vows VW usebeyeg swer HVONEL SSMS, ‘aNOd: — OMN INvanENi WinNT enlace y ee od ‘veyemnjew/os00 ToooeTeOtT 2E022° ON - YWONVNIAM LAWBU SUAMI/KELUARGA Taal NY. Lertat tn. Hors. NIK 720324109 036008) PEMBIAYAAN NO.IKN: lodog 15 78éq88 FASKES TK 1: FASKES RUJUKAN: GOL.DARAH TEMPAT O\- 09 - 200%, 2B — Ul LO97, TANGGAL LAHIR Qo thn. Qs thn. PENDIDIKAN Cie cme PEKERJAAN (er Peteni : ‘ALAMAT RUMAH f Aina a Undine TELEPON : PUSKESMAS DOMISILI: NO.REGISTER KOHORT IBU:bu Hamil Trimester! Trimester I Trimester I Periksa HHT: \4-O\-as “hatin Tol: '24. 28 i rs et eae Tat: tempat: wa te eres, (emee IMT: tempat” {tempat Timbang SE | 40d Le sors | 5 8 | Ukur Lingkar Lengan Atas Paria i 2a | 4 em | feo Tekanan Darah 25 [WS | 107 z0 Wp jal Periksa Tinggi Rahim = Bays | WarDey_ as em | 20 cw ; >) ne Meta] 4 Periksa Letak dan Denyut_ (©) Jantung Janin Status dan Imunisasi Tetanus Ate. AE | GOA, Wz Konseling Skrining Dokter Tablet Tambah Darah Z0- 20 ~ Test Lab Hemoglobin (Hb) | 14 dunia 4 Test Golongan Darah | Test Lab Protein Urine Test Lab Gula Darah PPIA al ‘| Tata Laksana Kasus BmE 62, [waters 2 ©) 2 Fasyankes: Rujukan: | Bersalin 2\— \0-23 fl Taksiran Persalinan: Rem Pinembant 8 KF 4 (28-42 hari) | Tol: Tgl:O9 -10 -23 Tal: | tempat: | tempat: Inisiasi Menyusu Dini KF2 (3-7 hari) | KF 3 (8-28 hari) ibu Nifas KF 1 (6-48, sampai 42 hari setelah bersalin Tal: Ap |O- 23} ‘ey at: tempat: PFm px) PE Riven a we “a {| Periksa Payudata (ASI) ~ | Periksa Perdarahan ‘| Periksa Jalan Labir, » | Vitamin A XI Ke Pasca Persalinan | “Konseling S Tata Laksana Kasus Bayi baru lahir/ neonatus | KN1 (6-48 jam) | KN 2 (3-7 hari) | KN 3 (8-28 hari) 0-28 hari Past astikan pelayanan Kesehatan neonatus dicatatkan di bagian anak oa w eS vVGKASAN PELAYANAN KESEt fap © [bbe 44. ; T= o[30 many Sa Ub Auto: Gore ats Ty Ds -@ veel AR cok ° Ak OF See Wel. (ep = a Bb, Tt = 1 [4 mnt Uta= 24. ad Ur > Oerxlm .—_——_ Che TNC Ly ayy) Ibu Bersalin dan Ibu Nifas Tanggal persalinan (Cb - Choker -302% pukul : Umur kehamilan Ut: Penolong persalinan : SpOg, Cara persalinan : Normal) Keadaan ibu + Ghatpakit (Pendarahan/Demam/Kejang/ Lokhia berbau/lain-lain ay Meninggal* kB Pasca persalinan Keterangan tambahan * Lingkari yang sesuai Bayi Saat Lahir Anak ke . Ttsaw) Berat Lahir A909. gram Panjang Badan : 4. Lingkar Kepala : ......2/ Jenis Kelamin : (Giki-TakiPerempuan tidak bisa ditentukan* Kondisi bayi saat lahir"*: [ ] Segera menangis [ ] Anggota gerak kebiruan [ lenangis beberapa saat [ ] Seluruh tubuh biru [ ] Tidak menangis [ ] Kelainan bawaan: .. [ ] Seluruh tubuh kemerahan —[ ] Meninggal Asuhan Bayi Baru Lahir **: {\/nisiasi menyusu dini (IMD) dalam 1 jam pertama kelahiran bayi [ tikan Vitamin K1 ie mata antibiotika profilaksis imi [ unisasi HBO Keterangan tambahan: .........00---00 * Lingkari yang sesuai *“* Beri tanda [1/] pada kolom yang sesuaiRINGKASAN PELAYANAN NIFA Pelayanan Kesehatan RESUME \bu Nifas (KF) Kunjungan Nifas 1 (KF1) Klasifikasi, 5 Kegan PE ani » Des (6-48 jam) ‘Pteregs tata | Tot: OF -10-23. —Tindakan : Fu BARE, TO © (00a mmr Faskes: yu zBonlm, Sa 66 Zo, Pe 210), | Lem Qinomban — Ppersarahan porwr ‘pe Forty, entewte: be <2 (KF2) Kas Ubu nengduncen {er * Kunjungan Nifas 2 (KF2) Masithas! ee eepene jah. (3-7 hari) Tal: OG -l0-2¥ - Tindakan : fu bate, TO = HO/eo monte, Faskes: y= Qholm $2367 Cr fbza2xl Ms Lokhea Sayrirlerta | Pier Pinemban —Yontrakis Uber bail Kunjungan Nifas 3 (KF3) Klasifikasi > (8-28 hari) Tal: Tindakan : Faskes: Kunjungan Nifas 4 (KF4) —_Klasifikasi : (29-42 hari) Tal: Tindakan : Faskes: Kesimpulan Akhir Nifas Keadaan Bayi**: Keadaan Ibu**: [ ] Sehat [ ] Sehat [1 Sakit [ ] Sakit [ ] Kelainan Bawaan: [ ] Meninggal [ ]Meninggal Komplikasi Nifas**: [ ] Perdarahan oe | [ ] Infeksi senoeceuai! Pada:kotor [ ] Hipertensi [ ] Lain-lain: Sebutkan Pastikan bayi mendapat pelayanan keseh: pemeriksaan pada lembar anak fatan neonatal (KN) dan catat hasil Kesimpulan:Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Pada hari ini .< Jumat . Ob , Pukul 2, :/0 telah lahir seorang bay Jenis Kelamin :(Laki-laki)Perempuan Jenis Kelahiran : Gunggai)Kembar 2/Kembar 3/Lainnya Anak ke : Berat lahir 100g, Panj : Tem, ‘2. di Rumah Sakit/Guskesma3yRumah Bersalin/Praktik Mandir Bidan/di Alamat Diberi nama Dari Orang Tua; Nama Ibu » Wy, Lestae NIK #2.0321410903000| Nama Ayah TW. HORI ow NIK 1720224 28197000) Pekerjaan =: BeTAM) Alamat SPALINTOmA Kecamatan : PINEMB Ani Kab/Kota _ : DONGGALA PUBLA Tanggal, .06-/0-202%,... Saksi | Saksi Il Penolong pérsalinan — &@ PELAYANAN KESEHATAN NEONATUS ( pelayanan kesehatan neonatus menggunakan pendekatan MTBS algoritma bayi | muda umur <2 bulan ee —_ 3-7 hari 8-28hari ) (ka) (KN3) | dist | Kon ae [7] Menyusu Menyusu I 989300" ae = TaliPust = CI | pte eas ‘ Tali Pusat Tanda bahaya [_] | | |uw Sam epee ta Tanda bahaya irdasl |) Irmunisasi HB* Identifies Ineeniiiast | irisiasiMenyusu | Tal/bUth: jag Kuning pita) — am Imunisasi HB* | Nomor Batch: TaVbith: Vit KI BB: Jam: W salep/Tetes | bp. i Nomor Batch : || Mata yy Pe | imunisast wie ™ skcining I | - Ob -10-21 Ing | eo > | staining Hipotirid Hipotivold i Jam: 2 : Kongenital Kongenital N y | Nomor Batch: “Bila belum diberikan ‘Bila belum diberikan ” | **Berikan tanda pada | bagian tubuh mana | | bay tampak kuning | | dengan mlingta angka. | Fimasalah: Masalah: Masalah Masalahe | | agate aa | RBae am | / | [Dirge Dirujuk ke-** Dirujuk kee"* Dirujukke:*™ TWamajelaspetuges [Namajelaspetugas | Namajelaspetugas: | Namajelas petuges: An usta WsMb, CON Tusa MSH, * Catatan penting: Nama tenaga kesehatan: Beri tanda strip (ka tidak ada masalah/ tidak dirujuk a, a P upTD Pusan KABUPATEN DONGGALA KESMAS MPASANGGANI PINEMBANI { Alona: Patna eECAMATAN PINEMBANI "0 I Desa Gimpubia Kecamatan Pinemibani, Kode Pos : 94362 Enail pon. mpacarggonisinenbon'@gma.com SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP ‘Yang bertanda tangan di bavah ini (saya Gans heluargs*) pasion ‘Nama MORISON ‘Umur 225 the Alamat : pRurm TA ‘Menyatakan bahwa saya*/suami*(@iT)/keluarga* pasien bersedia dirawat di UPTD Puskesmas Bees dengan diagnose _sementara Mpasanggoni Pinembani di Ruangan GI PO Ao we 39-28 mop Bar denyan Inpacts ong To Face ase Janie” Ninggal , Hidep Wnermuecine, ferente’, Ep Pinembani, 06 “10-2 . s*/Reluargat \ (Gorge? /Bidan*/Perawat* Saya*/sGamiS/istri*/Keluarga'‘AH KABUPATEN DONGGALA UP’ TD PUSKESNIae MPASANGGANI PINEMBANI ge KECAMATAN PINEMBANI Alamat:.Jn. Patava No 1 Desa GinpubiaKecamatonPienbon, Kode Pos: 94362 Enail; pon mpasangganpinenbani@ gmail.com BUKTI PELAYANAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Ny. Leceaa Umusitk 20 tha | Parcmpuen Nokis | DOOMASgQI4 95 Diagnosa :@\ 9p fo UR 37730 amen, , INparte fala) Love atee. Alamat 2 Patina, Roa Hidep Wewteire , Peon No.Telp TangyalPelayaran : Db 40 - p00 ‘Dengan ini menyatakan telah menerima pelayanan rawat inap di UPTD Puskesmas Mpasanggani Pinembani. Demikian surat keterangan ii dibuat untuk dipergunakan sebageimana perlunya rinenani, 06 ~f2 -20%. pesena Dotter Bite Penlong10. IL KLAIM NIFAS No. RM 05 - O14\ Nama Ibu Ay. Losas No. Kis 000 Ak AS G14 99 PBUNon PBI Nifas Ke a a. Tanggal 1 OG-10- 2024, b. Jam B10 ‘Tanggal INC 06~ 10-2025 |. Keluhan fox momeduhkae men oF alm Loki atibee aaa Luka Saher a KU Bair b. BB $4 le . 1B 14a cm - 41D W100. mmtt, eN Ba xl £ Ss Wize eR 2% fro h LP 10 Riwayat Alergi feat ae, Terapi Ibu sAmonictin Asam meFenamet, Vit amin A, peb Ut femboh Pro. |. Keadaan Bayi a KU wk b. BB 2 D700 46 . TB 4p om aN (39 hha eS 364% £R 40 7lmn g LK By cm h. Diare Kak ads — PEMERINTAH, KABUPATEN DONGGALA D PUSKESMAS MPASANGGANI PINEMBANI KECAMATAN PINEMBANI “12.N2 1 Desa Ginpubia Kecamaton Premban. Kode Pos: 4362 il: Phm.mpasangganipinembani@ gmail.com i, Tkterus Koa a9.—— rr ' PARTOGRAF aa F hea YY REFINED prembea amar: Paebvere ison. gE oH ta as © ti a te a 18 <—— Kemajuan Persalinan ———» <«—— kKondisi Janin ———» u ————_> +——— Kondisia CATATAN PERL ; <> 4 Ree we ane Bonny Taro * ‘DRumah iby hewrran Br Sra Care Gy) | 4. Manat erp ponaina: ey Nie ‘an tyr ny i eet ‘xi te .- 7, Termpat rujukan:, it» 30 ner & ang a “ somercn cor 9. ahs ages 2X sage nk dn Berton c OGawat Gm ‘OPendarshon OHOK Cinteks! Cewtcr * oe : KALAT 2 psa ons wera Wosst pct 0 o Speman 1.Paro ——— ore foal gus waa "asa seb SEY © 28 Singapore "6 ot A, fs aghn me Sonacs 29, Momia Ute: \ i, ‘ Rising een Pash 7 ade FN ht ieee ee aes: Bianca: avi gaRU Lakin oecnantadaiacerom — ‘34, Borat badan: gan BrerentuscssDnenssam sete. 2 ES vou Be togtan yan BP oo as Beste sei 0 nana nny eae KALA I oh Ceicatan aan poe see ynaue Sie pei beat Saori Seen, gente ed : Sse ‘ elon al psa : ‘2, Paborn ang Okina 38, Pombgian ASI sah an param tyilnie Oe aan a ee SreeanSm onbay 23 Peneptrgan al pusattahereat? oceans = * 4, Masalah i, seth nn (Ok, son. ci . Ha ann Tekan Da 30 [>