Ficha de evaluacién de aptitud para el regreso 0 reincorporacién al trabajo Declaracion Jurada lempcess otmidedPobica: LE CIPLC PROVECT SOL ue: 2OSV'SIBCSOO petidesyNombres: BASIS Wks Vac Revver low: “AA Ques lAreadeTiaajo: O(Da2A Caves lpm: 00 SS BZ O leccin CONE SAUNAS 156 WK Geom Lllyo Saquilly— ns lnimer(ewiaes TREIB CH En los ultimos 10 dias calendario he tenido alguno de les sintomas siguientes: i = ph Senscin de a emis, fre (temperature corpora 38°] 6 males = Boor de eran tm enero alcdad para veprer = [Dolor ae cabera, reso consi roa = a Pease euta yo delat. = certo con un cave cofrmado COMO 19. a és tomando ura mescacén eta culo ish =a Pr. Penenecewalgin Grupa de Reseo pera COMD.I6() oa ary or [. kstodo de vacunacin para SARS-CoV-2 (de sis | Fecha ultima doxs) SS desis [03-07-24 Todos os datos expresaios en ese cha constituye una Dedaracin yada de mi part, Me sto informade que de omit yo flserinformacion presentada puede ruta ia sold Ge ms compaeres la mia propi,incurienda en fata aborelconorme als lgsocGn iaborl vigete ste documento tiene cordter de Dedaraién Jada ylainformacn conterida esta peeteida por Ley N° 29733 Ley de protectin de dps persoales. lene. 25 , 0%, 2023