FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN

Tgl Aktif
No Kartu BPJS Jenis
No Berlaku
Kesehatan Mutasi
Mutasi

1 2 3 4
No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

5 6 7
 Jenis
Kode HubKel Tgl Lahir Kelami
n
1 = Peserta
2 = Suami Nama Ibu Kandung
1=L
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P
4 = Anak
5 = Tambahan

8 9 10 11
Status
Kawin

0=TD Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW
1=B, Pos
2=K,
3=C

12 13 14 15 16
 Kode Kode Faskes Nama Faskes
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
Kecamatan Tk.I Tk.I

17 18 19 20 21 22
 Status

Kode 1=Tetap,
Nama Faskes Nomor Telepon
Faskes Email NIP Jabatan 2=Kontrak,
Dokter Gigi Peserta
Dokter Gigi 3=Paruh waktu
4=Penerima
Pensiun

23 24 25 26 27 28 29
Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Tanggal
Terdaftar
Gaji Pokok + Tunj. No.
1=Kelas I, sebagai Peserta
Tetap (Kary. Aktif) Nama
1=WNI,No. Kartu Asuransi NPWP
2=Kelas II, BPJS Kesehatan
(dd/mm/yy) 2=WNA Asuransi
3=Kelas III

30 31 32 33 34 35 36
 No
Passport

37