FORMULIR PENDAFTARAN PERPINDAHAN PENDUDUK F-1.

03
1. NO KK : 3525161711084239
2. NAMA LENGKAP PEMOHON : WAHYONO
3. NIK : 3525162411830001
4. JENIS PERMOHONAN : D. SURAT KETERANGAN KEPENDUDUKAN
Surat Keterangan Pindah
Surat Keterangan Pindah Luar Negeri (SKPLN)
V Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
Bagi Orang Asing Tinggal Terbatas
5. ALAMAT ASAL : JL. AMAK KHASIM 3N.No.02 RT : 02 RW : 06
a. Desa/Kelurahan : SIDORUKUN b. Kecamatan : GRESIK
c. Kabupaten/Kota : GRESIK d. Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos :
6. KLASIFIKASI KEPINDAHAN : Dalam Satu Desa/Kelurahan Atau Yang Disebut Dengan Nama Lain Dalam Satu Kelurahan
Antar Satu Desa/Kelurahan Atau Yang Disebut Dengan Nama Lain Dalam Satu Kecamatan
Antar Kecamatan Atau Yang Disebut Degnan Nama Lain Dalam Satu Kabupaten/Kota
V
Antar Kabupaten/Kota dalam satu Provinsi
Antar Provinsi
7. ALAMAT PINDAH : JL. SUNAN GIRI Gang 5A.No.10 RT : RW :
a. Desa/Kelurahan : KAWISANYAR b. Kecamatan : KEBOMAS
c. Kabupaten/Kota : GRESIK d. Provinsi : JAWA TIMUR
Kode Pos :
8. ALASAN PINDAH : Pekerjaan Keamanan Perumahan Lainnya (sebutkan)
Pendidikan Kesehatan
V Keluarga …………………………………….

9. JENIS KEPINDAHAN : Kepala Keluarga Kepala Keluarga dan Sebagian Anggota Keluarga
Kepala Keluarga dab Seluruh Anggota Keluarga Anggota Keluarga
V
10. ANGGOTA KELUARGA : Numpang KK Membuat KK baru
TIDAK PINDAH
11. ANGGOTA KELUARGA : Numpang KK Membuat KK baru
YANG PINDAH
12. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA YANG PINDAH :
NO NIK NAMA LENGKAP SDHK

01 3 5 2 5 1 6 2 4 1 1 8 3 0 0 0 1 WAHYONO
02 3 5 2 5 1 4 6 7 1 0 8 6 0 0 0 1 OKTRIKA HADI SILVIANA
03 3 5 2 5 1 6 0 2 0 8 0 8 0 0 0 1 MUHAMMAD FAUQI WAHYU AL-FARABIY
0 4 3 5 2 5 1 6 6 5 0 1 1 3 0 00 1 KAFIAH AZALLEA WAHYU DINARA
0 5 3 5 2 5 1 6 0 1 0 5 1 7 0 00 1 MUHAMMAD FARRAZ WAHYU HAITSAM

GRESIK , 18 AGUSTUS 2023

Pemohon,

WAHYONO
(_________________________________________________)