_—_ ee (= a | IBU | SUAMI / KELUARGA | NAMA Vy ‘pars Th . Ehifau | }— _ f- } 7 [NK AQZOS2YVY oper | | PEMBIAYAAN _ _| NO.JKN: 00004 IST desis FASKESTK 1: FASKES RUJUKAN: | GOLDARAH | TEMPAT Palacvtws GimP ubiA TANGGAL LAHIR 4- 7-666 97 - oJ -2.000 PENDIDIKAN Que QMk. PEKERJAAN ee pet Al ALAMAT RUMAH PaLrpun VaLermins a TELEPON 0021892 D405 | PUSKESMAS DOMISILI: NO.REGISTER KOHORT IBU:PERNYATAAN IBWY KELUARGA TENTANG PELAYANAN KESEHATAN IBU YANG SUDAH DITERIMA | Ibu menulis tanggal, tempat pelayanan; dan tenaga kesehatan membubuhkan paraf sesual jenis pelayanan | bu Hamil [Trimester Trimester [Trimester | on Peviksa | Penksa | Pensa | Periksp_| Periksa | Peck L DE 1O 909974) PA fyatat Toit 2/93 |g 4/A/o5 Tok A, |g a S| IMT: tempat: ~ jtempat tempat: posy |tempat ‘ |tempat’ {tempat 19 40,8 S2ks [Ky | cas ng] 02. lengan Atas | 24, [zgem [ae | 26 cm |2AOH Tekanan Darah [Pepe "30/70 |130/p |"8 7a | loath? | Periksa TinggiRahim | _- WUD PUA] 265 [2 maga] | Periksa Letak dan Denyut | G Pe Fo!” Jantung Janin ) Maem Beds 166 xf) |Gualee + ‘Status dan Imunisasi Tetanus ath Konséling ST v ee Skrining Dokter | Tablet Tambah Darah 30- | 20 30 Test Lab Hemoglobin (Hb) 1. 4, = Test Golongan Darah Test Lab Protein Urine Test Lab Gula Darah | PPIA LI LI] Tata Laksana Kasus Woote O_[s Ibu Bersalin \0 9-902) Fasyankes: Rujuki Taksiran Persalinah: | inisiasi Menyusu Dini =| TQ, LRM Ceklah bay! Lahir » Ibu Nifas r KFA G48 | KF2(G-7 ha) | KF (6-28 han | KF4 (28-42 hah) sarmpai 42 hari setela jam) Tg: 31 Tol: 9 bersalin Tob 2804-2 iene, tie tempat: tempat: tempat fem Man Pere Periksa Payudara (ASI) Ya i Periksa Perdarahan 1 7 Ta Periksa Jalan Lahir | | Ya Vitamin A Yo Lo+ K8 Pasca Persalinan i = = | Konseling PRA Ot | arent tie Tata Laksana Kasus [rare |= Pere # Bayi baru lahir/ neonatus | KN1 (6-48 jam) | KN2 (3-7 hari) | KN3 (8-28 hari) 0-28 hari Pastikan pelayanan Kesehatan neonatus dicatatkan di bagian anak &= '[ANAN DOKTER Nama Dokter. dt- Rahmawob Faskes Pen Pienaar EVALUASI KESEHATAN IBU HAMIL Kondisi Kesehatan Ibu Status Imunisasi T Tanggal periksa: 12] 4/25 17 ke- 1 aval 2 1 bulan 3 tahun 3_[ebuhn 5 whun Riwayat Kesehatan Ibu Sekarang 4 [12 bulan [0 tahun Hipertensi__ | Asma Ss [i2bulan | >25 tahun Jantung Kesimputan: Status imunisast Hepatitis B Riwayat Perilaku Berisiko 1 Bulan sebelum hamil merokok pola akan] akuvitas sik ucolnim berisike kurang Diabetes alkohol | Obar-obatan | hosmeuk Uingkari pilihan yang sesuat Lain-iain, jelaskan Lingkan pillhan yang sesuai Riwayat Kehamilan dan Persalinan (termasuk Kegu \ tshirt) ‘guguran, Kembar, dan berat lahir (gram), Riwayat Penyakit Keluarga J9AE ada Hipenensi Diabetes Sesak Nafas Lain-lain, jelaskan fg" Jantung Te Alergi Jiwa Kelainan Darah_| Hepatkis 8 Lingkan pilihan yang sesuai Pemeriksaan Khusus Inspeksiy | Vala normal __| tidak normal meek Greta ‘normal tidak normal vagina normat__| tidak normal Fluksus +/— Fluor +/—- Porsio normal | tidak normalRINGKASAN PELAYANAN KESEHATAN DOKTER Tdu ada berg Wes og Tw) 18/9 Usb Ie ta, 0) laiKL Wwe 25.7 >. . DYon bawan - polar: Ws? aoa a elie baton 4p «120 [a . ee saad Px By + 136¥[mar’ Meni le 1e® ; pce. fepaten :UMN nae Y Ibu Bersalin dan Ibu Nifas Tanggal persalinan -Q8-F-BORS py kl: 09 OF Umur kehamilan % -40 Minggu Penolong Persalinan : SpOgAQokter umurivGiday) Cara persalinan QormalPrindakan ade Keadaan ibu Gehat}} t Pendarahan/Demam Kelana Lokhia berbau/lain-lain .... Meninggal* KB Pasca persalinan Keterangan tambahan : res * Lingkari yang sesuai Bayi Saat Lahir Anak ke : TCsew) Berat Lahir : 3500. Panjang Badan : 49, Lingkar Kepala : ..3 Jenis Kelamin : (Laki-laki)Perempuan tidak bisa ditentukan* Kondisi bayi saat lahir’ gram [] Segera menangis [] Anggota gerak kebiruan [\WMenangis beberapa saat _[ ] Seluruh tubuh biru ( ] Tidak menangis (] Kelainan bawaan: . [ ] Seluruh tubuh kemerahan [ ] Meninggal Asuhan Bayi Baru Lahir **: ['Winisiasi menyusu dini (IMD) dalam 1 jam pertama kelahiran bayi [\ASuntikan Vitamin KL NSalep mata antibiotika profilaksis (W/Amunisasi HB0 Keterangan tambahan: * Lingkari yang sesuai ** Beri tanda [v] pada kolom yang sesuaiRINGKASAN PELAYANAN NIFAS Pelayanan Kesehatan RESUME | Ibu Nifas (KF) «Ubu mengduh Masih ayer xariehaan Nifas 1 (KF1) wea away dan § LYFE Joti =qeay » dak (00 [ap mmr, M=9%/mm , Re taeda Tindakan SEA Bontons “bei, FEO, Parad Coy Faskes i PWareesrune (AVEMEN gery} amoxicili, AS@M weperamed, THO) Vit A Parag marh yer mn Kunjungan Nifas 2 (KF2) — Klasifikasi : Iba mengatatn Mah aye A, (3-7 hari) A tempat tuto Qekitnya Tol: 39-323 Tindakan :I0~ 104 gp mmt'y, P= Bar fore go» NS fo6 D, Pvarahn & Faskes PR sox!m. Kontanis bait, Fe ©, Purch thu Kunjungan Nifas 3 (KF3) — Klasifikasi (8-28 hari) Tal Tindakan Faskes Kunjungan Nifas 4 (KF4) —_Klasifikasi (29-42 hari) Tol Tindakan Faskes Kesimpulan Akhir Nifas Keadaan Bayi**: Keadaan Ibu** [ ] Sehat [ ] Sehat [ ] Sakit [ ] Sakit { } Kelainan Bawaan [ ] Meninggal { ] Meninggal Komplikasi Nifas**: (| Perdarahan “Beri tanda [ V] pada kolom [J Infeksi yang sesuai (J Hipertensi { ] Lain-lain: Sebutkan Pastikan bayi mendapat pelayanan kesehatan neonatal (KN) dan catat hasil pemeriksaan pada lembar anak KesimpulanKETERANGAN LAHIR No: Yang Dertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa; Pada hari ini. Juma’ -tanggal 28-7F-802%, pukul 29.98 telah lahir seorang to. Jenis Kelamin pPerempuan Jenis Kelahiran :unggalikembar 2/Kembar 3/Lainnya ‘Anak ke : TCSAM) sia gestasi: ..39-42..99 - Berat lahir —_ 3Dgr Panjang Badan : 4 Sem, Lingkar Kepala: em di Rumah Sakitf@uskesmas)Rumah Bersalin/Praktik Mandir Bidan/i Pusteoner Mfrcanation PAnsenn Ba ny Alamat 2 Dn RRe AVA OBA, GImpubiA Diberi nama Dari Orang Tua; Namatbu |; NY. FETA NIK : poz. i44oy 00%. Nama Ayah "TN. SLIRANY NIK : Pekerjaan 2 PETAN Alamat PALamumA Kecamatan — :Pivemnayi Kab/Kota —_: Quw@enLt GiMfuecn ., Tanggal, .5 Saksi | Saksi Il Vella . Untuk ypengurusan ke Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil setempata Riwayat persalinan: G.1. 72. AO. = a6, pw Jami O03 Tanggal lahir: ad, © Cara persalinan: a. Spontan Cysirasang oO b. Dengan tindakan: Ekstraksi vakum CO Ekstraksi forsey © Penolong persalinan: Dokter spesialis (J) Dokter (len as Q CAP KAKI BAYIPELAYANAN KESEHATAN NEONATUS (0-28 HARI) Pelayanan kesehatan neonatus menggunakan pendekatan MTBS algoritma bayi muda umur <2 bulan 0-6 jam 6-48 jam 3-7hari 8-28 hari (KN1) (KN2) (KN3) Kondisi: Menyusu FT| menyusy LY | Menyusu on: tthe Tali Pusat Cy TaiPusat — pa: cm vas Fx all Pusat [xy | Tanda bahaya Uk: 3.em alep/Tetes Mata! Tanda bahaya [X41 | identifkasi Imunisasi8* DJ igentifixasi kuning J InisiasiMenyusu | TaVbI/th: uning ey Dini(Mo) (4) | Jam: ImunisasinB* [_] VitK1 Nomor Batch: Tgl/bi/th - BR: Jam: Salep/Tetes is a Nomor Batch: Mata Imunisasi HB oe ee oe ToV/b\ithgB-a-ay Hipotired Jame (0 0 Skrining Hipotiroid po! fe . Kongenital Rongenlt Nomor Batch: “Bila belum diberikan “Bila belum diberikan ** Berikan tanda pada bagian tubuh mana bayi tampak kuning dengan melingkar angka. Masalah: dace ofa | Masalah: hoa GO" | Masalah: Aeak Pe | Masalah: Diryjuk ke:** Dirujuk ke:** Dirujuk ke:** Dirujuk ke:** Nama felas petugas: ee Namajelag petugas: | Nama jelas petugas: van Posio Nulidion 5 He on jung MakiPranh, SHH Yon. imadtint to Catatan penting: Nema tenaga kesehatan: *” Beri tanda strip (-)jika tidak ada masalah/ tidak dirujuk