakan aseptik
a. Tidak dinilai
b. Hand rub
c. Hand wash
d. Tidak dilakukan
3. Setelah terkena cairan tubuh pengguna layanan atau spesimen
a. Tidak dinilai
b. Hand rub
c. Hand wash
d. Tidak dilakukan
4. Setelah kontak dengan pengguna layanan atau spesimen
a. Tidak dinilai
b. Hand rub
c. Hand wash
d. Tidak dilakukan
5. Setelah kontak dengan lingkungan
a. Tidak dinilai
b. Hand rub
c. Hand wash
d. Tidak dilakukan

Kritik/Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UTETOTO
Jln. Fataleke - Koekobho No. Telp: -
Email: puskesmasutetoto08@gmail.com Kode Pos: 864664

OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Nama Petugas :
Tanggal Pengambilan Data :
Unit/Ruangan :
Nama Observer :

6. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

a. Sesuai
b. Tidak sesuai

Kritik/Saran :
 PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UTETOTO
Jln. Fataleke - Koekobho No. Telp: -
Email: puskesmasutetoto08@gmail.com Kode Pos: 864664

OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Nama Petugas :
Tanggal Pengambilan Data :
Unit/Ruangan :
Nama Observer :

7. Pemberian obat (Loket Obat)

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak ada intervensi
8. Pemberian cairan intravena (IGD, Poned, Keperawatan)
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak ada intervensi
9. Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak ada intervensi
10. Prosedur tindakan di ruang Kesehatan Ibu, Anak dan Imunisasi (KIA)
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak ada intervensi
11. Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak ada intervensi
12. Prosedur pengambilan sample (Laboratorium)
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak ada intervensi

Kritik/Saran :