sxanguinotransfusion gate procedimiento, el primero utilizado con Gito en el tratamiento de la hiperbilirrubine- mia, se basa en la remocién mecénica de la del recién nacido y su reemplazo por sangre de un dador compatible. Sus principales efectos son’ remover an- ticuerpos, eritrocitos” sensibilizados, corregir fa anemia en las enfermedades hemoliticas y sustraer bilirrubina del compartimiento intra- vascular. La edad del recién nacido, las tasas de au- mento del pigmento, el peso al nacimiento y otros factores como asfixia, acidosis, infeccién yotras enfermedades, se consideran al tomar ladecision de exanguinotransfusién: La presencia de cianosis, asfixia, acidosis, hipoglucemia, hipoalbuminemia, falla cardia- @ 0 choque; implican-correccién antes de proceder a fa exanguinotransfusi6n. Pediatria Tomo Indicaciones para. exanguinotransfusién. ‘soinmunizacién Rh con prueba de Coombs Positiva, bilirrubina del cordén mayor de 4 mg/dL (valor normal 1,7 2 1,8 mas 0 menos 0,7 mg/d) y hemoglobina menor de 13 g/dl. ‘nfermedad hemolitica por incompatibilidad Rh cuando la bilirrubina aumenta més de 0,5 ‘mg/h. Répida (en la primera hora), en anemia severa, con Hb menor de 10 g/dL, previa es- tabilizacién y transfusion de glébulos rojos ‘empacados. Otras indicaciones de acuerdo a edad posnatal y peso se pueden observar en la tablas 34-10, 34-11 y figura 34-4, ‘Se recomienda exanguinotransfusin para nifios de término con hemiélisis, sila fototera- pia es incapaz de mantener el nivel de bilicru- bina total por debajo de 23,4 mg/dL, o para cualquier neonato que muestre signos de en- cefalopatfa bilirrubinica.!"3! Durante una exanguinotransfusi6n se re- cambia el 87% de la sangre del recién nacido y se disminuye en un 25%-35% la bilirrubinemia previa. Guias terapéuticas. El nivel de bilirrubina sé- rica total es uno de los principales criterios a evaluar cuando se considera Ia iniciaci6n del tratamiento de la hiperbilirrubinemia no con- jugada, La determinacién visual de la ictericia ‘es un indicador no confiable inseguro para determinar el manejo de una hiperbilirrubi- Tabla 34-10. Recomendaciones para exanguinotransfusion > de la Academia Americana de Pediatria. Alto riesgo (35-378 + factores de riesB0). Riesgo medio (2 38s + factores de riesB0.2.)..16,5 18 19 20 22 35:37 sy bien), — = 7 ai ; Bajo riesgo (> 38s y bien). Factores de riesgo se definen como enferm Cativa, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis. ‘Jackson D, Kilgo Modizado de: Colt JE: KONO 5, ins of "Natal Hiperbilirubinemia. Emergen’ riiedad hemoltica isolnmune, det re K, Barringer N. An E Noth America. 20075 ijencia do G6PO, asfxia,lotargia sigh Emergency Medline Approach to Neo: 25: 1117-35: reeuoon epyonyIctericia neonatal ‘pediatria ror + Tobia 34-11. Gulas de la AAP para el manejo de hiperblirrubinemia en el RNT sang Petr Feo cca reer si fotote pada B15 a 215 218 225 = 30 272 217 = 20 225 = 30 nsiva incluye el emploo de las ldmparas de luz azul, maximizando el érea fuminada por luz y en forma continua. es if ae USO de i ee tcsniaintensiva se define como: “incapacidad para productr una decinacién en a biliut +. allaon a ototerapis ie sre iyogo do su ilclac’,o alla subsectono para precucs unrest re sanio en el valor de birubina sérica total a niveles que permanezcan por debajo del umbal de ems” \sfusion”. a Sei ee ee rare eee pambitica obvia debida a incompatibildad Rh 0 ABO o deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Si ext omolisis, la exanguinotransfusion se inicia cuando la concentracién de bilirrubina es = 20 mg/dL cualquiera que sea la edad. ‘Modiicado de: American Academy of Pediatrics. Practice parameter: management of hypetbilirubinemia in the healthy term newborn. Pediatrics. 1994; 94: 558-65. + Fototerapia inter medios que reflejen la 3 ‘Nifos con riesgo mis bajo (= 38 semanas y bien) == Ninos con riesgo medio (= 38 semanas + Factores de riesgo o 35-37,9 semanas y bien |] Nios con Hesgo mis elevado (3537.9 semanas + factores de nesB0). Al a orb Bilirrubina sérica total (mg/dL) 8 3 Nacimiento 24h. 48h 72h 96h 5 dias 6 dias 7 dias Edad Tomado de: American Academy of Medicine.Clinical Practice Guideline.Pediatrics 114: 305. 2004. + Las lineas en las primeras 24 horas indican incertidumbre debido a un amplio rango de circunstancias | linicas y @ un alto rango de respuestas a la fototerapia. oe + Se recomienda exanguinotransfusi6n inmediata si el nifio muestra signos de encefalopatia bilirrubinica (hipertonia, apeétonone, llanto de tono agudo) o si la bilirrubina sérica total es = 5 mg/ dL (85 pmol/L) por encima de estas ineas. * Factores de riesgo: enfermedad hemolitica isoinmune, deficiencia de G6PD. Asfixia, etargia significativa, inesta- bilidad térmica, sepsis, acidosis. + Usar bilirrubina total. No restar la bilirrubina directa. Figura 34-4. Guias para exanguinotransfusion en nifios de 35 o mas semanas de gestacion. Durante la hospitalizacion inmediata al nacimiento se recomienda la exanguinotransfusi6n si el nivel de B.total se eleva a estos niveles a pesar de fototerapia intensiva. Para los neonatos readmitidos, si la B. t esta por encima del nivel de recambio, repetir las mediciones de B. total cada 2 a 3 horas y considerat exanguinotransfusi6n si la B.total permanece por encima de los niveles indicados después de fotote- rapia intensiva por 6 horas.v 80 dg og uing. xiste ue "ig importante. La forma m; it anejo de la Icerici ea ‘if errores en la estimacion de la misren ceraluacion del nivel de la bilicrubina con be rcion a Ia edad precisa del neonato en ho- Fede vida (figura 34-2), basado en el nome. psa Basal 7 ole Proporciona una rension més apropiada de la ep hiperbiirubinemia en el coment jn edad postnatal en horas y el nivel poreen. tual para RNT y cerca del término, sanos. EL nomograma no fue designado para emplearse en prematuros 0 RN con comotbilidades que requirieran cuidado neonatal intensivo. En el grupo de RN citado, el nomograma puede ser iil en identificar nifios con hiperbilisrubine. mia temprana (aquellos situados en la zona de alto riesgo 0 con una tasa répida de elevacin de la bilirrubina) y quienes requieren mayor evaluaci6n para establecer una causa de su hi- perbilirrubinemia. La importancia del nomo- ‘grama por horas, a diferencia de la interpreta: ci6n basada en dias, se ve reflejada eh el hecho de que una cifra de 8 mg/dL a las 24,1 horas se sittia por encima del percentil 95, pero esa misma cifra a las 47,9 horas se siti en la zona de bajo riesgo. Los nifios cuyas'bilirrubinas estén situadas = percentil 95 tienen riesgo incrementado de desarrollar hiperbilirrubi- nemia significativa que requiere intervencién con fototerapia, gammaglobulina intravenosa y/o exanguinotransfusién, Los valores para el percentil 95 son de 8, 10, 12 y 16 mg/dL. alas 24, 36, 48 y 72 horas respectivamente.!"! 1a dlasificacién en la zona de alto riesgo (per centil 95) implica una tasa de elevacién de la BT, entre las 24 y las 60 horas de = 0,20 mg/ Uh, la zona de riesgo intermedia (percentil 75) a raz6n de 0,15 mg/di/h; y 1a zona de bajo tiesgo (percentil 40) a 0,10, smg/dL/h. Estos va- lores se ajustan a los establecidos por Ia eee en 1994 (tabla’34-11),Ph-La aplicabilidad del Aomograma no se altera significativamente al incluir neonatos ‘cerca:del término’o incluso Con hemolisis secundaria’ a incompatibilidad ABO, excepto si la ictericia aparece en las ee meras 24 horas de vida. Los yalores oe . ek A bina sérica por encima del percentil 75 antes de las 72 horas de vida representan Un Cr clinico de alto riesgo para POL para Adversos. EI nomograma sire 2) 1 ellos determinar el, seguimiento delRN: Pediatria Tomo 1 Afi con valores Pueden valorarse nuevas tomas de ima del percent to mis de Con la para alta tem, Gea oer de Hospital as 24 hoes tatenant mac Personal de salud y es por Io tanto necesario clseguimiento Por el médico a las 48 horas de [aspara todos aquellos nis de ata antes de 1oras Iuego del nacimiento, salvo que se adopte la toma universal de BT y su incor. Poracién al nomograma citado. Si se tiene ura cifra de BY o bilirrubina trascutinea (Ble) se Puede utilizar el algoritmo que proporciona Fecomendaciones para el manejo y seguimicn- to de acuerdo a las mediciones de bilirrubina, Bestacion y factores de riesgo para subsiguien. te hiperbilirrubinemia (igura 34-5)" $i no Puede asegurarse un seguimiento apropiado en Ia presencia dé un elevado riesgo para de. sarrollarhiperbilicrubinemia severa es necesa- rio retardar el alta hasta que éste pueda ase- gurarse 0 el periodo de mayor riesgo se haya superado (76 96 horas). Si se combina la medici6n de BST 0 BTe, con factores de riesgo se mejora sensiblemen- te Ia prediccién del riesgo subsiguiente de hi- perbilicrubinemia."™ ‘Cualquier informe de orinas oscuras, he- ces poco pigmentadas, o persistencia de icte- ricia ms alld de las dos semanas de vida debe de inmediato llevar a Ia medicin de los nive- les séricos de bilirubina directa ‘Aun cuando se ha considerado que es la fraccién no conjugada de la bilierubina la de Fesgo para kernicterus la exacta relacion de bilirrubina no conjugada y conjugada es difi- cil de determinar debido a a gran variabilidad Cxistente entre los laboratorios. En vista de ‘I valor de bilirubina conjugada no debe ido del total al determinar Ia estrate: ser eustttncjo. como sc establecié previainen- gia de mane cs diferentes al nivel de Bl fe, muchas "i luencian la suscepuiblidad de srubing tom particular a las secuelas de hiper: tun pacient® Pano conjugada: genotipo, edad bilirrubinemi i cronoldgica y la presencia vj hemoltia U otras. continua- car fos factores de riesgo para 549 ii Por debajo del percentil 40 clinicamente y no requieren bilicrubinas. Aquellos por en- 75 requieren un seguimien- K€ cerca y nuevas tomas de bilirrubina, esto, — ATctericia neonatal = 059° petite Tomo : est PE Ae Sais ste pala, pe 3? oe ereerres sr e iio ia Tnvohicta ber Intermedia baja. Bain oP fe TIT ~~ Se vata para! ‘Evalue para Stal < 72h. Stale < 72. peel PD fummmentoeaw p ceage ee 0 Geselcrea D(psraieen th gene ode 3 yasTen toh. BST/BTE en {ere astisitenel sequimicnto, | mormon) Me remy i od Se [BTeBST antes del asf oe a‘ de ric 8 de dig ona de lc! f oe acaapit > oar coud sca ite. Intermedia alt. | Intermedia baa, Dai iss ¥ jeer valunr para svaluar para sialia <72h sia <72h a aes eae ee Ot Paes ich Bot en s24h. ptewst en 25. on clas 23 das, vexctin0 pesgo oi «alos 60 ificativa: “ wot/te preaa. | td ges cxlusiva ‘Asignaciéa de B en zona de riesgo: | ata host ea TT ‘Oa : Taieriedia ata!) “Tatermedia baa. | ate." her a ; —" “pd eee Evaluar para Seguimiento en 2d... Sialta<72h |, Sialta< 72h nell fototerapia Considerar BTc 0 BST | seguimiento ‘Seguimiento de acuerdo al fomeg. asten $24 ey sepia en 2Zdias,” | momento del aka o de acuerd) a ats ¢ cian ' Saas eonaalacered wee j.: alimentaci6n al pecho. BST: bilrrubina sérica total. BTe: bilirubina transcuténea. FR: factores de riesgo: alimentacion exclusiva al pecho, en particular sino es adecuada y/o la pérdida de peso es excesiva, enfermedad hemolitica isoinmune u otras ery fermedades hemoliticas (deficiencia de GEPD, esferocitosis hereditaria, hijo previo con ictericia, cefalohematoma ° equimosis significativa, raza asiatica. ‘Modificado de: M, Jetirey Maisels, Vinod K. Bhutani, Debra Bogen, Thomas B. Newman, Ann R. Stark and Jon F. Watchko. Hiperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 Weeks’ Gestation: Clarifications Pediatics oe leeks’ Gestation: An Update With Clariic Figura 34-5. Algoritmo para el manejo y seguimiento del RN de acuerdo ala bilirrubina preaita, gestacion y factores de riesgo para hiperbilirrubineria."* 550N eanollo de hiperbilirubinemia en recién afjgos de 35.0 mds semanas de gestacién (en Fen apron: de importancia). Entre mas es de sieSBO S€ Presenten, mayor el ries. wee hiperbilirrubinemia severa.0 jpcipales factores de riesgo, Nivel de BT ie antes del alta en la zona de alto riesgo, reria observada en las primeras 24 horas, Keompaubilidad de grupo con, Coombs, posi. ito, otras enfermedades hemoliticas conocidas (cono deficiencia de GEPD), CO elevado en Ueespirado (si se dispone de esta tecnologia), dad gestacional de 35 a 36 semanas, hermang 10 que requirié fototerapia, cefalohemato. ma o hematomas significativos, alimentacion exclusiva al pecho, particularmente si no se esti realizando en forma dptima y la pérdida de peso es excesiva, y raza asidtica del este. Factores de riesgo menores. BT 0 BTe antes del alta en Ia zona alta de riesgo intermedio, edad gestacional de 37 a 38 semanas, icte cia observada antes del alta, hermano previo con ictericia, hijo macros6mico de una madre diabética, edad materna = 25 afios, y sexo masculino. Riesgo disminuido. Estos factores estn aso- ciados con riesgo disminuido de ictericia sig- nificativa: BT 0 BTe en la zona de bajo riesgo, edad gestacional = 41 semanas, alimentacion exclusiva con leche de formula, raza negra y alta hospitalaria luego dé 72 horas Otros elementos importantes a considerar en la evaluaci6n del néonato ictérico son el in cremento rapido dela BT por encima de 0,5 mg/di/hora, la presencia de palidez 0 esple- nomegalia © de signos clinicos que sugieran otras enfermedades (Sepsis, galactosemia) en las cuales Ia ictericia puede ser una manifes- taci6n clinica, el incremento sabito en el nivel de BT después de 24 a 48 horas (considerar deficiencia' de G6PD ), falla de ‘la foroterapia para disminuir los niveles de bilisrubina, per dida de peso excesiva, inestabilidad Bon apnea, taquipnea, signos de ictericia coe” ca que sugieran la necesidad de descant f sia de vias biliares u otras causas de C0" ictericia persistente por mas econ Los factores de riesgo ve aaa at mayor frecuencia a hiperbilicrul Pediatria Tomo Son lime oe mention al pecho, gestacion menor de oo ees Significativa en el herma- neonatos ene fiis verti antes del alta. Los Wo, requieefroterapia. F consiguiente, , renee cm nfctenis Y¥ modificar el tratamiento de acuerdo a tal ea, sificacién: RNT sano (mayor d ide edad gestacional yor de 37 semanas de D, RNT enfermo, RNP’ sano, RNP enfermo. La AAP (1994), 21, publicé recomendaciones para el manejo de hiperbilirrubinemia no con: jugada en RNT saludables, éstas se delimitan en la tabla 34-11. Es necesario enfatizar que estas guias se refieren exclusivamente a RNT sanos; la extrapolacién a los otf0s tres grupos (RNT enfermos, RNP sanos y enfermos) cate- goricamente no es posible. No se hacen reco- mendaciones para el neonato con ictericia en las primeras 24 horas porque no cae en la cate- goria de neonato “sano”, considerindose que tiene un proceso patoldgico y requieren ma- yor evaluacidn y obviamente no se pueden dar de alta. Las guias se recomiendan tanto para Jos neonatos que inicialmente se aprecian ic- téricos como también para los que se aprecian ictéricos en el seguimiento. Aceleracién de la eliminacién por firmacos Fenobarbital. Es un potente inductor enzi- ‘mitico que ha demostrado aumentar la con- jugacién y excreciGn de la bilicrubina y se ha ‘comprobado que la administraci6n del firmaco fla madre embarazada, al nifio desde el naci- fniento 0 a ambos, disminuye la concentracién. ue bilicrubina en sangre durante 1a, primera Semana; sin embargo, no debe emplearse pro- 1es se cuenta con un tratamien- fcticamente pur fildcritajectivo € inocuo como Ia fototerapia, inar la fototerapia con fenobarbital se to mis ef Al combi po que ia disminuciOn de la ictericia no ooarreapida que con la luminoterapia sola, Gs mee puede ulilizar en ictericia protongada, con saiores de bilirubina que superen-los coring y cuya respuesta ala huminoterapia no 551 Tereuoou epuspToe Pediatria Tomo! haya sido efectiva, a dosis de 5 mg/ke/dfa du- rante cinco dias. Protoporfirinas.(6"7| En la tiltima década se han empleado en forma experimental inhibi- dores de la enzima heme-oxigenasa encarga- dade transformar el heme en biliverdina para reducir los niveles circulantes de bilirrubina. Utilizados en forma intramuscular en dosis de 1.2.6 umol/kg demostraron una seduc- cién del 76% en Ja necesidad de fototerapia con disminucién de los, picos de bilirrubina del 41%, con minimos efectos secundarios,y disminuci6n significativa de bilirrubina en el grupo tratado de nifios a término con incom- patibilidad ABO y prueba de Coombs positiva. Una sola dosis aplicada poco tiempo después del nacimiento previno el desarrollo de hiper- bilirrubinemia en RNP de 30 a 36 semanas. A pesar de estos promisorios resultados, las me- taloporfirinas atin no estan aceptadas para su uso en recién nacidos por la Administracin de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por su sigla en inglés), Gammaglobulina intravenosa.'""! Se uti- liza para reducir los niveles de bilirrubina en RN con enfermedad hemolitica isoinmune a dosis de'0,5 a 1g én dos horas, si es necesario esta dosis se pucde repetir en 12 horas. Se ha demostrado que reduce la necesidad de exan- guinotransfusiones en enfermedad hemolitica por Rh y ABO. Parece que una sola dosis de 0,5 g/kg es tan efectiva como cualquier otro régimen. Se obtienen mejores resultados con Ia administraci6n temprana, tan pronto se rea- lice el diagnéstico de enfermedad hemolitica. ‘Aun cuando 108 datos son limitados es razona- ble asumir que Ia gammaglobulina podria ser {itil en otros tipos de enfermedad hemolitica como la anti-C y anti-E. La’ inmunoglobulina actuaria ocupando los receptores Fc de las cé- lulas reticuloenidoteliales impidiendo lisar los glébulos rojos cubiertos de anticuerpos. ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO POR INCOMPATIBILIDAD ABO La enfermedad se produce por la interaccin enire los anticuerpos maternos anti-A 0 anti-B de una madre del grupo (0) con los eritroci- tos A 0 B correspondientes del reci Aproximadamente el 20% de volte a pero la incidencia de enfermedad hemolin severa es muy baja. Los anticuerpos antia's anti-B se encuentran normalmente en el suey, de las madres del grupo 0, Ay, pero laenfer medad hemolitica esta virtualmente limitada Ios nifios A 0 B de madres de grupo 0. Esiog anticuerpos anti-A y anti-B pueden ser de tipg IgA, IgM 0 IgG, pero s6lo los anticuerpos Ig atraviesan la placenta y son responsales de la produccién de la enfermedad; los anticuerpos de las madrés de los grupos A 0 B son predo- ‘minantemente de tipo IgM que no atraviesan la placenta. En las madres de grupo O esos anti- cuerpos son el producto de la estimulacién in- munol6gica continua por sustancias Ay B pre- sentes en alimentos y bacterias gramnegativas, La presencia de titulos elevados de anticuerpos anti-A 0 anti-B podrfan ser secundarios a infec- ciones bacterianas repetidas asintomaticas 0 por habitos alimenticios. La enfermedad he- ‘molitica tiende a ocurrir en hijos de mujeres con niveles elevados de IgG anti-A y anti-B. Los eritrocitos del recién nacido tienen menos sitios antigénicos A o B. Este hecho seria el responsable de la prueba de Coombs débilmente positiva o negativa en nifos con enfermedad hemolitica ABO, La menor can- tidad de sitios antigénicos y el hecho de que los antigenos Ay B se encuentren en muchos tejidos del organismo, explican, la menor in- cidencia de anemia, en Ia incompatibilidad ABO, En cambio, cuando esos, anticuerpos se ponen.en contacto con gldbulos rojos de adultos, ripidamente hay hemédlisis debido a,que poseen, mayor cantidad de, recepto- res. Tener en cuenta ademas que la prueba de Coombs positiva en recién nacidos con incompatibilidad ABO no, indica necesaria- mente enfermedad, pues hasta un tercio de todos los hijos A 0 B de madres de grupo O tendrdn una prueba de Coombs positiva. En el extendido de sangre periférica pueden ba- arse esferocitos. En resumen, el diagnéstico de enferme- dad hemolitica ABO se sugiere por: +. Hiperbilicrubinemia indirecta. *) Ictericia en las primeras 24 horas.jo Ao B de una madre 0, * glemdo mimero de esferocitos en la sangre tivo del manejo del recién ‘edad hemolitica ABO est rimaria a Ia prevencién d nacido con ditigido en . le la/hiperbi- jnemia segtin los parémetros expucsicg ibi ae jormente. El uso adecuado de Ia fototera- ia reduce significativamente la necesidad ge aguinotransfusion, bn la tabla 34-12 se aprecian las principa. es diferencias entre enfermedad hemolitien del recién nacido por incompatibilidad kh y ABO. obi cnferin’ yer PF Tabla 34-12. Comparacion de Pediatria Tomo ENFERMEDAD HEMOLITICA POR INCOMPATIBILIDAD. DE GRUPOS SANGUINEOS MENORES 1a enfermedad hemolitica por anticuerpos Dwetitarios maternos diferentes a os anti- » anti-A © anti-B es relativamente rara. ESOS anticuerpos contra grupos menores mis cO- TLURES estén dirigidos contra los antigenos Kell, C, E, Dufly y Kidd. El diagnéstico de in- compatibilidad de grupos sanguineos meno- Fes se basa en la prueba de Coombs directa Positiva, en ausencia de incompatibilidad Rh ) 0ABo, |a incompatibiidad Rh y ABO. * Generalmente! §! 9) Grupo sénguinéo! PONT Orun ay eae Te sa eae Madre. i eltctode’ Ngati a Nifio.’ 9 of {| PO's Positive 0! 35 AoB i Tipo de anticuerpo. fo incompleto (igG) Inmune (IgG) ; Caracteristicasiclinicass ndash iJ) Jen Mineman ag anol Incidenicia en primer hijo: ; 5K 40-50 : 2b 0% i Noi SiguIentes 3) chit lobo grvaibuht mle Mortinatos o hidropesia: oq pbs Frecuente aoa aa Raro. . . GRA GUEE DAOC DT [TITTY ceUERSLT Ta HH Grado de ictericia.)), 9y¢)) shore ms oa Sonaararp pagan #4-b40% Hepatoesplendine gaia, 40) PONT Caracteristicas de laboratorio. fi a Hod Sb bss : Pit Com ae ca [Noam dem Anticuerpos maternos. ” i varecualt agains ilttisw, oe - i NOs yaa Esferocog yj cod valuta [ean — 7m ORIN rataitiento ose Satz2 eT eal smth Ptah ss Necesidad de medidas prenatales, Lhe S laabibhiaGranda, : Utilidad de la fototerapia. 7) Aprox, 1%. = j “fi Igual Rh que el nino [Beanguinotrafishision. sae Seti cietncmmeunace Grupo Sangre'del dador. ‘ Rara. ‘ 553 ereuoou wpyoIT2 kS Ictericia neonatal ‘Pediatria Tomo L I manejo del neonato afectado es simi- ar al de los nifos con incompatibilidad Rh © ABO. ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO POR INCOMPATIBILIDAD RH El grupo sanguineo Rh fue identificado origi- nalmente por Lansteiner y Wiener en '1940. Después de inmunizar conejos con: eritrocitos obtenidos de°*monos Rhesus se produjo un anticuerpo que'no’s6lo aglutinaba'los eritro- citos del mono sino que también originaba la aglutinacién de casi todos los eritrocitos del humano. Los glébulos rojos de las personas sefialadas tenian un antigeno en comiia con los eritrocitos del mono Rhesus, raz6n por la cual fueron clasificados como positivos al anti- geno “Rhesus” o Rh positivos. Los grupos sanguineos Rh del ser humano, por su gran polimorfismo, son en realidad un sistema antigénico que es superado en com- plejidad Gnicamente por el sistema HLA. Se han identificado por lo menos cinco antigenos mayores y un gran ntimero de variantes raras. Para efectos practicos y como més representa- tivo se tratard el problema debido al Rh (D). Aproximadamente el 10% de la poblaci6n. general es Rh negativa. Entre las mujeres blan- cas se ha estimado que en alrededor del 9% de todos los embarazos una mujer Rh negativa seré portadora de un feto Rh positivo. En el 6% de los embarazos de riesgo se produciré isoinmunizacién de la madre cuando no se ad- ministra profilaxis inmune. Patogenia La sensibilizacién materna se inicia con la entrada a su organismo de un antigeno glo- bular del cual ella carece. La respuesta en la formacién del anticuerpo dependerd, entre otros factores, del poder inmunogénico del antigeno, del volumen eritrocitario sensibili- zante y de la capacidad de respuesta del or- ganismo materno. Pequefias cantidades (0,05 mL.a 0,1 mL de células), en particular si se ad- ministran en forma reiterada, son suficientes Para causar inmunizaci6n. La inmunizacion Rh tiende a ser mas manifiesta y frecuente en los embarazos complicados por toxemia, operaci6n cesirea 0 extraccién manual placenta, porque en estas citcunstanciag . fren hemorragias trasplacentarias de 9° volumen. Cuando ademés de incompauye. dad Rh existe también ABO, la freaue intensidad de la sensibilizacién al face ® disminuye, debido a que las aglutining rales del sistema ABO eliminan. rojos Rh positivos de la circulacic do la inmunizacién, Ia formacién inicial de anticuerpos es ge tipo IgM, los cuales habitualmente suelen se, evidentes aproximadamente ‘seis a ocho so. manas después del primer embarazo sensipi lizante; solo el 1% de las mujeres Rh negativas desarrollan anticuerpos antes del parto de su primer hijo y siendo de tipo IgM, no pasan Ia barrera placentaria. Cuando se produce un nuevo estimulo desencadenante de respuesta (un nuevo embarazo con feto Rh positivo) se originan anticuerpos pero ya de tipo IgG, que pasan la barrera facilmente y se adhieren alos. gldbulos rojos fetales iniciando el proceso he- molitico. Antes del nacimiento, el peligro principal de la destrucci6n eritrocitaria excesiva es la anemia a veces severa, Después del parto, aparte de la anemia, el nifio esta expuesto al riesgo del aumento de Ia bilirrubina (la bili rrubina indirecta generada in titero es me- tabolizada por el higado, materno). Dentro del titero el feto responde al aumento de la degradaci6n celular incrementando Ia velo- cidad en la producci6n de eritrocitos, refle- jéndose este hecho en aumento del recuento de reticulocitos y de eritrocitos nucleados en la circulacién periférica. La demanda acele- rada de eritrocitos conduce a eritropoyesis activa en sitios no medulares como el bazo, el higado y el pulmén. El pancreas muestra hiperplasia de las células beta que explica la frecuente hipoglucemia que acompafia a la eritroblastosis. Los nifios afectados con mayor severidad Presentan hidropesia fetal (edema masivo con derrames pleurales y ascitis); en su génesis in- tervienen, aparte de la anemia, factores como hipoxia, hipoproteinemia y disminuci6n de la PresiOn oncética no proteinica del plasma. La eritroblastosis fetal no es la tinica causa de hi- dropesia fetal (tabla 34-13). tininas nary. los globules ‘On impidien. RreESE — eeqebla 94-19- Causas de hidropesia fay " ftalasemia homocigota, ‘ransfusiOn feto-materna créniea o inter. sgemelat. » Beficiencia de glicoss-6-osfato ‘deshi. Grrdiovasculares (Instficiencla Cardiacay ‘cardiopatia congénita severa, Cierre prematuro del foramen oval Miocarditis: Malformaci6n atterio-venosd. ‘Assitmias intrauterinas, Fibroelastosis: | ipoproteinemia + Nefrosis congénita, + Trombosis de vena renal, + Hepatitis neonatal. Tafecciones intrauterinas +. Siflis, toxoplasmosis,. cytomegalovirus, arvovirus B, arias + Diabetes mellitus materna,, + Malformaci6n adenomatosa quistica del pulmén, + Anomaliascongénitas (acondroplasia, trisomia 13, 18, 21, Turner). | + Neuroblastosis fetal. Peritonitis meconial. Leptospirosis. Manifestaciones clinics os signos principales de enfermedad hemolt: tica en el recién nacido son: ictericia, palidez y hepatoesplenomegalia (tabla 34-14). la ictericia suele, manifestarse durante las primeras 24 horas de vida, con frecuencia entre las cuatro 0 cinco horas y es méxima-al tercer 0 cuarto dia. Al nacer, generalmente Ia ictericia no se detecta clinicamente a pesar de que ordinariamente las cifras de bilirrubina del cordén son mas elevadas que los contr™ les normales. Durante la vida intrauterina bilicrubina indirecta pasa a 1a madre POF Te placentaria, luego del nacimiento ¢s a ce nese oie La gravedad clinica de Rh ana variar desde casos UY. leven a = cuales no hay manifestaciones clini F . prueba de Coombs' directa débilmen Pediatria Tomo 1 mento de la pr gut tae desarrollarse anemia “tardia” en re- 1 nacidos con isoinmunizaci6n Rh. Hay dos variantes, en una de ellas el nifio no desarrolla Suficiente ictericia para requerir exanguino- transfusi6n y la fototerapia controla el proce- 80 hemolitico extremo, atin cuando continia a destrucci6n de glébulos rojos llevando al ‘nifo a una anemia severa y a veces fatal entre los siete y los 21 dias de vida. La otra situa- in. més corriente ocurre en los sometidos 4. exanguinotransfusiones, en los cuales hay disminucién, gradual de la hemoglobina por ersistencia de anticuerpos circulantes, con valores de 5 a 6 g/dL entre las cuatro y seis semanas de vida. En los casos graves pueden apreciarse pe- tequias y pirpura por trombocitopenia y en ‘ocasiones alteraci6n en el sistema intrinseco de coagulaci6n por coagulaci6n intravascular diseminada (CID) o disfuncién hepatica. Hallazgos de laboratorio La hemélisis se refleja por la disminucién de la concentracién de hemoglobina, aumento de reticulocitos e incremento de eritrocitos nucleados en Ia sangre periférica. La prueba de Coombs directa positiva indica la presen* Gia de IgG materna sobre la superficie del gl6- bulo rojo. Prevenci6n y tratamiento ‘Actualmente el manejo se basa, en forma pri- maria) en Ia prevencién de la enfermedad me- diante la administracion de gammaglobulina gat-Rh a [a madre luego de un aborto, en tas Ja horas posteriores a un parto de un nifio Ti positivo y dcisionalmente a 10 largo’ del v cher embarazo Iuego de la semana’ 28'de pricion para prevenir Ia inmunizacion antes serio, th empleo de gammaglobuling anc del prreducido Ia sensibilizaién en cerca del Fiog Los fiacasos pueden estar Scasionaidos ‘nemorragias ocurridas antes del término Por eemorragias masivas producidas nel eet idel parto, situaciones en las cuales 7 555 la yereuoou epHOPTPediatria Tomo! J ? ~ q ‘Tabla 34-14. Enfermedad hemolitica del recién nacido: signos y sintomas principales, y . ’ , ‘De predominio macrocitico con policromatofilia, Reticulocitosis eley troblastemia. Ademds anemia tardia, ea Teatocitos | Leucotitosis con néutrofilia y desviaci6n a la izquierda. Plaquetas | Normales. En las formas inuy graves pueden estar disminuidas Tetericia. “humenta ripidamente luego del nacimiento, Es de tipo indirecto, En algun ‘casos la bilirrubina directa puede estar aumentada. Fdema | Fs propio de las formas graves. Se acompafa de hipoalbuminemia y puede estar agravado por insuficiencia cardiaca congestiva, =| Hepatoesplenomegalia de grado variable. Se debe a hematopoyesis extrame- dular_ ‘Se presenta en las formas graves acompafiada de dificultad respiratoria e hi- «| poglucemia. Hipoglucemia’'” | Por hiperinsulinismo secundario a hiperplasia pancredtica, El aumento de la cg poi -0l 6% \enzima glutatién reductasa por hemdlisis masiva de eritrocitos, puede servir como estimulo pard'la liberaci6n de insulina, wy nadie Ietericia neonatal Ia dosis de inmunoglobulina anti-Rh adminis- gan enfermedad leve y puedan dejarse llegar trada es insuficiente para destruir la gran can- a término. tidad de células que han ingresado a la circula- El tratamiento posnatal dependera de las rion, En estos casos serd.necesario administrar pruebas de Laboratorio de'ta sangre del cor una dosis mayor de gammaglobulina anti-Rh, d6n y del estado clinico del nifo al nacer (ver En una-madre Rh negativo que’ tiene his- indicaciones de exanguinotransfusi6n). Las si- toria previa de aborto o parto de un feto Rh guientes son recomendaciones generales de la positivo es necesario determinar titulos de an- AAP con respecto a Ja ictericia neonatal: ticuerpos anti-Rh en etapa temprana de su em: Los médicos deben impulsar a las madres barazo, Si se. confirma que hay sensibilizaci6n aalimentarasu hijo por lo menos ocho a doce se efectvia una amniocentesis cerca de.las 20 veces por dia los primeros dias, dado que el | a 22 semanas de gestacin y-se analiza la.con- bajo ingreso cal6rico o Ia deshidratacién aso- centracién de bilirrubina en el liquide amni6- ciadas con una inadecuada. alimentacién al tico. Se utiliza la llamada A (delta) de. densidad — pecho pueden contribuir al desarrollo de hi- 6ptica a 450 mL para valorar la concentracion perbilicrubinemia. del pigmento de bilicrubina. Esto se hace determinando. las medidas 030 espectrofotométricas de. la, densidad -6ptica fi del. liquido amniético a varias longitudes de onda. La lectura es'trazada en un nomograma (grifica de Liley) para evaluar la gravedad de la enfermedad (figura34-6). , Sila Jectura de la densidad éptica,a 4504 se encuentra en la zona II sefala eritroblas- tosis Rh grave. puede indicar la necesidad de transfusion fetal intraperitoneal a. través, del itero, Si Ia lectura de Ja densidad éptica esta Densidad 6ptica 2 S B ‘Ss Ss 8 27-29) 31 133\ 35" 37°39 40 fen a zona Il el, feto, puede ser extraido entre las 34 y 38 semanas de gestacin dependiendo Semanas gestaci6n de la estimaci6n de la maduracién pulmonar. Figura 34-6/ratica de Liley Las lecturas.en la zona I probablemente ten: para evaluar la gravedad de la eritroblastosis. 586stantes requieren odas las ges M evaluacién mupo y Rh (D) sanguinea y tami : in ca PAA ANKICUETDOS “s0Inmunes geen sales. Sila madre No tiene determineerse le grupo sanguiNeo o es Rirnens cot Erion eae oases Snare y Rh (D). Si la sangre materng ef ‘are ‘0, Rh postiva,€5 una pein determing cy sanguinco y el test de Coombs de la sure del cordén, pero podria no ser necesarin shay una adecuada vigilancia y una adecuaeh, geterminaci6n del riesgo antes del alta, Una determinacién de bilirrubina se teal: za en todo nifio que presente ictericia en ng primeras horas de Vida. La necesidad y cline ralo de nuevas determinaciones dependeri de Jazona en la cual caiga el valor de la bilinrubi. 1a figura 34-2), la edad del RN y la evolucion dela hiperbilirrubinemia. Se realizar determinacién, de bilicrubina sila ictericia parece excesiva para la edad del nifio. Igualmente si no hay duda acerca del gndo de ictericia. La estimaci6n visual del ni- vel de bilirrubina se presta a errores, ‘Particu- lamente en nifios de piel morena. Todos los niveles de bilirrubina requieren interpretados de acuerdo con la edad del j0 en horas (figura 34-2). Una posible causa’ de la ictericia necesita investigaci6n con prontitud’en un nifio que reciba fototerapia'o cuyo nivel se eleve ripi- damente (p. ¢j., que crucen percentiles y no es explicada por la historia y él examen fisico). ‘Alos RN que tenigan elevaci6n del nivel de bilirrubina conjugada o de féaccién directa es necesatio realizarles un uroanilisis y Hou” Cultivo. Se realizaré evaluaci6n adiciona! oe laboratorio para sepsis si estd indicado po historia clinica y el examen fisico, os neonatos enfermos y aquellos We € Hin ictéricos més alld de fas tres Semana Yida requicren medicion de Ja biierubtos re ¥ conjugada para identificar COM en cuenta en el diagndstico de ii longada la posibilidad de wrest “de tamizacion Potiroidismo aunque 1a. pr inicial hubiese sido nosmal Si el nivel de bilirrubin’ es 14 eleva cas CwUSAS Teacci6n directa €s! vara las distin' evaluaci6n adicional:P: de colestasis. prea los que ¢s- dao de conjusiae ee Pediatria Tomo t La medicién del nivel de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa esti. indicada en un nifio ic- térico que esté en fototerapia y cuya historia familiar, origen étnico 0 geogrifico sugiera 1a posibilidad de deficiencia de G6PD o para aquel cuya respuesta a la fototerapia es escasa. Antes del alta todo RN necesita ser evalua. do para el riesgo de desarrollar hiperbiliers. binemia severa y todos los servicios que ma- nejen neonatos deben establecer protocolos ara evaluar este riesgo. Tal medida es parti. cularmente importante para aquellos dados de alta antes de las 72 horas de vida (priictica: mente todos en nuestro medio). El mejor mé- todo documentado para determinar el riesgo de hiperbilisrubinemia subsiguiente es dosif car la bilirrubina sérica y ubicat el resultado en lun nomograma (figura 34-2). Todos los RN requieren ser examinados Por un profesional calificado a los dos dias luego del alta, si ésta ocurrié antes de 72 horas, para determinar su bienestar y la pre- sencia o ausencia de ictericia: EI momento de esta consulta seri determinado no sélo por el tiempo de estancia en la clinica, sino por la presencia 0 ausencia de factores de riesgo para hiperbilirrubinemia y riesgo de otros pro- blemas neonatales. Si no puede asegurarse un seguimiento adecuado en’ la: presencia de’un riesgo ele- vado para desarrollar hipecbilirrubinemia, es necesario retardar el alta hasta que éste pueda lograrse 0 haya pasado el periodo de mayor riesgo (72 96 horas), Alutilizar las gufas para fototerapia y exan- guinotransfusién, la cifra de bilirrubina directa no debe sustraerse del total de la bilirrubina, Si la bilitrubina esta en un nivel donde se recomiende la exanguinotransfusién o°si el nivel es'de 25 mg/dL. o mayor, se’ considera una emergencia médica y el neonato requiere ser admitido inmediatamente en el érea don- de pueda recibir de inmediato foroterapia in- tensiva y no teferitse al servicio de urgencias, pues se retarda el inicio del tratamiento. La exanguinotransfusi6n ‘ser: practicada s6lo por personal entrenado, en una unidad de cuidado intensivo neonatal, con monitoria pemanente y con capacidad de reanimacién, Una’ exanguinotransfusién inmediata es necesaria en cualquier nifio que exhiba signos de encefalopatia aguda por blirrubina (hiper. 557 Tewuose epponyAR = oe a a ot pao tf [yf Ictericia neonatal Pediatria Tomo tonfa, opistétonos, fiebre, Hanto de tono agu- do), ain sila bilirrubina esté descendiendo. Recomienda la AAP que los nifios alimen- tados al pecho que requieran foroterapia, con- tinten siendo alimentados por sus madres. El suplemento con leche materna o formula en taza es necesario si la ingesta parece inadecua- da, la pérdida de peso es excesiva o el nifio parece deshidratado. En conclusi6n el kernicterus todavia se pre- senta, pero puede prevenirse sise siguen las re- comendaciones anteriores, las cuales enfatizan Ia importancia de la determinaci6n sistematica, universal para el riesgo de hiperbilirrubinemia severa, estrecho seguimiento y ripida interven- ‘cin cuando se considere necesario. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Maisels MJ, Kring E. Length of stay, jaun- dice, and hospital readmisién. Pediatrics. 1998; 101: 995-8. 2. American Academy of Pediatrics. Prac- tice parameter: management of hyperbi- lirubinemia in the healthy term newborn: Pediatrics. 1994; 94:558-65. 3. Bhutani VK, Donn SM, Johnson LH. Risk management of'severe neonatal hiperbili- rubinemia to prevent kernicterus. Clin Pe- rinatol: 2005; 32(1): 125-39...» 4. Bhutani VK, Johnson LH, Maisels MJ, et al. Kernicterus: epidemiological strategies for its prevention through systems based approaches. J Perinatol. 2004; 24: 650-62. 5. Ashima M, James'R, Mahon’ M, Steven- son DK. Neonatal hiperbilirubinemia: In: Mac! Donald MG, Seshia M, Mollet M, edi- tors. Avery's Neonatology: pathophysiolo- gy and management of the newborn, 6th edition. Philadelphia: Lippincott Williams ‘& Wilkins; 2005. p. 1226-56. 6. Maisels: MJ. Jaundice: In::Mac\ Donald MG, Seshia M, Mollet M, editors; Avery’s Neonatology: pathophysiology and mana gement of the newborn, 6th edition. Phi- ladelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p.. 768-847. 7. Bhutani VK Jhonson L, Sivieri: EM. Pre- dictivi ability of a predischarge tourspeci- fic serum bilirubin for subsequent signi- ficant hiperbilirubinemia in healthy: term 558 and near-term newbon 1030): 6:14 PS Pediatrics, yy. 8. Maisels MJ. Neonat ; 5, Ines 2006, Teun. Py . American, Academy ileal Practice Guideline. etiatles. cy, hyperbilirubinemia in the ei MEN of 35 or more weeks of gestation, peg t™ 2004; 114: 297-316. - 10, Colletti JE, Kothori s, — re K, Barringer N. An Emenee b> ne Approach to Neonatal Hiperbiinge = mia. Emergency Medicine Clinics of y, ‘America. 2007; 25: 1117-35, oa 11. Madam A, Wong RY, Stevenson dea fittied tad alin tise jugated hiperbilirubinemia in term near term infants. UpToDate. 2006; 10 12. Bhutani Vinod K, Johnson 1H, Ron x, Diagnosis and management of hyperblin, binemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatric Clinic of North Ameri. ca. 2004; 51: 843-61. 13. Newman TB, Maisels MJ. Evaluation and treatment of jaundice in the term-new. born: a kinder, gentler approach. Pedia- tries. 1992; 89: 809-18. 14. Maisels J, Bhutani V, Bogen D, Newman T, Stark A, Watchko JE, Hyperbilirubine- mia in the newborn infant 2 35 weeks’ gestation: An Update With, Clarifications Pediatrics. 2009; 124: 1193-8. 15. Sarici SU, Serdar MA, Korkmaz A, et al. Incidente, course and predicction of hyper: bilirubinemia in near-term and term new- bors. Pediatrics, 2004; 113(4): 775-80. 16. Kappas A, Drummont GS, Henschk C, Yalaes, T. Direct comparison of Sn-meso- porphyrin, and phototherapy in controlling hyperbilirubinemia in term and nearterm newborns. Pediatrics. 1995; 95: 468-74, 17. Zurres G, Martin Cl, Soll R. Metallopor phyrins for treatment of unconjugated hy- perbilirubinémia in’ neonatos. Cochrane Database Syst Rev. 2003; 2: CD004207._ 18. Gottstein R; Cooke RWI. Systematic review of intravenous inmunoglobulin in haen™” lytic disease of the newborn. Arch Dis Fetal Neonatal Ed, 2003; 88: 6-10. 19, Newman TB, Liljestrand B, Escobat Infants with bilirubin levels of 30 mol: of more in a large manager care of tion. Pediatrics. 2003; 111: 1303-11. lac,